Gabriel Palne CEO – Diretor Executivo – Grupo Geriatrics Existe um modelo de gestão capaz de garantir a sustentabilidade do setor? Gabriel Palne CEO – Diretor Executivo – Grupo Geriatrics

Desafio Global Conter custos com serviços de saúde Panorama da Gestão de Saúde no Brasil Luiz Augusto Carneiro XIII Fórum Mineiro de Relações do Trabalho, 2013 Conter custos com serviços de saúde Elevar níveis de qualidade, atualmente, heterogêneos Impacto do envelhecimento nos Gastos com Saúde no Brasil Luiz Augusto Carneiro CONAHP, 2013

No Brasil Envelhecimento populacional e o aumento da prevalência de portadores de doenças crônicas; “Judicialização” (perversa) da saúde; Adoção de novas tecnologias; Cobertura de procedimentos não previstos – aumento do rol (“cobertura mínima”); RN 259, NIPs, ...

UNIDAS 22,8% dos beneficiários > 60 anos Cenário Brasil 2025 (IBGE) População > 60 anos 11,3% ANS 12,6% Brasil (IBGE) 16,1% Rio (IBGE) Envelhecimento 22,8% dos beneficiários > 60 anos Cenário Brasil 2025 (IBGE) Internações 21% é a taxa de internação (aposentados) Custo Médio das Internações (aposentados) de R$ 17.220,02, R$ 2.794,65/dia Concentração O 1% dos beneficiários mais onerosos consomem 42% dos recursos assistenciais Fonte: Pesquisa Unidas 2012

O Caminho … Em todo o mundo, as soluções tomadas trouxeram melhoras, mas não reverteram o cenário: Combate à fraudes Redução de erros Alinhamento de protocolos clínicos Prontuários eletrônicos Avanço na qualificação dos serviços e na gestão dos custos, mas ...

Falta Sinergia Empresas Contratantes / Patrocinadoras Operadoras de Plano de Saúde Prestadores de Serviços Fornecedores Pacientes Pressão por redução dos prêmios de seguro Pressão por redução de custos; Pressão dos contratantes por redução de custos x Pressão dos usuários pela melhoria da qualidade Pressão por aumento do volume de vendas Pouco empenhados em melhorar suas condições de saúde Distante dos resultados clínicos, que poderiam ajudar na redução de custos Negociar preço como forma de reduzir sinistralidade Escassez de mão de obra qualificada – impacto nos custos e resultados Oferta de produtos não correlacionada aos resultados clínicos Comportamento de consumidores, exigindo processos de cuidado mais custosos Processo decisório frequentemente focado em custo Gestão orientada para o “custo da doença” – dados oriundos de faturas hospitalares Unidades generalistas, que deixam de ter ganhos de eficiência gerados pela especialização Utilizam-se do judiciário para receber serviços, mesmo quando não indicados Foco no custo leva a escolha de piores parceiros, e, fatalmente, a piores resultados clínicos Piores resultados clínicos, que levarão a maiores custos assistenciais

Consequências Aumento da sinistralidade Fonte: IESS – Notas de Acompanhamento do Caderno de Informações da Saúde Suplementar – Dez/12 Aumento da sinistralidade Aumento dos custos com internações; Entre 2007 e 2011: Autogestão: 47,94% | Cooperativas Médicas: 69,01% Filantropia: 7,85% | Medicina de Grupo: 61,02% Seguradora em Saúde: 33,79% IGPM: 36,05% | IPCA: 30,03% Fonte: ANS

Modelo Sustentável “Bons resultados são conseguidos com menor custo, porque o que determina o custo é o quão doente as pessoas estão. Quanto mais saudáveis elas estão, menos custos elas trazem para o sistema” Michael Porter

Valor = Resultados para o paciente Custo total Michael Porter definiu VALOR, em saúde como: Valor = Resultados para o paciente Custo total Aumentar valor significa entregar melhores resultados clínicos ao mesmo custo, reduzir os custos sem comprometer os resultados ou ambos. Esse papel é dos médicos e dos prestadores de serviços de saúde, pois o valor é determinado pelo “como” a medicina é praticada

The Strategy That Will Fix Health Care Segundo Porter, a solução passa por 6 etapas interdependentes e que se reforçam mutuamente: Organizar os serviços em Unidades de Prática Integrada; Medir resultados e custos para cada paciente; Mover para pagamentos em pacotes de ciclos de cuidados; Integrar a prestação do serviço de saúde entre as localidades e prestadores; Expandir serviços excelentes geograficamente; Construir uma plataforma de TI que permita o desenvolvimento da estratégia;

Unidade de Prática Integrada (UPI) UPI é organizada ao redor de uma condição clínica ou um conjunto de condições intimamente relacionadas. O cuidado é realizado por uma equipe multidisciplinar, que responde por todo o ciclo de cuidado, incluindo: ambulatório, internação, reabilitação e serviços de suporte (nutrição, serviço social,...); educação, motivação e acompanhamento dos pacientes; medição dos resultados, custos e processos para cada paciente, através de uma plataforma de medida única; reuniões formais e informais, regulares, para discutir os casos, processos e resultados; A unidade possui uma única estrutura administrativa e de agendamento; Um responsável clínico acompanha o processo de cuidado de cada paciente;

Unidade de Prática Integrada (UPI) Dor Lombar na Virgínia Mason Medical Center (Seattle, EUA) 206-41-SPINE – agenda para o mesmo dia O paciente recebe a primeira consulta conjunta de um médico certificado em fisiatria e reabilitação e de um fisioterapeuta Os casos mais graves são triados rapidamente → processo específico | Os casos cirúrgicos → processo específico. Todavia, na maior parte dos casos, a fisioterapia é a intervenção mais efetiva, e o tratamento geralmente inicia no dia seguinte. Resultados: Redução do absenteísmo (4,3 x 9 dias por episódio), redução da necessidade de sessões de fisioterapia (4,4 x 8,8 sessões), redução do uso de ressonâncias magnéticas em 23%. Aumento da receita através do aumento de produtividade, passando a assistir 2.300 novos pacientes por ano, comparados a 1.404 no sistema antigo. Em todos os casos estudados de UPIs, os achados foram os mesmos – tratamentos mais rápidos, resultados melhores, menores custos, e, geralmente, aumento do market share para aquela condição clínica.

Medir resultados e custos para cada paciente Camada 1 Condição de Saúde Obtida 2 Processo de Recuperação 3 Sustenta-bilidade da Saúde Sobrevivência Grau de saúde / recuperação Tempo até a recuperação ou retorno às atividades normais Processo de Tratamento (ex. desconforto, complicações, efeitos adversos, ...) Manutenção da saúde ou recuperação e natureza das recorrências Consequências de longo prazo da terapia (ex. doenças motivadas pelo cuidado) Michael Porter Hierarquia de Medidas de Resultados A medição rigorosa de valor é o passo mais importante na melhora do cuidado. Meça os resultados que importam para o paciente! Os resultados devem ser medidos por diagnóstico (não setor ou procedimento); Essa medição permitirá comparar o desempenho de processos de cuidado distintos, auxiliando na busca pelo melhor caminho

Medir resultados e custos para cada paciente Meça os custos por paciente (não setor); Utilize a metodologia de custeio ABC direcionado pelo tempo (TDABC); Tendemos a medir o custo por unidades de medida erradas, baseadas em faturamento, perdendo oportunidades importantes de reduzir os custos com melhoras nos processos; O TDABC permite enxergar o tempo gasto por cada profissional ao longo de um processo de cuidado. Etapas menos complexas do processo poderão ser treinadas a profissionais menos onerosos, reduzindo o custo do todo;

Pagamentos em pacotes de ciclos de cuidados Nos moldes atuais, gera-se receita em um prestador com: diárias, taxas, gases, honorários, materiais e medicamentos; Isso faz que quanto maior a permanência hospitalar e maior o consumo de quaisquer insumos, maior a receita gerada no cuidado; Ao pagar-se por ciclo de cuidado, um menor tempo de permanência, com menos complicações e custos, beneficiaria a todos;

Pagamentos em pacotes de ciclos de cuidados O modelo de pagamento deve premiar a geração de valor, cobrindo o completo ciclo de cuidado de um paciente com uma determinada condição clínica. Os provedores se beneficiarão da melhora da eficiência, enquanto melhoram os resultados clínicos. Menos complicações → Menor Tempo Médio de Permanência → Maior eficiência + Menores custos

Integrar a prestação do serviço de saúde Definir o escopo dos serviços – unidades focadas no que elas podem ser excelentes; Concentrar volume em menos localidades – estudos comprovam que volume traz impactos em resultados clínicos e em eficiência; Escolher adequadamente a localidade de cada “linha” de serviço – procedimentos menos complexos podem ser realizados em unidades de menor porte, a um menor custo; Integrar o cuidado entre as unidades – evitar a duplicidade de cuidados; Parte mais difícil! Os prestadores estão prontos para abrir mão de parte da receita como forma de melhorar o valor que entrega aos pacientes?

Narayana Hrudayalaya Alto volume de cirurgias – 30 cirurgias cardíacas/dia (maior volume do mundo), a um ponto de equilíbrio de US$ 1.800 – a meta é chegar a US$800 em 10 anos; Os centros cirúrgicos operam desde as primeiras horas da manhã até tarde da noite, seis dias por semana – máxima utilização e eficiência da estrutura; Resultado: Taxa de Mortalidade em torno de 2 por cento e taxa de infceção hospitalar de 2,8 por 1.000 dias de UTI, comparável aos melhores hospitais do mundo. Taxa de mortalidade até 30 dias após cirurgia de revascularização do miocárdio de 1,4% x 1,9% nos EUA x 1,8% na Inglaterra e 2,4% na Europa. A taxa de complicações é de 1,7% x 4.9% na Inglaterra

Expandir geograficamente serviços excelentes Expansões geográficas devem focar na melhora do valor, não apenas no aumento do volume; Modelos: Hub-and-Spoke – Uma unidade principal (UPI), com os recursos mais custosos a serem otimizados e unidades satélites que a alimentam e complementam o processo de cuidado com os procedimentos menos complexos; Clinical Affiliation – Uma UPI se associa a uma unidade local, utilizando sua estrutura, ao invés de construir uma nova unidade. A UPI provê supervisão do cuidado, e contrata parte da equipe. A unidade local ganha em reputação e experiência e a UPI coparticipa das receitas geradas

Plataforma de TI Centrados nos pacientes – acompanha o paciente entre unidades e setores durante todo o ciclo de cuidado; Definições padronizadas – todos falam a mesma língua; Abrange todas as informações e dados sobre o cuidado – ampla visão do cuidado para toda a equipe; Uso de templates – eficiência, padronização e facilita a medição de resultados e custos; Torna simples a coleta de informações;

Geração de Valor

Clinic Care Modelo de assistência com meta predeterminada – foco nos resultados clínicos; Triagem dos pacientes de acordo com o potencial de reabilitação – gerar valor sempre! Localidade extra hospitalar – alinhamento do escopo de atuação à estrutura necessária; Equipe e frequência de acompanhamento dimensionada com foco nos resultados clínicos esperados – reabilitação mais rápida; Equipe interdisciplinar integrada (round) – encurta o caminho do cuidado, trazendo resultados mais rápidos para o paciente; Participação da família – Promoção e preparo da alta desde a admissão (banheiros adaptados, treinamentos e reuniões frequentes)

Clinic Care Resultados: Incidência de Rehospitalização (por 1000 internações/dia) Out/2013 1,66 Nov/2013 1,51 Dez/2013 0,00 Jan/2014 1,55 Fev/2014 0,00 Resultados: Atingimento das metas assistenciais: Retirada de oxigenoterapia (rede de O2): 12h (12-24h) Retirada de Ventilação Mecânica: 10 dias (7-10 dias) Cicatrização de Úlceras por pressão: 60 dias (30-90 dias) Evolução para dieta por VO: 10 dias (20-30 dias) Ajuste de prescrição medicamentosa com redução de polifarmácia: 7 dias (7 dias)

Home Care Valorização da equipe de ponta, pois “valor é determinado pelo ‘como’ a medicina é praticada” CEAD – Centro de Excelência em Atenção Domiciliar “Casa do Técnico” – RH e Escala Programa “Enfermagem, Profissão de Valor”, que realizou mais de 2.500 módulos de cursos práticos em 2013; Autossustentável em 2014;

Home Care Resultados: Uma das três empresas mais admiradas no RJ Incidência de Rehospitalização (por 1000 pacientes/dia) Out/2013 1,58 Nov/2013 2,36 Dez/2013 2,23 Jan/2014 2,55 Fev/2014 1,12 1,97 Referência: Média 3,5 Incidência média de 3,5 (1,5 a 5,2) Empresas no Programa Farol do SINDHRIO (2011/2012) www.programafarol.com.br Uma das três empresas mais admiradas no RJ Pesquisa – Conexão Home Care

Office Care Redesenho do serviço, optando por não prestar serviços avulsos, que não maximizavam valor; Maior proximidade do cuidado para casos mapeados com maior risco (Case Management e Pontuais); A maior proximidade do cuidado nos permite baixar drasticamente a incidência de rehospitalização, gerando valor; Parceria com a pós-graduação em geriatria da PUC-RJ - qualificação e experiência somadas;

Office Care Resultados: Incidência e Taxa de Rehospitalização Taxa de Referência: Média 5% BOULT, 1993; RAICHE, 2005; LOURENÇO, 2005; RAMOS, 2003. Acima de 60 anos, apenas 20% se beneficia por estar em risco de internação e reinternação - 20 a 25% são portadores de condições clínicas que os identificam como frágeis, necesitando de cuidados intensivos e de custos elevados 60% >60 anos apresenta de 3 a 4 doenças crônicas; Em torno de 5% permanecem com risco de internação, mesmo quando acompanhados em programas específicos; 4% dos 20% (frágeis) consomem 40% dos recursos gastos em saúde; Incidência e Taxa de Rehospitalização Out/2013 1,81 4,97% Nov/2013 0,80 2,20% Dez/2013 1,87 5,26% Jan/2014 2,46 6,91% Fev/2014 1,61 4,10% 1,71 4,70% Em grupo com maior concentração de pacientes em Case Managenent, incluindo pacientes em Pontual.

Conclusão Como atores fundamentais do servir, cabe aos prestadores entender seu papel na construção de um caminho sustentável, e focar suas ações na melhora dos processos de cuidado para entregar valor de volta à cadeia. Para viabilizar essa entrega e acelerar o caminho de melhora, cabem aos players do mercado encontrar um modelo de financiamento que premie a geração de valor, permitindo a sustentabilidade do setor.