Caso clinico: Tabagismo em paciente pós- IAM recente Penha Uchoa, Programa de controle do tabagismo (PCT)-Hospital de Messejana SESA-CE

Caso 1 Feminino, 38 anos, história familiar de DCV, dislipidemia, tabagista há 16 anos, cerca de 10 a 15c/dia, TF:05. Parou de fumar na internação por causa do IAM IAM em 27/03/10. Negava uso de terapias para cessação de tabagismo durante a internação. Primeira consulta ambulatorio de tabagismo em 14/04 – 17 dias sem fumar. No momento, sem fissura e sem sinais de disturbio de humor. Em uso de AAS, clopidogrel, carvedilol, enalapril, espironolactona, atorvastatina, ezetimibe. Cortesia: Dra Jaqueline Issa-INCOR

Qual a conduta mais adequada? TRN- goma SN

Conduta mantida

Março 2011-Paciente continua bem sem fumar há 1 ano, nem usa mais goma de nicotina

CASO 2 FM, masculino , 36 anos, HAS, dislipidemia. Fumante há 21 anos, 30 a 40 cigarros/dia, nunca tinha parado de fumar. Fagerstron:07 HDA: IAM em 10/09/09, tendo parado de fumar durante hospitalização, não usou tratamento farmacológico. Motivo da cessação: medo. Evolui em abstinência, em uso de AAS, clopidogrel, atorvastatina, enalapril e atenolol Cortesia: Dra Jaqueline Issa-INCOR

Qual a conduta mais adequada? Paciente confortavel.

Paciente perdeu a consulta de retorno em novembro e dezembro Paciente perdeu a consulta de retorno em novembro e dezembro. Retornou em janeiro 2010. Bem pior, deprimido. Prescrito – sertralina 50 mg/dia

Caso 3 Masculino, 53 anos, médico, tabagista há 41 anos, 30 c/dia,HAS. IAM em out/08, parou de fumar durante internação, depressivo. Não aceitou tratamento na época, alta em uso de AAS, clopidogrel, atorvastatina, enalapril e atenolol. Recaida no dia que retornou à casa. Novo IAM em fev/10: apresentou Sd abstinencia grave na UTI, além de depressão, sendo iniciado benzodiazepinico +N 14mg + Bupropiona Alta hospitalar: ac psiquiatrico + TRN/BUP prolongado + sertralina. Fev/11: 1 ano: CO:01.

Fatos sobre tabagismo e DCA 2/3 dos fumantes internados com DCA volta a fumar após alta. O evento agudo aumenta a determinação para o individuo parar de fumar. Deixar de fumar é um fator independente associado a redução do risco de mortalidade pós-IAM. Controle de fatores de risco: 58% redução de mortalidade por DCV. Parar de fumar reduz este risco em 17% e 83%, prevenção secundaria e primaria. BMJ 2005;331:614-620. Modelling the decline in coronary heart disease deaths in England and Wales, 1981-2000: comparing contributions from primary and secondary prevention. Belgin Unal Am Heart J. 2007 Aug;154(2):213-20. Inpatient smoking-cessation counseling and all-cause mortality in patients with acute myocardial infarction Van Spall, Chong A, Tu IV.

Preditores de cessação e recaida tabágica após IAM Registro retrospectivo de 2500 pacientes com IAM, 19 centros EUA, 2003-2004. Papel das instituições no controle do tabagismo. Programa de cessação tabagica hospitalar Acompanhamento intensivo pós-alta em centro de tratamento de fumante Depressão: preditor negativo Depressão: um preditor de recaida tabágica após DCA, em seguimento de 6 meses ( OR 2.54; 95%CI:1.5 a 4.2). Ansiedade, precontemplação e RM previa. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2008 Feb;15(1):89-94.Depression: a predictor of smoking relapse in a 6-month follow-up after hospitalization for acute coronary syndrome Perz GH, Nicolau JC, Romano BW, laranjeira R. Department of Psychology, University of São Paulo Medical School, Brazil. Arch Intern Med. 2008 Oct 13;168(18):1961-7.Predictors of smoking cessation after a myocardial infarction: the role of institutional smoking cessation programs in improving success.Dawood N,Vaccarino V,Reid KJ, Spertus JA, Hamid N, Parashar S.

Qual a melhor abordagem para cessação tabágica em paciente com DCA? A intervenção hospitalar com duração superior a 15 minutos, associada ao suporte ambulatorial com duração superior a 1 mês,  a taxa de cessação do tabagismo (OR: 1.81; IC95%, 1.54-2.15) (A). AI é efetivo especialmente em portadores de DCV A intervenção por enfermeiras/consultores durante a internação seguida de aconselhamento após a alta, também aumenta a taxa de cessação (A). Rigotti NA, Munafo MR, Stead LF. Interventions for smoking cessation in hospitalized patients. Cochrane Database Syst Rev.2007;(2):CD001837. Am J Cardiovasc Drugs. 2003;3(5):339-49. Smoking cessation for patients with cardiovascular disease: what is the best approach?Joseph AM

Tratamento medicamentoso do fumante com DCA Evidência: Bupropiona TRN Vareniclina Experiência TRN em menor dose na fase aguda do IAM com Sd abstinencia TRN SN Em caso de depressão: Associar AD/prolongado: Triade trágica: IAM, tabagismo e depressão. Investigar e tratar depressão em DCA hospitalizado. A tragic triad: coronary artery disease, nicotine addiction, and depression.Thorndike AN, Rigotti NA. Curr Opin Cardiol. 2009 Sep;24(5):447-53. Review.  

Bupropiona em fumante com DCA ECR: Comparado com placebo, não se observou aumento da taxa de abstinência tabágica em pacientes que receberam aconselhamento intensivo ( hosp + apos-alta) e bupropiona durante 8 semanas (45%x44%,p.99; 3 meses e 31%x33%,p. 86; 1 ano) Utilizar especialmente em pacientes depressivos com DCV Arch Intern Med. 2011 Mar 14. [Epub ahead of print]Bupropion for Smoking Cessation in Patients With Acute Coronary Syndrome. Planer D,Lev I,Elitzur Y,Sharon N,Ouzan E,Pugatsch T,Chasid M,Rom M, Lotan C

TRN em portador de DCA Estudo longitudinal UK, 1985-2003, >30.000 pacs: TRN em DCV previa poderia ser preditor de IAM por causa do ef vasoconstrictor ? sem evidencia de aumento do risco de IAM/AVC e mortalidade, mesmo quando corrigido para gênero e idade. “A unica contra-indicação ao uso de TRN é não querer parar de fumar”; Karl Fagesrstron. Tob Contr 2005 ; 14:416-421. Use of NRT and the risk of acute myocardial infarction, stroke and death. R Rubbard, S Lewis, C Godfrey, L Smeeth, P Farrington,G Britton.

TRN e IAM

Vareniclina em fumante com DCV ECR em pacientes com DCV estavel, 15 paises, 2006-2008. Sem aumento do risco de eventos adversos Circulation. 2010 Jan 19;121(2):221-9. Epub 2010 Jan 4. Efficacy and safety of varenicline for smoking cessation in patients with cardiovascular disease: a randomized trial. Rigotti NA, Pipe AL, Benowitz NL, Arteaga C, Garza D, Tonstad S.

Abordando na prática…. Acompanhamento após-alta é fundamental Terapia medicamentosa: associação Bup/TRN/vareniclina Se depressão: Associar AD/uso prolongado

Obrigada!