História da angioplastia: dos balões aos stents farmacológicos Dr José Walter Mendes Nogueira

Am Heart J 1995; 129:146-72

Evolução Cronológica 3000 aC 1711 Egípcios realizam cateterismo vesical usando tubos de metal 400 aC Cateteres de junco são usados para estudar função das válvulas cardíacas em cadáveres 1711 Hales realiza 1º cateterismo cardíaco utilizando tubos de vidro e metal e uma traquéia de ganso

Evolução Cronológica 1844 1895 – 1898 1895 1929 Fisiologista francês Bernard cunha o termo “cateterismo cardíaco” usando cateteres para registrar pressões intra-cardíacas em animais 1895 Descoberta dos raios X por Röentgen. 1895 – 1898 Angiografias em cadáver. 1929 Dos Santos realiza a 1º aortografia abdominal in vivo.

1929 Dr Werner Forssmann

1941 Cournand e Richards utilizam o cateter como método diagnóstico pela 1º vez: cateterismo de câmaras direitas e medidas de débito cardíaco 1953 Técnica de Seldinger 1956 Forssmann, Cournand e Richards dividem o prêmio Nobel de Medicina e Fisiologia

1958 Dr. Mason Sones, coronariografia

1964 Dr. Charles Dotter introduz o conceito de angioplastia transluminal 1967 Técnica de Judkins Dr. Rene Favaloro realiza 1º cirurgia de ponte de safena 1971 Dr. Gianturco realiza ATC com balão

1974 Dr. Andreas Gruentzig realiza ATC periférica com balão.

Mesa da copa do Dr Gruentzig

1º angioplastia humana intra-operatória realizada por Gruentzig, Myler e Hanna

1º ATPC humana: sem anestesia geral e cirurgia

1985

Desafios com o advento da angioplastia Dissecção intimal Oclusão aguda Recolhimento elástico Reestenose angiográfica e clínica

1986 – 1993 Novos dispositivos intra-vasculares Aterectomia direcional Aterectomia rotacional Excimer Laser Stents 1994 – 1997 Consagração dos stents

O início da era do stent The First-In-Man Palmaz-SchatzTM Stent Sousa JE. Personal communication The First Randomized Trials STRESS - Stent versus balloon PTCA for de novo lesions Fischman DL, et al. N Engl J Med 1994;331:496-501 BENESTENT I - Stent versus balloon PTCA for de novo lesions Serruys PW, et al. N Engl J Med 1994;331:489-495

The First In-Man Palmaz-SchatzTM Stent Pré-procedimento CD Oclusão Total

The First In-Man Palmaz-SchatzTM Stent Pós procedimento RD 2.8mm DLM 1.9mm %DE 25%

The First In-Man Palmaz-SchatzTM Stent Institute Dante Pazzanese of Cardiology, Sao Paulo, Brazil The patient: Jorge Cassiano From left to right: Amanda Sousa, MD J. Eduardo Sousa, MD Fausto Feres, MD Julio Palmaz, MD Ibraim Pinto, MD Richard Schatz, MD Celia Benette, RN

The First In-Man Palmaz-SchatzTM Stent 13 anos - FU CD LAO RD 2.76mm DLM 1.67mm %DE 39.8%

STRESS e BENESTENT I Conclusões: Stents de Palmaz-Schatz apresentaram uma redução moderada (30%) na reestenose angiográfica e ECM quando comparados com angioplastia com balão O agressivo regime anti-trombótico resultou em aumento das complicações hemorrágicas e maior tempo de internação hospitalar

Melhora da terapêutica anti-trombótica THE NEW ERA of HIGH-PRESSURE STENTING Colombo A, et al. Circulation 1995;91:1676 BENESTENT II – Heparin-coated Palmaz-SchatzTM stent Serruys PW, et al. Lancet 1998;352:673-681 STARS – Aspirin plus ticlopidine antithrombotic regimen Leon MB, et al. N Engl J Med 1998;339:1665-71

The New Era of High-Pressure Stenting – A. Colombo O uso de dilatação com alta pressão do balão e ótima expansão do stent assegurou a retirada dos anti-coagulantes orais Esta técnica demonstrou uma taxa muito baixa de trombose do stent e reduziu significativamente a permanência hospitalar e a taxa de complicações vasculares

BENESTENT II and STARS Conclusão: O uso de dilatação pós stent com alta pressão combinada a terapia anti-trombótica reduzida (aspirina+ ticlopidina) resultou em baixa incidência de trombose de stent e menores taxas de reestenose

Expansão das indicações clínicas REST - Restenotic lesions Erbel R, et al. N Engl J Med 1998;339:1672-78 STENT PAMI - Acute myocardial infarction Grines CL, et al. N Engl J Med 1999;341:1949-56 TOSCA - Total occlusions Buller CE, et al. Circulation 1999;100:236-242 SAVED - Saphenous vein grafts Savage MP, et al. N Engl J Med 1997;337:740-47

Expansão das indicações clínicas Em subgrupos de lesões e pacientes complexos incluindo IAM, OTC, PS, lesões reestenóticas e doença multiarterial, stents demonstraram menor incidência de reestenose clínica e angiográfica quando comparados com angioplastia com balão

Avanços da técnica percutânea MUSIC - IVUS-guided stenting de Jaegere P, et al. Eur Heart J 1998;19:1122-4 CRUISE – IVUS-guided stenting (STARS Sub-analysis) Fitzgerald PJ, et al. Circulation 2000;102:523-530 VELVET - Direct stenting Personal Communication (Serruys P. and sponsor)

Padrões da reestenose intra-stent Articulation or Gap Margin Focal Body Multifocal FOCAL Intra-stent Proliferative Total Occlusion DIFFUSE Mehran R et al. Circulation 1999;100:1872-78

Mecanismos da reestenose intra-stent Neo proliferação intimal A reestenose da borda do stent resulta da combinação de remodelamento negativo e hiperplasia intimal

Neo proliferação intimal = reprodução celular Radioterapia Quimioterapia

Braquiterapia vascular SCRIPPS I Gamma radiation vs placebo Teirstein PS, et al. N Engl J Med 1997;336:1697 (6-months results) Teirstein PS, et al. Circulation 2000;101:360-5 (3-year results) GAMMA I Gamma radiation vs placebo Leon MB, et al. N Engl J Med 2001;344:250 WRIST - Gamma radiation vs placebo Waksman R, et al. Circulation 2000;101:2165-71

Braquiterapia vascular SVG-WRIST Gamma radiation to treat SVG Waksman R. ACC 2001 Long-WRIST Gamma radiation to treat long lesions Waksman R. AHA 2000 Scripps III – Prolonged antiplatelet therapy Teirstein P. ACC 2001

Braquiterapia Tratamento eficaz para restenose intra-stent (WRIST e SCRIPPS) Manuseio Complexo dose entrega concurso de outro profissional

Gamma Checkmate System Delivery Catheter Source Ribbon Delivery Device

A era do stent farmacológico

Paclitaxel Taxus brevifolia, originariamente isolado da casca de uma árvore do Pacifico, em 1971.

Rapamicina (Sirolimus) Antibiotico natural Descoberto e desenvolvido por Wyeth-Ayerst Laboratories por sua potente atividade imunossupressora Aprovado pelo FDA em 1999 para transplante renal Inibe o fator de crescimento e cytokine stimulated cell proliferation Previne a hiperplasia vascular e endopróteses Mecanismo de ação: inibição do ciclo celular e efeitos anti-inflamatórios RAPAMICINA

FIM: Study Design Endpoints 30 days, 6 month, 1 year MACE 4 and 6 month, 1 year FU QCA e IVUS Coating Sites Patients Fast release Slow release Inst Dante Pazzanese, Sao Paulo Thoraxcenter, Rotterdam N = 15 N=15

RAVEL SIRIUS TAXUS I - IV