Sépsis Neonatal Maria José Oliveira Serviço de Cuidados Intensivos Neonatais e Pediátricos

sepsis neonatal definição: síndroma clínico de doença sistémica com bacteriemia no 1º mês de vida incidência: 1 – 8/1.000 nados-vivos 13 – 27/1.000 pré-termo mortalidade: 13 – 25% factores de risco: imaturidade imunológica; prematuridade / baixo peso 48% de todas as infecções em lactentes; 27% no período neonatal

sepsis neonatal infecção no RN, mesmo sem atingimento do SNC, aumenta consideravelmente o risco de lesão da substância branca e sequelas neurológicas inespecificidade dos sintomas e da activação dos marcadores de sepsis variação genética na resposta à infecção

definição infecção sistémica infecção e bacteremia SIRS sepsis sepsis grave choque séptico Bone et al.

definição infecção – valores específicos temperatura > 37,9ºC ou < 36ºC FC > 180 ppm FR > 60 cpm leucócitos > 12.000/mm3 ou < 4.000/mm3 ou presença de neutrófilos imaturos ≥ 10% Hayden 2 desvios padrão para a idade valores > P90 para a idade combinações

determinar em que fase está, em cada momento definição condição homogénea reflectindo a presença de patogéneos no sangue (bacteremia, viremia) continuum de fases de infecção a sepsis, sepsis grave, choque séptico, MOF e morte determinar em que fase está, em cada momento

classificação IS precoce:  72 horas de vida (transmissão vertical) IS tardia: > 72 horas de vida (transmissão horizontal) IS nosocomial: hemocultura positiva (patogéneo não relacionado com infecção em outro local) ou PCR positiva na presença de características clínicas de infecção

classificação IS comprovada: hemocultura positiva na presença de sinais e sintomas clínicos de sepsis IS provável: sinais e sintomas +  2 resultados laboratoriais anormais + hemocultura negativa IS possível: sinais e sintomas + PCR + hemocultura negativa sem IS: sinais e sintomas  e resultados laboratoriais normais

fisiopatologia sepsis neonatal precoce (< 72 h) adquirida intra-parto (tracto genital materno) agente mais frequente: STPC B infecção do LA colonização e infecção fetal pneumonia (aspiração) passagem canal parto exposição à flora vaginal e colonização cutâneo-mucosa

fisiopatologia sepsis neonatal tardia / nosocomial mais comum após 1ª semana de vida foco identificável: meningite +++ agentes responsáveis: pneumococo, STPC B, STFC, pseudomonas, Klebsiella transmissão horizontal RN alto risco: doença subjacente, flora da UCI, técnicas invasivas, perda da barreira cutânea e intestinal

transmissão transplacentária (TORCH) vertical (via ascendente intra-amniótica; passagem no canal de parto) horizontal (após nascimento; contágio humano ou equipamento contaminado)

transmissão flora vaginal Grupo I: flora normal adaptada à cavidade vaginal (STPC α-hemolítico, corynebacterium) Grupo II: frequente; flora digestiva (STPC agalactiae, enterococo, E. coli, proteus, Klebsiella…) Grupo III: rara; flora orofaríngea (H. influenza e parainfluenza, STPC pyogenes, pneumococo, meningococo e outras neisseria…)

transmissão estados genitais patológicos (GII e III) proliferação de uma bactéria que substitui flora GI (vulvovaginite) várias espécies proliferam anormalmente e substituem bactérias GI (vaginose)

transmissão uma espécie bacteriana de elevado risco infeccioso materno-fetal prolifera anormalmente sem alterar flora vaginal (portadora assintomática) uma espécie pode romper a barreira cervical e infectar as criptas glandulares da cavidade endocervical (endocervicite)

factores de risco maternos início TP pré-termo rotura prematura de membranas rotura prolongada de membranas febre periparto colonização por STPC B RN anterior com infecção a STPC B sofrimento fetal inexplicado LA com mecóneo

factores de risco do RN baixo peso prematuridade asfixia / necessidade de reanimação ao nascer galactosemia (E. coli) defeitos sistema imunitário / asplenia procedimentos invasivos

clínica inespecífica dificuldade respiratória (gemido) instabilidade térmica hipotensão, taquicardia, bradicardia, apneias má perfusão periférica hipotonia, irritabilidade, convulsões intolerância digestiva, distensão abdominal acidose metabólica; hipo/hiperglicemia

clínica RN ventilados:  parâmetros ventilatórios,  volume e purulência das secreções ET, agravamento radiológico sinais e sintomas de NEC sinais de inflamação focal (celulite peri-umbilical)

investigação hemocultura hemoleucograma proteína C reactiva punção lombar (discutível) RX tórax exsudado cervico-vaginal da mãe secreções TET urocultura (punção supra-púbica)

investigação hemocultura volume médio de sangue < 0,5 ml menos sensível que no adulto / criança (3 ml) 1 ml sangue: sensibilidade 30-40% 3 ml sangue: sensibilidade 70-80% múltiplas hemoculturas pequeno volume não aumentam a sensibilidade

investigação não basear o diagnóstico na hemocultura combinação de variáveis clínicas e laboratoriais para atingir o maior valor preditivo IL-6, IL-8 e PCR S16 são melhores marcadores de infecção do que leucócitos, proteína C reactiva ou procalcitonina

investigação Polymerase Chain Reaction sequência de DNA que codifica região 16-S do RNAr presente em todas as bactérias: define organismo como bactéria sensibilidade 100%; especificidade 95,6%; valor preditivo negativo 100% diagnóstico em curto espaço de tempo 1 ml sangue

investigação teste sens. espec. VP+ VP- hemocultura 11-38 68-100 90-100 72-100 leuc<5./> 34. 17-90 31-100 50-86 60-89 ratio I/T>0,02 81 45 23 92 PCR>10 mg/l 37 95 63 87 IL-8 > 70 77 76 42 94 I/T + PCR 89 41 24 94 IL-8 + PCR 91 74 43 98 PCR RNA-S16 96 99,4 88.9 99.8

critérios de diagnóstico variáveis clínicas instabilidade térmica FC ≥180 ou ≤100 (> 2DP para a idade) FR (> 60cpm) e gemido/retracção ou dessaturação letargia / alteração do estado mental intolerância à glicose (glicemia > 180 mg/dl) intolerância alimentar

critérios de diagnóstico variáveis hemodinâmicas TA 2SD abaixo do normal para a idade TAS < 50 mmHg (RN em D1) TAS < 65 mmHg (lactentes ≤ 1 mês) variáveis perfusão tecidular TPC > 3 seg Lactacto plasmático > 3 mmol/l

critérios de diagnóstico variáveis inflamatórias leucocitose (> 34x109/l) ou leucopenia (< 5x109/l) neutrófilos imaturos > 10% neutrófilos imaturos/totais > 0,2 trombocitopenia < 100x109/l PCR > 10 mg/l ou > 2SD acima do valor normal Procalcitonina 2SD acima do valor normal IL-6 ou IL-8 > 70 pg/ml; PCR-RNA16S positiva

profilaxia sepsis neonatal precoce avaliação e tratamento deve começar in utero, se factores de risco presentes rastreio universal entre as 35 – 37 semanas: profilaxia intra-parto se positivo ampicilina peri-parto (eficaz se  4 hap)

abordagem do RN sepsis neonatal precoce profilaxia materna intra-parto RN assintomático vigilância clínica 48h idade gestacional > 35 S profilaxia materna intra-parto rastreio séptico RN assintomático vigilância 48h IG < 35 S

abordagem do RN sepsis neonatal precoce profilaxia materna intra-parto RN sintomático rastreio séptico mãe com corioamniotite antibioterapia

rastreio infecção a STPC B apesar de rastreio factores técnicos factores maternos intervalo tempo entre colheita e parto comunicação do resultado administração de profilaxia identificação e tratamento de RN risco resistência antibióticos falsa segurança se STPC B negativo

rastreio alternativa colheita esfregaço na altura do parto PCR para identificar colonização antibioterapia intra-parto imediata se suspeita de corioamnionite, independentemente do resultado do rastreio avaliação de RN clinicamente bem se factores de risco maternos presentes

terapêutica sepsis neonatal precoce hemodinâmica (precoce) ampicilina e gentamicina terapêutica de suporte hemodinâmica (precoce) ventilatória (precoce) hematológica nutricional

terapêutica sepsis neonatal tardia ampicilina e gentamicina / cefotaxime ceftazidima + amicacina + vancomicina alterar de acordo com antibiograma e TSA terapêutica de suporte

terapêutica continuação do tratamento culturas e TSA evolução clínica e laboratorial monitorização níveis séricos regimes ou níveis de ATB inadequados – ausência de resposta

terapêutica duração do tratamento clinicamente bem e culturas neg: 48 – 72 h sépsis sem meningite: 10 dias; 15 – 21 dias se E. coli sépsis com meningite: 14 dias se STPC B; 21 dias se bacilos G-

sepsis neonatal clínica inespecífica testes laboratoriais inespecíficos diagnóstico e tratamento precoce terapêutica de suporte avaliação e tratamento in utero assepsia na manipulação