A IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO DOS SERVIÇOS DE ATENÇÃO ÀS VÍTIMAS DE VIOLÊNCIAS Suely F. Deslandes IFF-FIOCRUZ

AVALIAÇÃO elaboração, a negociação, a aplicação de critérios explícitos de análise “Entendemos avaliação como a elaboração, a negociação, a aplicação de critérios explícitos de análise, exercício metodológico cuidadoso e preciso em um exercício metodológico cuidadoso e preciso, com vistas a conhecer, medir, determinar e julgar o contexto, o mérito, o valor ou o estado de um determinado objeto, estimular e facilitar processos de aprendizagem e de desenvolvimento de pessoas e organizações a fim de estimular e facilitar processos de aprendizagem e de desenvolvimento de pessoas e organizações”(Silva e Brandão, 2003)

uma boa avaliação visa : reduzir incertezas melhorar a efetividade das ações melhorar a efetividade das ações propiciar a tomada de decisões relevantes propiciar a tomada de decisões relevantes

Dimensões da avaliação – Útil – Viável – Ética – Técnicamente competente – Mobilizadora

Por que investir em avaliação? CULTURA DE AVALIAÇÃO NO PAÍS???

Por que investir em avaliação? ganho de legitimidade pública e institucional. ganho de competência técnica e gerencial. ganho de reflexão crítica. possibilita o compartilhamento de saberes e experiências. maior competitividade na busca de recursos cada vez mais limitados de financiamento

Avaliação de serviços, programas e políticas de atenção às vítimas de violência BRASIL – campo da Saúde

Avaliação no campo da atenção às vítimas No campo da Saúde: poucas iniciativas divulgadas no país Base Scielo – Chave violência (todas disponíveis) = 408 – Violência & avaliação = 30 (análise de verificação = 9) – Violência & serviços = 41 (análise de verificação = 14 com algum cunho avaliativo) – Dois acervos com elementos repetidos – avaliação 5% – Mais relacionadas a serviços específicos do que a modelos, programas ou políticas de atenção

Avaliação de política e de serviços Contribuições / avaliação da PNRMAV Contribuições / de serviços de atenção às vítimas (avaliações e pesquisas avaliativas)

Contribuições / avaliação da PNRMAV Santos, Cláudia Araújo. Implantaçao da PNRMAV: a experiência do estado do Amapá, dissertação de mestrado, ENSP/Fiocruz, Primeiro estado a implantar a PNRMAV Organização de equipe – movimento inicial de articulação entre secretaria municipal e estadual de saúde SISAV – sistema de informação de acidentes e violência (migração da SAS para SVS – novos parâmetros) Mudança de gestão - descontinuidade Ruptura da equipe - desmobilização

Contribuições / avaliação da PNRMAV Minayo,MCS, Deslandes, SF (orgs). Análise Diagnóstica da PNRMAV, Rio de Janeiro:Ed Fiocruz, capitais –Curitiba, Rio de Janeiro, Recife, Belém, DF, Manaus – 130 serviços Cooperação entre : Claves /UNB/NESC da UFRJ/RJ-Faculdade de Educação da Universidade Federal de Manaus/AM -PUC de Curitiba/PR - Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Pernambuco/PE.

Marco para avaliação e criação de indicadores– sete diretrizes da PNRMAV /Políticas de regulação das urgências e emergências Criação de indicadores – validação por método Delphi – construção participativa

Contribuições / avaliação da PNRMAV Resultados gerais `Baixo o percentual de unidades da rede básica de saúde que realizam algum tipo de atendimento diferenciado às vítimas de acidentes e violências - não ultrapassam 10% da totalidade

No outro extremo de complexidade da rede, a oferta de leitos de UTI é deficiente em todas as capitais estudadas. Os idosos constituem, proporcionalmente, o segmento que mais se interna por causas externas em todas as áreas estudadas, exceto no Rio de Janeiro. – não verificamos nenhum tipo de atenção diferenciada para essa parcela da população.

A parceria das unidades de saúde com as demais instituições – articulação, já mais consolidada - com Conselho Tutelar e com programas de assistência social – MAS - grande diversidade de possibilidades pouco exploradas: interação com escolas dos bairros, com universidades, com ONG e com grupos comunitários, entre outros. – Mesmo quando as unidades básicas e as unidades dos programas de saúde da família se destacam por promover o encaminhamento dos pacientes para acompanhamento e diversas formas de cuidado, as desarticulações continuam no nível da contra-referência.

Ações de prevenção são ainda modestamente institucionalizadas e empreendidas.

Sobre o pré-hospitalar Pontos positivos: entrada do SAMU articulação do pré-hospitalar móvel com as demais unidades de saúde através de central de regulação Impasses a falta de vagas nos hospitais é um problema de todas as capitais analisadas - problema estrutural do SUS – grave problema no RJ

pré-hospitalar fixo – atenção do subsistema pré-hospitalar fixo é de modesta complexidade e não garante a interdisciplinaridade ou multiprofissionalidade preconizada pela PNRMAV.

ambulatórios especializados – – ainda que sejam em pequeno número nas localidades analisadas, realizam um atendimento relevante e específico, cuidando tanto das vítimas como das famílias

Sobre o nível hospitalar Sobre o nível hospitalar sobrecarga desses serviços em todas as cinco capitais estudadas agravando a constatada insuficiência de leitos de emergência e de UTI.

Em relação à organização da rede hospitalar Pontos positivos – disponibilidade de transporte e transferência de pacientes, – suporte ininterrupto de laboratório de radiologia e de patologia clínica, – Central de Regulação ou a uma rede pactuada pelo município; – rotinas e protocolos para atenção às vítimas de acidentes e violências; – trabalho de planejamento para adequar as estruturas e os recursos a uma atenção às vítimas de acidentes e violências.

Problemas Deficiências importantes na articulação entre os serviços de referência e contra-referência. A composição das equipes nos diferentes níveis está muito longe de cumprir o que é preconizado pelo MS. Ações de prevenção e de promoção da saúde na esfera hospitalar ou são inexistentes ou não são registradas.

Sobre atendimento de reabilitação Precariedade mecanismos de informação, sensibilização e educação que deve incluir os próprios profissionais de saúde. Cobertura baixa- redução do tempo de atendimento Muito problemático: – acompanhamento pós-hospitalar; deficiente transporte de pacientes sequelados; descontinuidade na distribuição de medicamentos; baixa qualidade das órteses e próteses

Contribuições/ pesquisa avaliativa de serviços

Gonçalves, Hebe S, Ferreira, Ana L and Marques, Mario JV Avaliação de serviço de atenção a crianças vítimas de violência doméstica. Rev. Saúde Pública, Dez 1999, vol.33, no.6, p Deslandes, Suely Ferreira et al. Diagnostic characterization of services providing care to victims of accidents and violence in five Brazilian state capitals. Ciênc. saúde coletiva, June 2006, vol.11, no.2, p Moura, Anna Tereza M. Soares de and Reichenheim, Michael E. Estamos realmente detectando violência familiar contra a criança em serviços de saúde? A experiência de um serviço público do Rio de Janeiro, Brasil. Cad. Saúde Pública, Ago 2005, vol.21, no.4, p Deslandes, Suely F. Atenção a crianças e adolescentes vítimas de violência doméstica: análise de um serviço. Cad. Saúde Pública, 1994, vol.10, suppl.1, p.S177-S187. Gonçalves, Hebe Signorini and Ferreira, Ana Lúcia A notificação da violência intrafamiliar contra crianças e adolescentes por profissionais de saúde. Cad. Saúde Pública, Fev 2002, vol.18, no.1, p

Contribuições/ pesquisa avaliativa de serviços DESLANDES, SF; ASSIS, SG, NJAINE, K, CONSTANTINO, P; PESCE, R; GOMES, R. Famílias: parceiras ou usuárias eventuais? Análise de serviços de atenção a famílias com dinâmica de violência doméstica contra crianças e adolescentes. Rio de Janeiro: CLAVES/UNICEF, 2004 referências de análise: qual a capacidade de suporte, de inclusão, de potencialização da família para o cuidado responsável e afetivo de sua prole? dez serviços de atendimento à família, indicados como referências nas cinco regiões do país, distribuídos entre organizações governamentais e não- governamentais.

Contribuições Algumas considerações podem ser vistas como norteadoras para a construção de um serviço mais eficaz no atendimento às famílias com dinâmicas de violência.

Quanto à Missão e Dinâmica Institucionais: Ter clareza quanto aos propósitos e à abrangência da atuação. Divulgar com fidedignidade os propósitos institucionais e as ações realmente realizadas. Estabelecer vínculos consistentes e contínuos com os Conselhos Tutelares e Conselhos de Direitos. Assegurar mecanismos de articulação com demais entidades a fim de compartilhar missões, possibilitando uma verdadeira atuação em rede.

Missão e Dinâmica Institucionais Aprimorar os registros, a sistematização e a análise dos dados produzidos nos serviços, para que se possa compor sistemas de informação em níveis municipal, estadual e federal. Incluir estratégias de avaliação (internas e externas) das estruturas, processos e resultados do atendimento a fim de monitorar o gerenciamento do serviço. Buscar ampliar as parcerias comunitárias.

Equipes Aprimorar critérios de seleção dos profissionais, valorizando a capacidade de negociação, empatia, sensibilidade, tolerância e respeito às famílias; Assegurar capacitação sistemática a todos os membros da equipe, inclusive profissionais de apoio (recepcionistas, motoristas, porteiros etc); Proporcionar apoio psicológico ao profissional e a supervisão técnica para discutir os casos e as relações internas.

Equipes Garantir a composição multidisciplinar. Pensar formas de inclusão de profissionais de nível médio e de voluntários para atuarem, de forma complementar, junto às famílias; Buscar mecanismos que assegurem uma remuneração digna e contínua aos profissionais.

Quanto às Estratégias de Atendimento Prestar uma atenção integral à família de forma contínua e sistemática. Negociar com a família o plano de atendimento. Promover um atendimento comprometido com a promoção da auto-estima e o “empoderamento” dos familiares, visando o desenvolvimento de sua capacidade de administrar conflitos e melhorar a convivência. Promover estratégias para a criação de vínculos estreitos entre profissionais e família.

Assegurar o atendimento ao autor da agressão (sócio-educativo ou psicoterápico), seja no próprio serviço, seja através de um encaminhamento efetivo à rede. Acessar, sempre que a equipe considerar necessário, os serviços de responsabilização judicial do autor da agressão. Promover visitas domiciliares, ampliando o acompanhamento. Oferecer horários alternativos para o atendimento realizado nos serviços.

Estratégias de Atendimento Buscar apoio social para garantir às famílias mais pobres o acesso ao atendimento e a melhoria de condições de sobrevivência. Definir coletivamente critérios para encerramento do atendimento.

Estratégias de Atendimento Registrar os casos de reincidência a fim de se repensar um tratamento adequado aos mesmos. Monitorar as situações de abandono, buscando estratégias de re-incorporação aos serviços. Estabelecer uma rotina de notificação dos casos aos Conselhos Tutelares e, na sua ausência, aos órgãos competentes.- acompanhar a atuação do CT

Ponderações finais Avaliações têm mostrado – Quais são as deficiências da rede para o atendimento às vítimas de violência – Quais são os principais probemas encontrados pelos serviços e as lacunas do atendimento – Sugestões

Ponderações finais Desafios metodológicos Equilíbrio entre rigor metodológico e comunicabilidade. Capacidade de desenhos participativos Capacidade de subsidiar ações para maior efetividade e qualidade das ações

FIM