FLUXOGRAMA DE CONDUTAS MÉDICO- ADMINISTRATIVAS DIANTE DE TRABALHADORES COM QUEIXAS DE DOR NOS MEMBROS SUPERIORES Hudson Couto – Out 2006

Distinção Fundamental Discomfort DESCONFORTO Ilness SOFRIMENTO Disorder DISTÚRBIO Injury LESÃO Disease DOENÇA

Os 9 Perfis de Trabalhadores com Queixas de Dor em Membros Superiores

Quadros objetivos e não complicados, que podem ou não ser relacionados ao trabalho 1- Queixas nítidas e localizadas, associadas a alguma sobrecarga funcional, sem acometimento orgânico- (sofrimento, distúrbio) 2- Queixas musculares pouco nítidas e difusas, associadas a sintomatologia de estresse e tensão (sofrimento, distúrbio) 3- Quadros Específicos (lesões)

Quadros complexos –que podem ou não estar relacionados com o trabalho, mas com interferências diversas 4- Queixas de dor potencializadas por fermentação social ou médica; ou por postura negativista em relação ao retorno ao trabalho (sofrimento, distúrbio, lesão) 5-Queixas de dor ligadas a iatrogenia nítida – no diagnóstico ou no tratamento (lesão)

Quadros clínicos não relacionados ao trabalho 6- Queixas musculares difusas, não objetivas, relacionadas a doenças sistêmicas, estilo de vida ou efeitos de medicamentos 7- Queixas músculo-esqueléticas por alterações estruturais, envelhecimento e traumatismos prévios 8- Queixas de dor associadas a quadro psíquico importante 9- Em busca de ganho secundário

Objetivos da Conduta Médico-Administrativa Atender precocemente à queixa de dor Evitar que o trabalhador tenha agravamento ou cronificação do quadro Garantir o retorno à mesma função, com os fatores desencadeantes corrigidos Evitar a prática da área gerar problemas para outras Afastar do trabalho o menor tempo possível Evitar que casos não ocupacionais sejam tratados como tal Evitar problemas para o médico do trabalho

TRABALHADOR QUEIXA-SE DE DOR-MEMB.SUPERIORES Altamente desejável: MAPEAMENTO ERGONÔMICO com definição clara de risco

TRABALHADOR QUEIXA-SE DE DOR-MEMB.SUPERIORES Altamente desejável: MAPEAMENTO ERGONÔMICO com definição clara de risco Avaliação pelo Médico do Trabalho OUTRAS PROVIDÊNCIAS -Simples orientação -Suporte psicológico -Documentação -Reavaliação posterior O exame clínico é compatível com as queixas? não O trabalhador pede a emissão da CAT? sim Esclarecer ao trabalhador sim não CASO ENCERRADO

Exame compatível O trabalhador insiste na emissão da CAT? CASO ENCERRADO não sim - Reavaliar, com ajuda da equipe Pedir exames que comprovem a normalidade -Documentar os resultados - Não emitir CAT Há parceiros capazes de suportar atitude firme? sim não DISPONIBILIZAR PARA O TRABALHADOR DOCUMENTAÇÃO DO CASO (entregar sob protocolo)

MEDICINA ASSISTENCIAL - Afastamento previdenciário comum não Pede emissão de CAT? OUTRAS PROVIDÊNCIAS RELACIONADAS À MEDICINA ASSISTENCIAL - Afastamento previdenciário comum A atividade contém fatores biome- cânicos que possam jus- tificar a queixa? não Comunicação à área de fatores agravantes para a devida solução sim

Sobre o NEXO com a atividade: (ACOEM, 2004- Occup. Med. Pract Sobre o NEXO com a atividade: (ACOEM, 2004- Occup.Med.Pract.Guidelines) Associação temporal entre a exposição ou fator de trabalho e o acometimento à saúde (exposição deve preceder o distúrbio) Forte associação (quão forte é o risco relativo comparando trabalhadores expostos quanto não expostos) Dose-resposta Consistência de associação com base em estudos epidemiológicos (teste do quiquadrado) Predição de trabalho naquela função com a predição de problemas

MEDICINA ASSISTENCIAL - Afastamento previdenciário comum não Pede emissão de CAT? OUTRAS PROVIDÊNCIAS RELACIONADAS À MEDICINA ASSISTENCIAL - Afastamento previdenciário comum A atividade contém fatores biome- cânicos que possam jus- tificar a queixa? não Comunicação à área de fatores agravantes para a devida solução sim -Garantir assistência médica competente - Assumir o papel de TUTOR do caso - Emitir CAT e afastar - Entrosamento com INSS visando reaproveitamento rápido - Não perder o trabalhador de vista O MT tem condições de acom- panhar a evolu- ção? não -Definir entre sofrimento,distúrbio ou lesão -Emitir CAT (mesmo sem afastamento-ativ.ergonomicamente corrreta- sem horas extras, etc) -Repouso (afastamento uma semana ou área sem risco); -Assist médica competente; acompanhar evolução sim

Analisar a real necessidade de emitir a CAT quando Em sofrimento e distúrbio, sem lesão Ocorre regressão rápida dos sintomas, com o afastamento da posição Na fase de pesquisa diagnóstica e diagnóstico diferencial com patologias não ocupacionais Quando não há suspeita de nexo com o trabalho (a priori a atividade não é causadora do distúrbio observado no ex. clínico) Nos quadros predominantemente psicológicos não relacionados com o trabalho e sem sinais objetivos ao exame de membros superiores

Analisar a real necessidade de emitir a CAT quando Em sofrimento e distúrbio, sem lesão Ocorre regressão rápida dos sintomas, com o afastamento da posição Na fase de pesquisa diagnóstica e diagnóstico diferencial com patologias não ocupacionais Quando não há suspeita de nexo com o trabalho (a priori a atividade não é causadora do distúrbio observado no ex. clínico) Nos quadros predominantemente psicológicos não relacionados com o trabalho e sem sinais objetivos ao exame de membros superiores Somente quando a equipe tem condições de acompanhar de perto a evolução do quadro clínico

Emitir a CAT imediatamente: Na confirmação de doença ocupacional, mesmo sem necessidade de afastamento Sinais nítidos de inflamação Não melhoria do quadro clínico com a mudança de tarefa ou de exigência biomecânica Impossível exercer o trabalho sem aquela exigência biomecânica Após afastamento inicial não tiver havido recuperação completa e houver confirmação do nexo com o trabalho Quando o trabalhador manifesta que não gostaria de continuar exercendo o trabalho em outra função (mesmo sem sobrecarga) – e ainda não houver sido emitida a CAT

Altamente recomendado: Equipe de Discussão Dialética da Emissão de CAT

Quando é pouco provável um nexo de lesão com o trabalho: Em lesões ocorridas pouco tempo após a admissão do trabalhador Em lesões bilaterais Em situações em que o trabalhador possa fazer sua própria regulação Quando a exposição aos fatores de risco biomecânico é intermitente Quando o trabalhador trabalha pouco durante o ano, com muitos afastamentos por outros motivos, mesmo em situações de exigência biomecânica

Mesmo nas situações anteriores: Verificar, pelos dados epidemiológicos, se há outros casos semelhantes na mesma área ou na mesma função; fazer comparativo de prevalência entre a área em questão e as demais áreas da empresa, utilizando o teste estatístico do quiquadrado Procurar estudar com o trabalhador portador da queixa (e que muitas vezes está alegando o nexo com o trabalho) característica de exposição específica de alta intensidade num curto intervalo de tempo, coincidindo com a queixa; certificar-se na área se realmente ocorreu tal exposição Verificar se, embora seja uma tarefa de exposição intermitente, a mesma não é dotada de esforços biomecânicos extremos, de altíssima intensidade que, mesmo na existência de pausas, a intensidade do fator é suficiente para causar problema Fazer uma junta médica para firmar diagnóstico.

MEDICINA ASSISTENCIAL - Afastamento previdenciário comum não Pede emissão de CAT? OUTRAS PROVIDÊNCIAS RELACIONADAS À MEDICINA ASSISTENCIAL - Afastamento previdenciário comum A atividade contém fatores biome- cânicos que possam jus- tificar a queixa? não Comunicação à área de fatores agravantes para a devida solução sim -Garantir assistência médica competente - Assumir o papel de TUTOR do caso - Emitir CAT e afastar - Entrosamento com INSS visando reaproveitamento rápido - Não perder o trabalhador de vista O MT tem condições de acom- panhar a evolu- ção? não -Definir entre sofrimento,distúrbio ou lesão -Emitir CAT (mesmo sem afastamento-ativ.ergonomicamente corrreta- sem horas extras, etc) -Repouso (afastamento uma semana ou área sem risco); -Assist médica competente; acompanhar evolução sim

-Retorno ao trabalho em posição ergonomicamente correta- -Vigilância Houve melhoria completa? sim não -Acionar recursos assistenciais de confiança - Esclarecimento detalhado ao trabalhador - Completar afastamento para 15 dias (ou afastar) - Reabrir CAT (se for o caso) -Tratamento: recursos terapêuticos de 1.a linha -Antiinflamatórios não esteróides -Restrição de movimentos ; - calor e frio -Orientação de AVD (atividades de vida diária) -Não perder o trabalhador de vista

Houve melhoria completa? -Retorno ao trabalho em posição ergonomica- mente correta -Vigilância sim não -Esclarecimento diagnóstico mais profundo -Definir fatores supervenientes (clínicos, psicológicos, fora trab) -Reavaliação do tratamento-considerando asp.psicológicos, estresse e sociais -Reavaliação tratamento médico: cirurgia? Infiltração corticóide? Analgésico forte? Outras técnicas de alívio da dor? - Manter trabalhando o máximo possível, sem risco de agravam. -Não perder o trabalhador de vista -Retorno ao trabalho-função compatível com limitações -Plano de acompanhamento médico-psicológico-social Ausência de inflamação ou dor forte?estado psíquico favorável? sim não

Posturas quanto aos Aspectos Jurídicos Postura de neutralidade (compromisso com a ética e com o melhor conhecimento médico disponível) Comprometer-se apenas com os casos em que se julgue competente para ir até às últimas conseqüências Exames demissionais: documentar de forma sistemática os resultados Processos de reintegração ao trabalho: ater-se aos achados do demissional e ser inflexível

Posturas quanto aos Aspectos Jurídicos Perícias de processos de indenização pelo dano: Conhecer em profundidade a semiologia dos membros superiores Aplicar manobras capazes de elicitar a dor verificando consistência/inconsistência Ser inflexível no laudo; se necessário, redigir à parte o questionamento ao laudo do perito oficial Dominar conhecimento da legislação envolvida Compartilhar pareceres com colegas e praticar interconsultas