Efeitos do exercício físico na claudicação intermitente de portadores de doença arterial obstrutiva periférica Coordenador(a): Tales de Carvalho Equipe: Núcleo de Cardiologia e Medicina do Exercício CEFID-UDESC

PROGRAMA DE REABILITAÇÃO CARDIOPULMONAR E METABÓLICA Núcleo de Cardiologia e Medicina do Exercício CLÍNICA CARDIOSPORT

DOENÇA ARTERIAL OBSTRUTIVA PERIFÉRICA (DAOP) 8 a 12 milhões de indivíduos (EUA) 4 a 5 milhões com claudicação (EUA) Importante morbidade e mortalidade, redução acentuada da capacidade funcional e da QV Treat-Jacobson D, Walsh ME. Treating patients with peripheral arterial disease and claudication. J Vasc Nurs. 2003; 21 (1): 5-14

DAOP - CI Atrofia muscular (MC GUIGAN, 2001) Diminuição da mobilidade (COFFMAN e EBERHARDT, 2003) Progressão da doença (dor em repouso, lesão trófica) Alto índice de morbidade e mortalidade cardiovascular e cerebrovascular (5, 10 e 15 anos → 30, 40 e 50%) (COFFMAN,1986; TASC,2000)

DOENÇA ARTERIAL OBSTRUTIVA PERIFÉRICA (DAOP) CLAUDICAÇÃO INTERMITENTE (CI) Distância para claudicação inicial (DCI) Distância para claudicação absoluta (DCA) Distância, velocidade, inclinação (Filho et al, 2005)

FATORES DE RISCO Tabagismo Diabetes mellitus Hipertensão arterial sistêmica Dislipidemia Sedentarismo CHRISTMAN, S.K AHIJEVYCH, K. BUCHWORTH, J. Exercise Training and Smoking Cessation as the Cornerstones of Managing Claudication. J Cardiovasc Nurs 2001; 15 (4):64-77.

FATORES DE RISCO Tabagismo Diabetes mellitus Hipertensão arterial sistêmica Dislipidemia Sedentarismo CHRISTMAN, S.K AHIJEVYCH, K. BUCHWORTH, J. Exercise Training and Smoking Cessation as the Cornerstones of Managing Claudication. J Cardiovasc Nurs 2001; 15 (4):64-77.

TRATAMENTO Controle dos fatores de risco EXERCÍCIO FÍSICO (eficaz e seguro) Farmacológico → Cilostazol FDA (1999) Cirúrgico SCHIMIEDER F. A; COMEROTA, A. J. Intermittent claudication: magnitude of the problem, patient evaluation, and therapeutica strategies. Am J. Cardiol, v.87, n.12, p. 03-13, 2001.

EXERCÍCIO FÍSICO Erb (1898) Melhora da capacidade funcional Melhora do desempenho de caminhada Melhora da qualidade de vida Custo-efetivo (TREESAK et al, 2004) Controle dos fatores de risco

OBJETIVO GERAL Investigar os efeitos ‘a curto prazo’ de um programa de exercício físico na claudicação intermitente de pacientes com doença arterial obstrutiva periférica.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS Verificar por meio do teste de caminhada de 6’ os efeitos ‘a curto prazo’ de um programa de exercício físico em relação às variáveis: Distância para claudicação inicial; Distância para claudicação absoluta; Distância percorrida em 6 minutos.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS Verificar por meio do ‘questionário de dificuldades para caminhar’ os efeitos ‘a curto prazo’ de um programa de exercício físico em relação às variáveis: Dor em MMII Distância de caminhada; Velocidade de caminhada; Subida de degraus.

MÉTODOS POPULAÇÃO DO ESTUDO Ambulatório do HRHMG 34 DAOP e CI unilateral ou bilateral (Categorias 2 e 3 de Rutherford ou Estágio 2 de Fontaine) Ambulatório do HRHMG Avaliados e diagnosticados por cirurgião vascular (doppler ultra-som e/ou arteriografia e ITB) Apresentavam lesões ateromatosas difusas em MMII

MÉTODOS POPULAÇÃO DO ESTUDO 34 DAOP, com CI unilateral ou bilateral (Categorias 2 e 3 de Rutherford ou Estágio 2 de Fontaine) Ambulatório do HRHMG Avaliados e diagnosticados por cirurgião vascular (doppler ultra-som e/ou arteriografia e ITB) Todos com lesões ateromatosas difusas em MMII

MÉTODOS “Programa de Reabilitação de Doenças Vasculares Periféricas” do Núcleo de Cardiologia e Medicina do Exercício do CEFID/UDESC Aspectos cardiovasculares e desempenho físico Informados sobre os procedimentos do estudo e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 22 completaram o programa de exercícios a curto prazo (8→2 meses; 14→3 meses)

MÉTODOS Motivos Falta de aderência (abandono) Excesso de faltas Tabela 1. Pacientes excluídos do estudo (n=12) Motivos n Falta de aderência (abandono) 6 Excesso de faltas 3 Insuficiência Cardíaca Congestiva 1 Amputação (2 intervenções prévias) Neoplasia

MÉTODOS Geral Gênero masculino (n) Tabela 2. Características da população do estudo (n=22) Geral Gênero masculino (n) 14 Idade (anos) 64,4 + 10,4 Índice Tornozelo Braquial < 0,8 Tabagistas (n) 4 Ex-tabagistas 16 Nunca fumaram 2 Condição clínica (n) Diabetes mellitus 12

MÉTODOS Hipertensão arterial sistêmica Dislipidemia 15 Dislipidemia 5 Doença aterosclerótica coronariana 13 Doença aterosclerótica carotídea 4 Insuficiência cardíaca congestiva 1 Infarto agudo do miocárdio prévio 3 Evento cerebrovascular prévio Asma brônquica Enfisema pulmonar Edema pulmonar agudo prévio

MÉTODOS Doença aterosclerótica aortoilíaca 8 Doença aterosclerótica femoropoplítea 15 Doença aterosclerótica infrapoplítea Lesão ateromatosa unilateral 12 Lesão ateromatosa bilateral 10 Revascularização periférica 4 Revascularização cirúrgica do miocárdio 5 Correção endovascular de aneurisma de artéria aorta abdominal 1

MÉTODOS Uso de medicamentos (n) Cilostazol (específico para CI) 14 Vasodilatador (outros) 20 Agentes antiadesivos plaquetários Estatinas 6 Betabloqueadores Hipoglicemiantes Diuréticos

MÉTODOS Critérios de inclusão: Critérios de exclusão: Diagnóstico médico de DAOP e CI Índice tornozelo-braquial de repouso < 0,8 Encaminhamento médico para o programa de exercícios Assinatura do Termo de consentimento Livre e Esclarecido pelo paciente Critérios de exclusão: Não confirmação da claudicação intermitente pelo teste de caminhada Dor em repouso Doenças venosas Doenças linfáticas Dores de origem neurológica e musculoesquelética Neuropatia periférica

MÉTODOS INSTRUMENTOS DE MEDIDA Teste de caminhada de 6 minutos Fornece medidas com alto coeficiente de confiabilidade (r=0,94) e um baixo coeficiente de variação (10,4%), relacionado à gravidade funcional e hemodinâmica dos pacientes com DAOP e CI (MONTGOMERY, ANDREW E GARDNER, 1998).

MÉTODOS Teste de caminhada inicial → 15’ Teste de caminhada final → 30’ O avaliador caminhou juntamente com o paciente respeitando a velocidade de caminhada dos mesmos e registrou (em metros) as distâncias de claudicação inicial, de claudicação absoluta e percorrida em 6’. Observação: os pacientes foram incentivados a cada 2 minutos.

MÉTODOS Questionário de Dificuldade para Caminhar “Walking Impairment Questionnaire” Validado por Regeinsteiner (1990) especificamente para DAOP, para ser aplicado de maneira concorrente com o teste de esteira (índice de correlação de 0,68) e com o teste de velocidade em 4 metros (Mc Dermott et al, 1998).

MÉTODOS Questionário de Dificuldade para Caminhar “Walking Impairment Questionnaire” Dividido em 4 componentes que fornecem resultados em percentuais: Dor em MMII ao caminhar Distância de caminhada Velocidade de caminhada Subida de degraus Os pacientes classificaram o grau de dificuldade para executar cada tarefa, indicando valores de 4 (sem dificuldade) a 0 (com dificuldade extrema ou completamente incapaz de executar a tarefa).

MÉTODOS TRATAMENTO EXPERIMENTAL “Programa de Reabilitação de Doenças Vasculares Periféricas” Tratamento elaborado e supervisionado por fisioterapeuta Protocolos individualizados Prática de exercícios físicos (ênfase em MMII) 3 vezes por semana (60’ por sessão)

MÉTODOS ‘Alongamento’ muscular e mobilização articular Caminhada em rampa e em pista de atletismo, com insistência na claudicação Exercícios localizados FC, PA e Glicemia

MÉTODOS TRATAMENTO ESTATÍSTICO A estatística descritiva foi constituída do cálculo da tendência central, média ou mediana, e dispersão (desvio padrão ou intervalo interquartil – diferença entre o 1º quartil e o 3º quartil), pois apenas algumas variáveis apresentaram distribuição normal de acordo com o teste de Shapiro-Wilk. Como estatística inferencial foram utilizados os testes t pareado ou Wilcoxon para comparar os valores das variáveis do estudo entre o inicio e o final do tratamento. Para realização dos testes foi utilizado o software SPSS versão 14.0, adotando um nível de significância de 5% (p≤0,05).

RESULTADOS n=22 pacientes 3 pacientes deixaram de apresentar a claudicação intermitente, mesmo em sua manifestação inicial (DCI) Inicialmente, 11 pacientes não apresentaram a claudicação absoluta no teste de caminhada de 15’ No final, 3 pacientes deixaram de manifestar a claudicação absoluta, mesmo no teste de caminhada de 30’

RESULTADOS Figura 1. Distância média de caminhada (antes e após programa de exercícios) das variáveis DCI, DCA e Dist. 6’.

Tabela 1. Valores das médias da distância de caminhada no início e final do programa de exercício, e melhora média das variáveis (DCI, DCA e Dist.6’). Estatística do test t pareado (t), graus de liberdade(gl) e probabilidade de significância (p). Variáveis Inicial (m) Final Melhora Média (%) t gl p DCI 169,8±100,5 237,3±99,4 67,6±61,4 74,15 -4,797 18 0,000* DCA 311,2±205,4 395,5±190 84,3±58,8 48,61 -4,052 7 0,005* Dist. 6’ 375,4±73,2 421,5±46,1 41,1±62,5 17 -3,299 19 0,004* *significativo para p<0,05

RESULTADOS Figura 2. Porcentagem obtida em cada componente do questionário de dificuldade para caminhar nos momentos inicial e final do programa de exercícios.

Tabela 2. Valores das diferenças entre a tendência central (melhora) do inicio e final do tratamento das variaveis DifCamin, DistCam, VeloCam e SubDegr. Estatística do test wilcoxon ou t pareado e probabilidade de significância (p). Variáveis Inicial (%) Final Melhora Estatís p DifCamin 75±25** 50±31,3** -25 -3,136 † 0,002* DistCam 61,1±26,6 43,5±22,3 -17,6±28 2,938 0,008* VeloCam 58,7±38,6** 58,7±40,22** -1,131 † 0,258 SubDegr 52,1±72,3** 29,2±60,4** -22 -0,726 † 0,468 *significativo para p<0,05 ** mediana± intervalo interquartil † estatística Z - Wilcoxon

DISCUSSÃO Teste de esteira PADRÃO O esforço realizado na esteira não é o mesmo que o paciente executa no seu dia-a-dia, quando ele próprio gradua sua velocidade de deambulação (FAUCHEUR et al., 2008; BELLEN apud BRITO et al, 2008). Hiatt et al., (1988) e Gardner (1991) o teste de esteira é de alto custo, consome muito tempo e não está disponível em todas as clínicas.

DISCUSSÃO Segundo Lipkin et al., (1986); Guyatt, Sullivan e Thompson (1985), o desenvolvimento de um teste de exercício submáximo que se aproxime das atividades do dia-a-dia de pacientes idosos com DAOP pode ter mais utilidade clínica por avaliar os limites funcionais impostos pela CI. Birtner et al. (1993) afirmam que o teste 6’ tem utilidade clínica para esses pacientes por: 1) consumir menos tempo e ser menos exaustivo que um teste em esteira, 2) promover, após familiarização, uma medida confiável de habilidade de exercício, 3) ser um indicador de taxas de morbidade e mortalidade, e 4) promover menos ansiedade que outros testes. Deste modo, uma caminhada de 6’ pode ser útil para avaliar limitações funcionais de pacientes com DAOP e CI.

Autor/Ano n Tempo tto (mês) DCI (%) DCA Dist. 6’ Pct. Assint. Conclusão Presente Estudo Reabilitação 22 2 e 3 n=19 74,15 n=8 48,61 17 3 >1040m 30’ Exercício físico Curto prazo (eficiente) AMBROSETTI et al, 2002 Reabilitação, educação, apoio psicológico, gerenc. risco 26 1 132 n=20 87 --- > 1000 m Reabil. a curto prazo melhora cap. de caminhar CI mod a sev DEGISCHER et al, 2002 Reabilitação 19 163,8 82,7 Tto eficiente para CI GARDNER et al, 2001 Reabilitação 3x 31 r 30 c 6 134 77 12 Melhora independ. funcional GARDNER et al, 2002 Reabilitação 2x 17 r 14 c 18 189 80 10 Manut. exerc < freq. sem.

QUESTIONÁRIO DE DIFICULDADE PARA CAMINHAR (QDC) Através da aplicação do QDC o presente estudo demonstrou diminuição significativa da dificuldade relacionada à dor de MMII e à distância de caminhada, porém não significativa referente à velocidade de caminhada e subida de degraus. Segundo Faucheur et al (2008), o QDC é uma ferramenta válida para medidas de capacidade de caminhada em pacientes com DAOP. Myers et al (2008), em estudo com 48 pacientes com CI, verificaram que o QDC indica redução da funcionalidade social e que é o questionário mais específico para a documentação dos prejuízos qualitativos em pct com CI.

CONCLUSÃO O programa de exercício físico ‘a curto prazo’ proporcionou significativa melhora na distância para claudicação inicial e absoluta e na distância percorrida em 6 minutos aos pacientes com doença arterial obstrutiva periférica e claudicação intermitente. Tal situação foi confirmada pela aplicação do ‘questionário de dificuldade para caminhar’, que demonstrou melhoras significativas relacionadas à dificuldade para caminhar e à distância de caminhada, porém não significativas referentes à velocidade de caminhada e subida de degraus.

DOENÇAS VENOSAS PERIFÉRICAS E SUAS ALTERAÇÕES: Varizes Trombose venosa profunda (TVP) Insuficiência venosa crônica (IVC) Úlceras venosas “ BOMBA MUSCULAR DA PANTURRILHA “ Padberg, F.T. Johnston, M.V. Strutured exercise improves calf muscle pump function in chronic venous insufficiency: a randomized trial. Journal of Vascular Surgery, 2004;39(1): 79-87

ÚLCERA VENOSA

TRATAMENTO Exercícios físicos Elevação de MMII Compressivo Cirúrgico? Alívio dos sintomas “Melhora da função da bomba muscular da panturrilha” Prevenção de TVP Melhora das condições musculo-esqueléticas Auxílio para cura de úlcera Melhora da qualidade de vida

Figure 2. The ejected venous volume (in milliliters), ejection fraction (percentage), residual venous volume (in milliliters), and residual volume fraction (percentage) at days 0 and 8 expressed as median and interquartile ranges. Differences in the ejected venous volume, ejection fraction, residual venous volume (all 3, P =.006), and residual volume fraction (P =.008) between days 0 and 8 in the exercise group were significant. Differences in the control group were nonsignificant (all, P>.10). Differences between groups were significant for ejected venous volume and ejection fraction (both, P<.001) at day 8.

Figure 1. Isotonic plantar flexion performed using a pedal ergometer attached to the edge of an examination couch at resting (A) and on active plantar flexion against a 4kg resistance (B).

Figure 4. The muscular endurance of the calf muscle pump in the exercise group expressed as maximal number of plantar flexions against a fixed 4-kg resistance pedal ergometer (1 flexion/s) for up to 6 minutes. Data are presented as median and interquartile ranges at baseline and on completion of the supervised exercise protocol on day 7 (P<.001).

Aplicabilidade para o SUS A RCPM com ênfase no exercício físico destinada à população portadora de doenças cardiovasculares, pulmonares e metabólicas significa uma forma efetiva de tratamento. Os pacientes com DAOP se enquadram perfeitamente neste contexto. A proposta é de grande potencial em termos de saúde pública, pelo que significa em termos de custo-efetividade, com grande potencial de generalização, sendo, portanto, de grande aplicabilidade para o sistema público de saúde (SUS).

Produção Científica Dissertação de Mestrado Autor: Ana Paula Damiano Efeitos de um programa de exercício físico a curto prazo na claudicação intermitente de pacientes com doença arterial obstrutiva periférica. Orientador: Tales de Carvalho

Produção Científica Marcha de Pacientes com Doença Arterial Obstrutiva Periférica e Claudicação Intermitente (TCC, co-orientado pela AP Damiano, na ocasião aluna de mestrado). Aceito para publicação na Revista Brasileira de Medicina do Esporte. Autores: Samantha Torres Grams (aluna de fisioterapia), Ana Paula Damiano (ex aluna mestrado), Fernanda Guidarini Monte (funcionária CEFID, NCME), Marcelo Barbosa Mandelli (Cirurgião vascular do HRSJ, participante da banca do TCC), Tales de Carvalho. 48

Produção Científica Mobilização precoce na fase aguda da trombose de veia profunda de membros inferiores (TCC, co-orientado pela AP Damiano, na ocasião aluna de mestrado). Aceito para publicação no Jornal Vascular Brasileiro. Autores: Geane Penha de Souza (aluno de fisioterapia), Ana Paula Damiano (ex-aluna mestrado), Tales de Carvalho. 49

Produção Científica XV Congresso Nacional do Departamento de Ergometria, Exercício e Reabilitação Cardiovascular. Efeitos do exercício físico a curto prazo na claudicação intermitente de pacientes com doença arterial obstrutiva periférica. Autores: Damiano, A P E Carvalho, T. XV Congresso Nacional do Departamento de Ergometria, Exercício e Reabilitação Cardiovascular. Marcha de Pacientes com doença arterial obstrutiva periférica e claudicação intermitente. Autores: Grams, S T,  Damiano, A P E Carvalho, T. XV Congresso Nacional do Departamento de Ergometria, Exercício e Reabilitação Cardiovascular. Mobilização precoce na fase aguda da trombose venosa profunda de membros inferiores. Autores: Penha, G S,  Damiano, A P E Carvalho, T. 50

DESDOBRAMENTOS

Metodologia / objetivos: Processo 1175/2009 – Prorrogação de projeto de pesquisa: ‘Efeitos do exercício físico na claudicação intermitente de portadores de doença arterial obstrutiva periférica’. Metodologia / objetivos: Avaliar a evolução clínica e funcional de portadores de DAOP ‘a longo prazo’, por meio da mesma metodologia adotada até então, no estudo já desenvolvido (‘evolução ‘a curto prazo’); Avaliação quantitativa do perfil lipoprotéico plasmático (dosagens laboratoriais de Colesterol Total, HDL e LDL-colesterol, triglicérides) a curto prazo e a longo prazo; Avaliação qualitativa do perfil lipoprotéico plasmático (dosagens laboratoriais de Lp (a), Apo A, Apo B) a curto prazo e a longo prazo; Avaliação do desempenho da bomba muscular (panturrilha) em relação ao retorno venoso, por meio de pletismografia.

Obrigado! Tales de Carvalho tales@cardiol.br