HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL UNIDADE DE PEDIATRIA INTOXICAÇÕES EXÓGENAS JULIANA QUEIROZ ARAUJO HRAS/SES/DF BRASÍLIA,JULHO 2004

INTOXICAÇÕES EXÓGENAS Caso Clínico 1. IDENTIFICAÇÃO: L. S. R., masculino, 2 anos e 10 meses de idade, negro, brasileiro, natural do Rio de Janeiro e residente em Rio do Ouro.                               . 2. QUEIXA PRINCIPAL: Vômitos e dor abdominal.                  

INTOXICAÇÕES EXÓGENAS 3. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: No dia 19/03/03, a criança  brincava próxima a um local onde havia diversos produtos e objetos, sem a supervisão direta da mãe, quando começou a apresentar vômitos e dor abdominal (“chorava segurando a barriga”), além de sudorese profusa e diarréia, que se agravou nas 2 horas seguintes. A mãe não procurou auxílio imediato, pois achava que se tratava de uma indigestão. Após 2 horas de evolução, encontrou-se no depósito onde a criança estava um frasco de remédio para rato pela metade. Foi levado, então, à Unidade Básica de Saúde de Tanguá. Logo após sua chegada, contactou-se o CCIn visto que a criança apresentava-se com miose puntiforme, sudorese profusa, sialorréia e piloereção. Foi indicado o uso de atropina 0,05 mg/Kg/dose IV em bolus de 15/15 minutos. Transferido para o HUAP, dando entrada às 15:00h.

INTOXICAÇÕES EXÓGENAS 13. EXAME FÍSICO: OBS: Evolução de 3,5 horas, após 4 doses de atropina 0,05 mg/Kg/dose IV 15/15min.                              Ao exame: Criança agitada, com miose, sialorréia, piloereção, sudorese profusa, broncorréia, contratura de MMSS, miofasciculações de língua. Hipocorada (+/4+), anictérica, acianótica. Peso: 14 Kg. Estatura: 94 cm. PA = 110 x 60 mmHg; Fc = 120 bpm; Fr = 38irpm; Tax = 36.5ºC. ACV = RCR 2T BNF sem sopros. AR = MVUA com roncos difusos. Abdome = Atípico, peristáltico sem massa ou visceromegalia. Doloroso à palpação profunda. MMII: Ausência de edema; panturrilhas livres.

INTOXICAÇÕES EXÓGENAS PROBLEMA: INTOXICAÇÃO POR ORGANOFOSFORADO (Produto: “Chumbinho”). CONDUTA: - Lavagem gástrica exaustiva: saída de resíduos característicos (grânulos escuros) e algum resíduo alimentar. - Hidratação venosa: SF 0,9% 1200 ml em 24 horas. - Atropina 0,05 mg/Kg/dose IV 15/15 minutos. - Monitorização cardíaca. - Exames Laboratoriais: Hemograma completo e bioquímica. OBS: Não havia carvão ativado no HUAP neste dia. EXAMES LABORATORIAS: Hematócrito: 35,5%    Hemoglobina: 11,2 mg/dL    Plaquetas: 293000 Leucograma: 10200 leucócitos, sem desvio. Glicose: 180 mg/dL    Na+: 132 mEq/L     K+: 2,9 mEq/L Ca2+: 9,0 mEq/L    Cl-: ---     Uréia: 26 mg/dL    Creatinina: 0,9

INTOXICAÇÕES EXÓGENAS EVOLUÇÃO: Após 6 h de evolução com atropina 0,05 mg/Kg/dose IV 30/30 min, a criança apresentava miose, boca e pele secas e alucinações (Sinais de atropinização). Conduta: ajuste da atropina para 0,025 mg/Kg/dose 30/30 min. Houve melhora do quadro, porém com 14 horas de evolução, a criança apresentou novo quadro de alucinação. A dose de atropina era de 0,025 mg/Kg/dose de 1/1 hora. Conduta: ajuste da atropina para 0,025 mg/Kg/dose de 2/2 h e diazepan®.                                                      Com cerca de 20 horas de evolução a criança apresentava-se estável e assintomática, sendo interrompida a administração de atropina. Com 32 horas de evolução foi liberada a dieta (livre). Alta hospitalar com 45 horas de evolução do quadro.

INTOXICAÇÕES EXÓGENAS PROBLEMAS APONTADOS NA CONDUÇÃO DO QUADRO: - Não realização de lavagem gástrica na Unidade de Saúde de Tanguá. - Espaçamento da atropina (sinais de atropinização). - Negligência dos responsáveis pela criança?

INTOXICAÇÕES EXÓGENAS Definição: Paracelsus, séc XVI: “ a diferença entre o remédio e o veneno é a dose” Agravos à saúde por substância química do meio externo. O acidente tóxico geralmente decorre de imprudência ou negligência.

 3 % países subdesenvolvidos INTOXICAÇÂO EXÓGENA Epidemiologia OMS  1,5% população / ano  3 % países subdesenvolvidos Importante problema de saúde pública (casos letais raros) 5-7% dos atendimentos em crianças Picos: menores de 5 anos e adolescentes

INTOXICAÇÕES EXÓGENAS Substâncias mais comuns Medicamentos:analgésicos, antitussígenos, antigripais, sedativos (47%) Produtos de limpeza (22,8%) Cosméticos Plantas (beladona) Hidrocarbonetos(óleo) Pesticidas Causas mais comuns de óbito Medicamentos:antidepressivos (estimulantes do SNC, drogas cardiovasculares), hipnóticos (broncodilatadores) Drogas de abuso Gases/fumaça

INTOXICAÇÔES EXÒGENAS Idade Tóxico mais comum Menores de 1 ano Pré-escolar Escolar Adolescentes Medicamentos(60%) Medicamentos, domissanitários, produtos químicos industriais Medicamentos, animais peçonhentos, domissanitários Medicamentos, pesticidas agropecuários, domissanitários

INTOXICAÇÕES EXÒGENAS Farmacocinética Absorção, distribuição, metabolismo e excreção das drogas Em pediatria é importante: concentração da droga,via de administração,volume que pode ser removido, sensibilidade e especificidade dos métodos de laboratório Via de administração é o principal determinante

INTOXICAÇÕES EXÓGENAS Quadro Clínico História do paciente: geralmente confusa e pouco confiável História breve e dirigida Intoxicação conhecida: estimar quantidade ingerida intervalo entre a ingestão e os primeiros cuidados presença de sintomas medidas previamente tomadas doenças prévias significativas Substância desconhecida ou suspeita local onde a vítima foi encontrada presença de substâncias junto a ela uso crônico de medicação por algum familiar tipos de substâncias químicas na residência

INTOXICAÇÔES EXÓGENAS Quando suspeitar? menores de cinco anos início agudo disfunção de múltiplos órgãos Alteração de consciência Quadro clínico confuso Situações de estresse ou mudança ambiental Convulsões, arritmias cardíacas, coma de etiologia desconhecida.

INTOXICAÇÕES EXÓGENAS Exame físico (correlacionar a história com o exame físico) Importante: dados vitais, nível de consciência, diâmetro das pupilas, odores, cor e integridade da pele e mucosas

INTOXICAÇÕES EXÓGENAS CONDUTA 1ª etapa: Verificar a presença de distúrbios que representem risco iminente de vida e procurar corrigi-los ABCD Condições ventilatórias Manter vias aéreas pérvias Oferecer O2 Suporte ventilatório Condições cardiocirculatórias Estabilização hemodinâmica Condições neurológicas Paciente em convulsão manter permeabilidade das vias aéreas proteger o paciente contra lesões administrar se necessário e possível, diazepínico por via endovenosa

INTOXICAÇÕES EXÓGENAS Paciente em coma Vias aéreas pérvias Decúbito conveniente Aquecimento Alterações neurológicas glicose em bolo EV- 2ml/kg <5a G 10% e >5a 2ml/kg G a 25% Tiamina em desnutridos e alcoolistas Dose: 25 mg (lactentes) e 50-100mg (crianças maiores e adolescentes) Naloxone- 1-2mg EV ou endotraqueal (intox.opiáceo) TRATA-SE SEMPRE O PACIENTE E NÃO O TÓXICO

INTOXICAÇÕES EXÓGENAS 2ª Etapa: Estabelecimento do diagnóstico Síndrome Sintomatologia Agentes Ac.metab. Ac.met.,dist.neuro. e/ou gastrintestinais Metanol, salicilatos Anticol. Midri.,taquic,rubor,mucosas e pele secas+agitaçao psicomotora Atropina e derivados, beladonas, antihist. Antidep.tric. Colinérgica Miose,bradc.,exc.secreções,vom,diarr.,tremores musculares Organof.,carbamatos,acetilc,nicotina,fisostigmina,cogumelos Depressão do SNC Sonolência, torpor, coma, miose Álcool etíl.,barbit., diazep. Extrap. tóxica Crise oculógira,distorção facia, spasmos musc.,parkisonismol Fenotiazídicos, haloperidol, metoclopramida Hepatorrenal tóxica Disfunção hepática,renal,sint.gastrint.,ou neuro. Paracetamol,cogum.,P inorg. tetraCl de C Metemoglobinemia tóxica Cianose cinza arroxeada Nitritos orgânicos e inorg.,nitratos org.naftalina, nitrobenzol

INTOXICAÇÕES EXÓGENAS Narcótica Miose, dep.resp.,e neuro Ópio, elixir paregórico, morfina, meperidina,heroína, fentanil,difeoxilato, loperamida Neuroléptica maligna Hipertermia,alt.da consc.,rgidez musc. Dist.autonômicos Clorpromazina, haloperidol Psicose tóxica Dist.psiquicos, cardiovasc., e neurol. Coacína,lsd,maconha.PCP, alucinógenos Convulsiva Convul.tonico clonicas Estricnina, organoclorados,isoniazida

INTOXICAÇÕES EXÓGENAS 3ª etapa: Conduta na suspeita de intoxicação exógena Confirmar o diagnóstico Diagnóstico de intoxicação exógena sem precisar o agente é incompleto e pode induzir graves erros de conduta.

INTOXICAÇÕES EXÓGENAS 4ª etapa: conduta na intoxicação aguda confirmada Diminuir a exposição do organismo ao tóxico (descontaminação) Aumentar a excreção do tóxico já absorvido (eliminação) Utilizar antídotos e antagonistas Realizar tratamento sintomático e de manutenção

INTOXICAÇÕES EXÓGENAS 1º Passo: Diminuir a exposição do organismo ao tóxico Ocular:SF 0,9% -1 l no mínimo Cutânea:remover roupas e acessórios, lavar com água morna por 30 min.Ênfase:cabelos, retroauricular, axilas e genitais. Inalatória:retirar o paciente do local contaminado,O2 umidificado a 100%,socorrista deve usar máscaras.

INTOXICAÇÕES EXÓGENAS Gastrointestinal Esvaziamento gástrico: êmese ou lavagem gástrica Considerar: risco causado pela ingestão do AT esvaziamento remova quant significativa benefícios do procedimento

INTOXICAÇÕES EXÓGENAS Êmese: uma opção, especialmente se partículas grandes(drágeas e plantas) Tempo decorrido: menos de uma hora Xarope de ipeca (ação central e periférica) Contra-indicações: <6 meses ingestão não tóxica coma ou convulsão ingestão de álcalis, ácidos ou hidrocarbonetos reflexo do vômito diminuído diátese hemorrágica ingestão de cortantes sólidos

INTOXICAÇÕES EXÓGENAS Lavagem gástrica eficaz se feita entre 2-4h da ingestão do AT indicações:não resposta ao xarope de ipeca, < 6a, ingestão de mais de 1mg/kg de hidrocarbonetos,coma ou convulsão (após IOT) contra-indicações: ingestão de hidrocarbonetos, substâncias corrosivas, objetos pontiagudos, alteração do sensório sem a devida proteção das VAS desvantagens: estimula a passagem do AT pelo piloro, provoca compactação de tóxicos sob a forma de comprimidos(absorção), retarda o uso do carvão ativado, pode não recuperar o agente de forma satisfatória.

INTOXICAÇÕES EXÓGENAS Carvão ativado:melhor procedimento de descontaminação intestinal (1-2g/kg) efeito ótimo até 1 h após vantagens:enorme capacidade adsortiva, previne a reabsorção de drogas com circulação entero-hepática,aumento na eliminação da droga. subst. mal adsorvidas:ácidos, álcalis,hidrocarbonetos,metais pesados e cianeto contra-indicações:obstrução intestinal, cirurgia abdominal recente,intoxicações por agente corrosivos(dificulta o diagnóstico endoscópico),menores de 6 meses, antídotos administrados VO. efeitos colaterais:constipação e vômitos Complicações:pneumonite química e obstrução intestinal.

INTOXICAÇÕES EXÓGENAS Catárticos Mais usados:sulfato de magnésio, citrato de magnésio,sulfato de sódio,sorbitol Atuam na constipação causada pelo carvão ativado. Contra-indicações:pacientes intoxicados por drogas que causem diarréia,obstrução intestinal,pac.muito jovens ou muito idosos. Complicações:desidratação,hipernatremia, hipermagnesemia.

INTOXICAÇÕES EXÓGENAS Irrigação intestinal Indicações: subst. não adsorvidas pelo CA (metais,teofilina,fenobarbital e salicilatos revestidos) Método:sol.polietilenoglicol por VO ou SNG (0,5l/kg cçs menores e 2l/kg adolesc.) até q o efluente retal seja claro. Contra-indicações:abd.agudo obstrutivo,sangramentos

INTOXICAÇÕES EXÓGENAS Métodos proscritos diluição com água e leite (superfície gástrica exposta a subst.) neutralização-bases

INTOXICAÇÕES EXÓGENAS 2º passo:Aumentar a excreção do tóxico já absorvido Diurese forçada p/ produção de poliúria Diuréticos:furosemida (2-3mg/kg IM/EV),pode usar manitol 10ml/kg EV Alcalinização:int.por salicilatos e barbitúricos.Bic.Na 2 mEq/kg diluído em soro EV em 3h b)Diálise(peritoneal, hemodiálise,hemoperfusão) Indicações clínicas: deterioração clínica coma prolongado distúrbios hidrol.graves acidose metábolica grave insuf.renal com complicações tóxico circulante é metabolizado em derivado perigoso intoxicação por: ac.bórico,,anfetaminas,aspirina,atb,calcio,estricnina,barbitúricos,fluoretos,idrato de coral,iodeto,isoniazida,potássio,tocianatos

INTOXICAÇÕES EXÓGENAS c)Exsanguíneotransfusão troca 1,5 a 2 volemias Indicações: metemoglobinemia tóxica hemólises acentuadas barbitúricos ferro salicilato isoniazida

INTOXICAÇÕES EXÓGENAS 3º passo: Utilizar antídotos e antagonistas TÓXICO ANTÍDOTO DOSAGEM Acetoaminofeno acetilocisteína 140 mg/kg VO-70mg/kg 4/4h 3d Organosfosorados, carbamatos Atropina,pralidoxime 0,01-0,05 mg/kg/dose EV 10 em 10 min/20-40mg EV Metemoglobineminas,sulfonas Azul-de-metileno,vit. C 1-2mg/kg/dose EV/ 1-2mg/dia ferro Deferoxamine 75-200mg/kg/dia EV ou IM metanol Etanol 50g VO ou EV chumbo EDTA-cálcico 30-50 mg/kg/dia EV ou IM 12/12h-5d heparina protamina dicumarínicos Vit K 1 1,5-10mg VO 6/6h ou 1-5 mg IM *opiáceos naloxone 0,1 mg Ev (<5a),2mg >5a Diazepínicos Flumazenil 0,1-0,3 mg EV em 15 min-0,1mg 1 em 1 min *CO O2 a 100% *cianeto Hipossulfito de sódio,nitrito,hidroxicobalamina 1,5ml/kg sol.25% EV (máx.50ml)/inalação de nitrito de amila 30 min-nitrito Na o,3ml/kg EV/0,4mg/kg EV

INTOXICAÇÕES EXÓGENAS 4° Passo:Tratamento sintomático Controle de convulsões,arritmias,ansiedade,agitação,dist.hidreletróliticos e ácido-básicos,entre outros. Convulsões:diazepan ou difenilhidantoína Crise alérgica:prometazina,adrenalina em casos graves Dor: leve-moderadaacetoaminofen,aas,dipirona intensacodeína morfina-0,2mg/kg Gluco.Ca-cólica saturnina gel de cálcio, local, na lesão por ac.fluorídrico Hipertermia- medidas físicas geralmente mais eficazes, febre não envolve liberação de prostaglandinas Reações extrapiramidais:difenidramina (1-2mg Kg IM ou EV lento), biperideno (0,04 mg/Kg até 2mg, via parenteral)

INTOXICAÇÕES EXÓGENAS SÍND. TÓXICA OU INGESTÃO DE SUBSTÂNCIA CONHECIDA?   NÃO SIM ABORDAGEM EXISTE UM ANTÍDOTO? GERAL   NÃO SIM   ABORDAGEM GERAL ABORDAGEM GERAL E  ANTÍDOTOS OBSERVAR EFEITOS ESPERADOS

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INTOXICAÇÕES EXÓGENAS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Bevilacqua, César Corrêa et al.Emergências Pediátricas (Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira) UFRJ.Ed.Atheneu,2000. Diniz,Edna Maria de Albuquerque et al.,Manual do residente em Pediatria- Departamento de Pediatria,Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo.Ed.Atheneu 2ª edição,2004. Reis,Amélia Gorete. Manual de Pronto-Socorro em Pediatria Clínica. Ed.Atheneu, 1998. Schvarstsman,Samuel. Pronto –Socorro de Pediatria. Ed.Sarvier, 2ª edição, 1999. http/www.medstudents.com.br.In:casos clínicos-Emergência