Doença Diverticular dos Cólons Dr Cristiano da Silva Ribas Professor Clínica médica – curso medicina - Universidade Positivo Preceptor residência de clínica médica - Departamento de clínica médica – Hospital Cajuru Chefe Serviço de Emergências clínicas e SSC – Hospital Cajuru

Diverticulum (latim) “ pequeno desvio do trajeto normal ".

Doença Diverticular dos Cólons Comum Prevalência aumenta com idade <5% - até 40 anos 30% - até 60 anos 65% - 85 anos Obesidade e sedentarismo – fatores de risco > em países ocidentais Pós século XX Ocidente – cólon esquerdo Ásia e África – cólon direito

Doença Diverticular dos Cólons 70 % assimtomáticos 15 a 25% diverticulite 5 a 15% sangramento

Definições Diverticulose - doença assintomática Doença Diverticular - associação a sintomas 􀁦 não complicada 􀁦 complicada: inflamação (diverticulite) abscesso, fístula, perfuração ou obstrução hemorragia (não associada a inflamação) Schoetz DJ - Dis Colon Rectum 42: 703 - 9, 1999 “ Diverticular Disease of the Colon - A Century-Old Problem “

Apresentação clínica Diverticulose – achado de exame Dores, cólicas, desconforto abdominal, flatulência, alteração hábito intestinal Cólon irritável associado?

Apresentação clínica Diverticulite —  perfuração micro- ou macroscópica do divertículo Erosão da parede: aumento pressão intraluminal + partículas alimentares Inflamação e necrose local - perfuração Inflamação leve – perfuração pequena – bloqueado gordura pericólica e alça mesentérica Abcesso localizado - fístula ou obstrução, peritonite.

Apresentação clínica Diverticulite Dor quadrante inferior esquerdo – queixa mais comum- 70 % Vários dias evolução – ajuda diferenciar outras situações de abdome agudo Outros episódios prévios de dor. náusea e vomitos, constipação, diarréia, sintomas urinários

Apresentação clínica Lado direito - 1.5% paises ocidente. Comum em etnias asiáticas diferencial apendicite aguda Massa abdominal – 20%, distensão abdominal comum Sinais de irritação peritoneal – perfuração Febre baixa, leucocitose leve – ausência não exclui – 45% tem leucócitos normais

Classificação de Hinchey, 1978 I abscesso pericólico II peritonite localizada III peritonite purulenta generalizada IV peritonite fecal

Apresentação clínica Sangramento Diverticular — lesão arterial – protegida apenas por mucosa – ruptura para lumen. Sangramento vivo retal indolor – hematoquezia 5% maciço, hipovolemia - >60 anos, comorbidades

Apresentação clínica Sangramento Diverticular Causa mais comum de hematoquezia Cessa espontaneamente em 75% das vezes 50-90% cólon direito

Apresentação clínica

DIAGNÓSTICO DE DIVERTICULITE Suspeita clínica Dianóstico diferencial de abdome agudo Estudo radiológico - Rotina de abdome agudo

DIAGNÓSTICO DE DIVERTICULITE Suspeita clínica Dianóstico diferencial de abdome agudo Estudo radiológico - Rotina de abdome agudo

Tomografia de Abdome Contraste iv e vo – exame de escolha Diagnóstico Severidade Complicações Controle evolutivo Sensibilidade 97% Especificidade 100% Valor preditivo positivo 100% Valor preditivo negativo 98%

Tomografia de Abdome Características: Aumento densidade partes moles secundário inflamação Divertículos colônicos Espessamento parede intestinal Coleção fluidos – abscessos 10% casos – indiferenciável de carcinoma

Tomografia de Abdome Finalidade terapêutica – drenagem percutânea de coleção guiada por ecografia. Possibilita em casos selecionados conduta conservadora

Outros métodos de imagem Enema Contrastado Quando não houver evidência de complicações. Peritonite generalizada ou pneumo-peritoneo – contra-indicação absoluta barium Usar contraste hidrossolúvel

Outros métodos de imagem Enema Contrastado Quando não houver evidência de complicações. Peritonite generalizada ou pneumo-peritoneo – contra-indicação absoluta barium Usar contraste hidrossolúvel

Colonoscopia Após resolução episódio agudo Extensão da lesão Pólipos ou carcinoma concomitantes Alternativa - enema barium + retossigmoidoscopia

Colonoscopia Após resolução episódio agudo Extensão da lesão Pólipos ou carcinoma concomitantes Alternativa - enema barium + retossigmoidoscopia

Tratamento clínico Diverticulose Sem indicação de intervenção específica Relação com carcinoma não comprovada – maior incidência cólon esquerdo Dieta rica em fibra Menor risco de desenvolver doença Pode reduzir o risco de complicações subsequentes nos pacientes com diverticulose Evitar Sementes – lenda urbana...

Tratamento clínico Diverticulose Tratar obstipação – mais estudos para reafirmar o que na prática é consagrado Dieta rica em lipídeos e carne vermelha, obesidade, inatividade física

Tratamento clínico Sangramento diverticular Ressuscitação volêmica, transfusão de hemoderivados EDA no sgto maciço com instabilidade hemodinâmica Colonoscopia terapêutica – em centros com pessoal com experiência no procedimento. – ainda são poucos os trabalhos

Tratamento clínico Sangramento diverticular Colonoscopia precoce – permite fazer dx, localização topográfica e eventualmente conduta terapêutica. Arteriografia – instabilidade hemodinâmica, sangramento maciço baixo sem condição de colonoscopia – VASOPRESSINA Tratamento cirúrgico de emergência

Tratamento clínico Diverticulite aguda Não complicada Jejum Antibioticoterapia – gram negativos e anaeróbios Ciprofloxacin + metronidazol, amoxicilina-clavulanato sulfametoxazol-trimethoprim + metronidazol piperacilina-tazobactam, ampicilina-sulbactam Pode ser ambulatorial

Tratamento clínico Diverticulite aguda Não complicada Imunossuprimido – indic cx mais agressiva Controle colonoscópico após 4-6 semanas Considerar cirurgia eletiva – principalmente pós segundo episódio, mas não necessariamente – pesar risco/benefício

Tratamento cirúrgico falha do tratamento clínico • > 2 episódios agudos (acima dos 50 anos) • 1 episódio agudo (abaixo dos 50 anos) suspeita de associação com câncer colônico complicações (estenose, fístula, perfuração, hemorragia) pacientes imunodeprimidos