Abdomen agudo

Introdução “ Pacientes que estavam previamente bem e iniciaram quadro com dor abdominal contínua por mais de 6h”... Contínua, intensa. Sir Zachary Cope (1881) Abdomen agudo  abdomen cirúrgico, pq existe o falso abd agudo. Diagnóstico exato X indicação cirurgia: o diag exato n é o + import. e sim saber se aquele quadro tem indic. Cirurgico ou n.

Considerações Gerais Abd agudo poder ser: inflamatório, obstrutivo, vascular, hemorrágico, traumático. Sendo que os mais clássicos são o obstrutivo e o inflamatório, sendo possível encaixar os outros tipos, dentro deles. Causa mais comum de admissão de urgência cirúrgica Desafio para cirurgiões e clínicos Curso clínico pode variar de minutos a horas e semanas Pode ser uma exacerbação de um problema crônico (pancreatite crônica, insuficiência vascular)

Dor abdominal É muito importante saber interpretar a dor abdominal. Embriologia X manifestações clínicas: a dor está muito ligada a embriologia, a sua origem. Intestino primitivo – 3 semanas Anterior Faringe, esôfago, estômago e duodeno proximal Médio 4ª porção duodenal até metade do cólon transverso Posterior Colon distal ao reto

Dor abdominal Fibras aferentes acompanham a vascularização Intestino anterior Eixo celíaco – dor epigástrica Intestino médio A. mesentérica superior – dor periumbilical: dor intestinal mais comum. Instestino posterior A. mesentérica inferior – dor suprapúbica

Tipos de dor Dor visceral Dor parietal Dor referida

Dor visceral Surda Mal localizada Distante do local de origem Epigástrio Periumbilical Supra-púbica É uma dor mais branda, menos súbita e intensa, de um modo geral. Distante do local de origem Hiperestesia cutânea/muscular Pancreatite aguda, por exemplo. O paciente tem dificuldade de referir essa dor.

Dor visceral Suprida pelo neurossegmento da víscera afetada A síndr. Do intestino irritável (+freq. Em mulheres) tem esse tipo de dor. Suprida pelo neurossegmento da víscera afetada 1ª manifestação da doença intra-abdominal Alteração de motilidade de vísceras ocas A dor do int. delgado, geralmente é mais no hipogastro.

Dor abdominal visceral

Dor parietal Intensa Aguda Constante Em pontada Localização precisa Causada por inflamação, edema e congestão vascular Sinais de irritação peritonial Ex.: perfuração visceral

Dor referida Estímulo direto das fibras somáticas Local distante da víscera de origem C3, C4 e C5 Nervo frênico. Diafragma e peritônio parietal Dor referida no ombro e pescoço. Ex.: cirurgia laparoscópica. Gera uma dor no ombro, torcicolo. Outro ex.: abscesso subfrenico. Sinal de Boas – colecistite aguda, empiema de vesícula Cólica renal

Dor abdominal referida

Exame físico apropriado Conclusão diagnóstica Diagnóstico HDA bem esclarecida + Exame físico apropriado Conclusão diagnóstica

Anamnese Sexo Idade Procedência Dor: predomina na queixa do abd. Agudo. Importante caracterizá-la bem. Medicações, passado médico Doenças associadas Historia familiar Menstruação

Anamnese A historia da dor deve incluir: Localização Inicio Intensidade Tipo de dor Irradiação Mudança da natureza da dor Sintomas urinários ou intestinais Fatores agravantes ou amenizantes da dor

Manifestações associadas Náuseas e vômitos Frequência: mais freq. associação. Características em jato, auto induzidos Natureza do vômito: conteúdo vômitos biliosos de obstrução de intestino delgado (até o jejuno) vômitos não biliosos em obstrução proximal a ampola de Vater. Ex. Estenose pilórica vômitos fecalóides (refere-se ao odor) em obstrução de ID distal, IG ou estrangulação

Manifestações Clínicas Dor abdominal → vômito → Pensem na possibilidade de cirurgia Espamo pilórico reflexo Nauses e vômitos → dor abdominal → pensem em condição clinica gastroenterite Apendicite em crianças não é uma regra obrigatoria, mas é mas frequente que aconteca assim.

Manifestações Clínicas Parada de eliminação de gases e fezes: Reflexo inibidor do tubo digestivo Estimulação de fibras nervosas viscerais e peritoneais Estimulos intra peritoniais Estimulos extra peritonias Estimulos extra abdominais Ex. Pac. Com peritonite c íleo paralítico (tem parada mas não tem obstrução). Não confundir a parada da eliminação com obrigatoriedade de ser um quadro obstrutivo intestinal. Pq eu posso ter parada da eliminação de gases e fezes e não ser obstrução intestinal (íleo paralítico), ou não ter parada da eliminação de gases e fezes e ter obstrução intestinal (ex. obstrução intestinal alta). Na fase inicial da obstrução intestinal, tem peristalse de luta; se eu colocar o esteto, vou ouvir estampidos metálicos, ruidos hidroaéreos. Na obstrução parcial do intestino (alta, por ex.: 3ª. Alça jejunal), tem obstrução intestinal, mas pode estar tendo eliminação de gases e fezes, em função do conteúdo que está abaixo da obstrução. Parada da eliminação de gases e fezes é um dos indicadores de obstrução, mas não é regra! Lembrar que o tamanho do tubo digestivo é muito grande e dependendo do local onde ele foi obstruido, o pac. Apresentará sinais/sintomas diferentes.

Exame Físico Geral: Especifico: Mucosas: ictérico? Descorado? Freqüência cardíaca e respiratória Sudorese Pressão arterial Especifico: Tórax Abdome Genito-urinário

Exame físico do abdomen Inspeção Como é o contorno do abdome? Distendido? Escavado? Abdome se move a respiração? O paciente capaz de retrair e expandir o abdome? Ativo/passivo no leito? A dor da cólica renal é completamente diferente da dor da peritonite. Na cólica renal, o paciente n acha uma melhor posição para alívio da dor. Já um paciente que está com peritonite, fica parado no leito, se ele mudar de lado, sente dor Alguma anormalidade visível? Palpação: abd. Flácido ou rígido? Superficial: defesa, rigidez e sensibilidade Profunda: órgão/massas palpáveis, DB Percussão Ausculta: RHA, frêmito Pac. Com íleo paralítico não aceita comer nada. Sempre que eu vou examinar o paciente, começo a palpar do lado oposto da dor.

Classificação Traumático Não traumático Perfurativo Inflamatório Obstrutivo ou mecânico Hemorrágico Isquêmico Gráfico: perfil da dor. A perfuração é uma dor súbita e intensa que persiste. Na obstrução, tem ondas de dor e alívio. O que é a dor visceral? é uma cólica intercalada por contração e relaxamento do intestino. O inflamatório, não vem súbito, vem crescendo, mas depois que a peritonite se instala, a dor fica. EX.: apendicite, pancreatite, diverticulite.

Abdome Agudo Perfurativo Dois grupos Gastrintestinais Gênito-urinárias Pneumoperitônio, característico da perfuração de víscera oca gastriintestinal. Peritonite química regional/generalizada, ocorre sobretudo no AA gastroduodenal, desencadeada pelo ácido clorídrico, bile. Peritonite infecciosa bacteriana. Ex.: apendicite em fase avançada. Exemplos Úlceras ou inflamação Doenças agudas/crônicas reagudizadas Neoplasias com perfuração

Abdomen Agudo Perfurativo Exemplos Úlcera gastroduodenal Apendicite aguda gangrenada Diverticulite de colon Colecistite aguda grave Dor lancinante em facada Topografia aproximada Irradiação para ombros, dorso, lombos, precórdio

Abdomen Agudo Perfurativo Atitude de imobilização Respiração superficial / defesa Agitação psicomotora, mas n igual a dor do paciente c cólica renal. Choque séptico Perfuração sem dor (raro) Mal estar indefinido Sensação de distensão Choque hipovolêmico (sequestro)

Abdomen Agudo Perfurativo Hiperestesia cutânea à palpação localizada ou generalizada Defesa muscular / abdomen em tábua Palpação prejudicada DB + nítida e generalizada Percussão → dor leve generalizada Sinal de Jobert

Abdomen Agudo Perfurativo Coleções Fundo de saco de Douglas Abscesso subfrênico D ou E Parieto-cólico D ou E Interalças: abscesso interalça é o mais difícil. Ele não predomina na fase inicial. Geralmente ocorre após uma cirurgia na qual houve peritonite, e após lavar bem a cavidade, tira todo o pus, etc. e depois da cirurgia o paciente evolui bem, até que apresenta febre, leucocitose. Isso td desencadeado por uns 10ml de líquidos interalça. Pode gerar um íleo paralítico. Subhepático

Abdomen Agudo Perfurativo Peritonites localizadas Fundo de saco/pélvica Diarréia putrefativa Evacuação muco-sanguinolenta Reto inflamado Abaulamento ao toque retal/vaginal Casos avançados = DB + Salpingite perfurada, prenhez tubária rota, apendicites agudas rotas: o sangue irrita muito o abdomen.

Abdomen Agudo Perfurativo Peritonites localizadas Recessos parieto-cólicos D ou E Sub-macicez/macicez localizadas em flancos sem motilidades a mudança de decúbito DB+

Abdomen Agudo Perfurativo Peritonites localizadas Subfrênica Dor Sinais do aparelho respitratório Palpação Interalças Difícil diagnóstico Percussão não limitante HDA dor em mesogástrio Íleo adinâmico precoce RHA ausentes

Abdomen Agudo Perfurativo Perfurações de útero, trompa, bexiga, ureter Útero = acidental Dor hipogástrica, suprapúbica Perfurações indiretas Perfuração do sigmóide Dor em FIE Hiperestesia cutânea/defesa muscular Pneumoperitônio

Abdomen Agudo Perfurativo Prenhez ectópica rota de trompa Dor lancinante Abrupta Hipogástrica ou FI Atraso menstrual Abaulamento do fundo de saco Culdocentese c/ sangue vivo = LE

Ex. de pneumoperitoneo O raiox de torax é melhor para avaliar a presença de gas na cavidade.

Abdomen Agudo Inflamatório Dor referida moderada a intensa progressiva bem localizada Sinal de Lennander Vísceras mais acometidas apendicite Salpingite é frequente. diverticulite abscedada

Abdomen Agudo Inflamatório Exame físico Coleção purulenta no tegumento com hiperemia, calor, dor Equimoses em flancos e peri-umbilicais (exceção) Posição antálgica Palpação superficial - hiperestesia Defesa muscular regional Abdomen em tábua DB + (local/difuso) Ascite Toque retal / vaginal (fundo de saco)

Sinal radiológico: alça sentinela Ocorre principalmente na pancreatite aguda, mas pode acontecer em um processo inflamatório. Ela é uma alça parética, é infiltração do mesentério.

Abdomen Agudo Obstrutivo Mecânico Funcional: pode ser inflamatório. Síndromes oclusivas Alteração do gradiente pressórico intra-luminal Processo obliterativo venoso, arterial, linfático e lesão nervosa Necrose Alteração metabólica com choque vasogênico Dças renais podem dar uma falso abd agudo.

Abdomen Agudo Obstrutivo Obstrução total int. alta (jejuno, por ex.): dor Vômito frequente Pouca distenção Pode ter ou não parada da elim. De gases e fezes, pq td o q tiver abaixo da obstrução ainda pode ser eliminado. Obstrução int. baixa (colon ou tu no reto, por ex.): N terá vômitos, só tardiamente. Muita distenção Parada total da elim. De gases e fezes. Clínica Dor gradual, em cólicas Vômitos (reflexo, fecalóide) Distensão abdominal Parada de gases e fezes Desidratação Não há febre em fase inicial

Abdomen Agudo Obstrutivo Exame físico Taquicardia ortostática - hipovolemia Dedução de distúrbios HE/AB Alcalose hipo Cl / K Acidose hiper K / hipo Cl/Na

Abdomen Agudo Obstrutivo Exame físico abdomen Distensão (regional, difusa), peristaltismo visível RHA intensos, timbre metálico, negativos após edema Timpanismo acentuado DB negativo, tardiamente + Toque retal/vaginal Entumescimento, consistência, abaulamento, dor

Abdomen Agudo Hemorrágico Traumatismo / FAB / PAF Aberta = perfuração Fechada = concussão Hemorragias externas Hematêmese Enterorragia Melena Hematúria

Abdomen Agudo Hemorrágico Clínica Náuseas e vômitos (hematêmese) Ausência de febre Parada de eliminação de gases e fezes Ou Hemorragia digestiva Enterorragia Melena

Abdomen Agudo Hemorrágico Exame físico Equimoses Ferimentos perfurantes Contusões Distensão abdominal Ìleo adinâmico Sinais de choque Sudorese fria / cianose Taquicardia Hipotensão Oligúria Ansiedade / letargia

Abdomen Agudo Hemorrágico Síndromes hemorrágicas digestivas Aguda Sub aguda Crônica

Abdomen Agudo Hemorrágico Síndrome aguda Hemorragia / choque hipovolêmico Anemia normocrônica/normocítica  hemácias e Hb não compensadas Anóxia aguda  absorção intestinal Desidratação Síntese de albumina pelo hepatócito Choque vasogênico = irreversibilidade

Abdomen Agudo Hemorrágico Síndrome sub aguda Quantitativamente < aguda Mesma gravidade Demora na intervenção cirúrgica Insucesso de cirurgias Deiscências Peritonite

Abdomen Agudo Hemorrágico Crônica Anemia normo/normo hipo/micro/macro Hemorróidas sangrantes Diverticulite Pólipos Alteração da absorção Ácido fólico Ferro Vitaminas

Abdomen Agudo Hemorrágico Crônica Normo/hipovolemia + hipoalbuminemia Grau e duração da hemorragia ↑ velocidade do sangue circulante  viscosidade do plasma Hiperplasia de órgãos hematopoiéticos

Abdomen Agudo Isquêmico Causas Déficits circulatórios Lesões vasculares Obstruções vasculares Dor abdominal súbita, intensa, cólica Momento do infarto isquêmico Dor contínua, difusa, menos intensa

Abdomen Agudo Isquêmico Vômitos e diarréia Atividade reflexa no início do quadro Paralisação intestinal e contra-peristaltismo = vômitos fecalóides Estágios avançados Parada de gases e fezes + distensão Febre

Abdomen Agudo Isquêmico Desidratação  reabsorção de água Choque toxêmico Dilatação venosa pela isquemia Extravasamento do conteúdo intestinal Contato com a circulação DB + tardiamente Sangue escuro ao toque retal Exemplos Infarto mesentérico Colite isquêmica aguda

Exames laboratoriais Ur, Cr, Na, K, gasometria, amilase, lipase, EAS Curva de Hb Leucograma >15.000 com desvio >10.000 - <15000 <8.000 - afecções virais (adenite mesentérica), GECA, idosos, debilitados Considerar Ur, Cr, Na, K, gasometria, amilase, lipase, EAS

Exames de Imagem Rotina abdomen agudo Íleo adinâmico - dilatação difusa, irregular, gás no reto Processos inflamatórios localizados - alça sentinela, Cut-off sign Empilhamento de moedas/haustrações Volvo de sigmóide - sinal do grão de café, alça em ômega Fecaloma - sigmóide dilatado, miolo de pão

Exames de Imagem Obstrução em alça fechada Sofrimento vascular da alça Ceco > 12 cm – ruptura Sofrimento vascular da alça Paredes lisas, edema Pneumoperitônio – 80% casos Retropneumoperitônio Imagem de cálculo reno-ureteral Densidades aumentadas Apendicite, cistos ovarianos torcidos, aneurismas de aorta Trânsito intestinal / enema opaco

Rotina Abdomen Agudo

USG abdomen Magros / Jejum Grávidas Colecistite aguda Pancreatite aguda Massas inflamatórias / abscessos Punções diagnósticas / terapêuticas Apendicite aguda

Tomografia Computadorizada Não afetado por gases intestinais Quantificação de necrose pancreática Massas inflamatórias intestinais Abscessos intra-cavitários / viscerais Diagnóstico Terapêutica

Endoscopia Digestiva Obstrução retossigmóide Volvo gástrico Convergência de pregas Fouchet – distorção espontânea Volvo gástrico Neoplasia de reto Diagnóstico + Bx Síndrome de Ogilvie VLP Colecistite, apendicite, doenças pélvicas Contra-indicada em grandes distensões

Arteriografia Exame de exceção Isquemias mesentéricas Diagnóstico Embolização Arteriografia de troncos mesentéricos Rotura de adenoma hepático Aneurisma de artéria esplênica