Caso Clínico Maria Carolina Guimarães Santos Orientadora: Dra. Elisa de Carvalho Escola Superior de Ciências da Saúde(ESCS/SES/DF)

Caso Clínico Identificação: CERS, masculino, 06/03/06 (7 meses), pardo, natural de Taguatinga (DF) e procedente de Águas Lindas (GO) QP/HDA (16/05/06): Mãe informa que com 1 mês de vida a criança iniciou quadro ictérico, que teve piora progressiva. Apresenta-se em aleitamento exclusivo. Nega colúria e acolia.

Caso Clínico Antecedentes Fisiológicos: GIIPIIA0 Pré-natal com 11 consultas, gestação sem intercorrências, com sorologias negativas, parto normal a termo (39s+4d) Peso: 3035g Comp: 47cm PC: 34cm Apgar: 8/9/10 Chorou ao nascer, eliminação de mecônio com menos de 24 horas Alta hospitalar com 24 horas Queda do coto umbilical com 1 semana Cartão de vacinas completo

Caso Clínico Antecedentes Patológicos: Pneumonia com 5 meses Hemotransfusões Nega outras patologias, cirurgias, uso de medicamentos e alergias Antecedentes Familiares: - Pais e irmã de 6 anos saudáveis - Avó materna HAS e câncer de útero

Caso Clínico Hábitos de vida e condições sócio- econômicas: Reside em casa com água encanada e fossa Alimentação: seio materno exclusivo Nega tabagismo em domicílio

Caso Clínico Exame Físico: Peso: 4270g BEG, ativo, reativo, corado, hidratado, ictérico (4+/4+), acianótico, perfusão preservada ACV: RCR, 2T, BNF, sem sopro AR: MVF, sem ruídos adventícios ABD: globoso, fígado 2cm RCD, peristáltico MMII: sem alterações Fontanela anterior: normotensa

Caso Clínico Exames complementares 09/05 17/05 Hemo 12.9 11.4 Ht% 38.6 32.9 Leuc 10.400 7.700 Difer 32/1/58/8 42/4/47/5/2 Plaq 252x103 264x103

09/05 17/05 TGO até 38 1440 917 TGP até 41 612 347 GGT 11-50 - 112 FA 55-300 1069 1508 BT 0-1 28.8 22.28 BD 0-0.2 23.35 18.24 BI 0-0.8 5.44 4.04 Ur/Cr 10-50 / 0.3-0.8 15/0.2 Na/K 136-145 3.5-5.1 134/4.2 Ca/Cl 8.4-10.5 97-111 10/100 TAP 33.7% / 3.45

Caso Clínico Gasometria (22/05/06) pH 7.25 pCO2 50 pO2 37 HCO3 21 BE Acidose metabólica pH 7.25 pCO2 50 pO2 37 HCO3 21 BE -5

Caso Clínico Ecografia abdominal (15/05/06): Via Biliar semi vazia, porém não se visualizou alterações da mesma

Caso Clínico Diagnóstico: Icterícia ↑ Bilirrubina direta Colestase a/e AVBEH ? Infecção congênita ?

Caso Clínico Conduta: Internação (16/05/06) Investigação: DISIDA, biópsia hepática, USG, enzimas hepáticas, sorologias, TAP, TSH, T4 livre, α feto proteína, teste do suor e fundo de olho

Caso Clínico Colestase: Descreve estados patológicos que cursam com a redução da formação da bile ou do seu fluxo, por alterações anatômicas ou funcionais do sistema biliar. Apresentam concentrações séricas elevadas de substâncias que habitualmente são excretadas na bile, como a bilirrubina conjugada e os sais biliares. Achados clínicos: icterícia, hipocolia ou acolia fecal, colúria e prurido Achados laboratoriais: aumento sérico dos sais biliares, colesterol e bilirrubina direta

Caso Clínico Acolia fecal Acolia fecal Colúria Icterícia Colúria

Caso Clínico Regulação da formação e secreção da bile: Hepatócitos Colangiócitos Hepatócitos captam solutos do sangue, o transporte continua entre as organelas, sendo as reações catalisadas por enzimas, os substratos formados são secretados através da membrana canalicular e por fim ocorre a excreção da bile na luz duodenal por meio dos ductos biliares. COLESTASE

Caso Clínico Lactentes susceptíveis a colestase: Demandas metabólicas não são correspondidas pela maturação funcional do fígado Fígado capacidade restrita de cetogênese Circulação êntero-hepática ineficiente de ácidos biliares Digestão ineficiente de lipídios e depuração retardada de compostos endógenos e exógenos do soro

Caso Clínico Ecografia abdominal (18/05/06): Hepatomegalia discreta Prova motora negativa Cintilografia do fígado e vias biliares (DISIDA Tc99): Função hepatocitária preservada, vias biliares pérvias. Não há sinais de atresia vias biliares. GGT/FA > TGO/ TGP TGP< 200 e GGT> 300

Caso Clínico Atresia de Vias Biliares Extra-hepáticas Embrionária (10-35%): Icterícia nas primeiras semanas de vida Outras malformações Progressão mais rápida de fibrose hepática Perinatal (65-95%): Icterícia nos primeiros 1-2 meses de vida Fezes progressivamente acólicas Peso de nascimento, crescimento e desenvolvimento normais

Caso Clínico Atresia de vias Biliares Extra-hepáticas Patogênese: Defeito na morfogênese Defeito na circulação pré-natal Desrregulação imunológica Infecção viral Exposição a toxina Biópsia: Edema, aumento dos espaços portas, proliferação dos ductos biliares, colestase canalicular e inflamação

Caso Clínico 17/05/06: VDRL não reagente Sífilis congênita: Hepatoesplenomegalia, febre, anemia, erupção cutânea ↑TGO, TGP, FA Histologia hepática: Infiltração crônica e difusa por células inflamatórias e graus variáveis de fibrose Rarefação ductos biliares intra-hepáticos Pequenas lesões granulomatosas Toxoplasmose: Elisa IgG negativo Elisa IgM negativo CMV: Inicialmente assintomático ou com insuficiência hepática Icterícia, anemia hemolítica, púrpura trombocitopênica, Hepatoesplenomegalia, microcefalia ↑TGO, TGP, FA Coriorretinite e calcificação periventricular Toxoplasmose: Hepatoesplenomegalia, ascite ↑TGO, TGP Histologia hepática: Colestase canalicular Transformação gigantocelular Infiltrado inflamatório mononuclear no trato portal Raio X de crânio Fundo de olho Normais Rubéola ? Rubéola: Cardiopatia congênita, hepatomegalia, baixo peso ao nascer, Esplenomegalia, púrpura e catarata Acolia fecal ↑TGO, TGP, FA CMV: IgG positivo IgM positivo IgMpositivo

Caso Clínico 12/09/06: Hepatite B: HBsAg não reagente Anti HBc não reagente Hepatite C: Anti HCV não reagente HIV da mãe: negativo

Caso Clínico Tirosinemia: Doença hepatorrenal, de herança autossômica recessiva, ocasionada pela deficiência da hidrolase fumarilacetoacetato, que impede o metabolismo da tirosina e ocasiona acúmulo de metabólitos tóxicos Sintomas iniciam no primeiro ano de vida: icterícia, coagulopatia, insuficiência hepática, hepatomegalia, raquitismo, anemia, vômitos, hipoglicemia, edema, sintomas urinários e hepatocarcinoma

Caso Clínico Tirosinemia Alfa fetoproteína: 12.100 (VR: até 7) Níveis séricos elevados de tirosina, fenilalanina, alfafetoproteína, succinilacetona e coagulopatia Orientação dietética (restrita em tirosina, fenilalanina e metionina), uso de drogas e transplante hepático Fenilalanina no plasma: 2.5 (VR: até 4) Tirosina no plasma: 4.4 (VR: até 3) Succinilacetona no plasma: 0.3 (VR: até 2) Tirosinemia

Caso Clínico Galactosemia: Doença de caráter recessivo, conseqüente à deficiência de enzimas envolvidas no metabolismo da galactose Os sinais e sintomas iniciam-se nos primeiros dias de vida após a ingestão do leite materno Hipoglicemia, vômitos, letargia, diarréia, icterícia, hepatomegalia, sinais de insuficiência hepática, tubulopatia, catarata, aumento da pressão intracraniana, edema cerebral e hemolise

Caso Clínico Galactosemia Substância redutora na urina: negativo Substâncias redutoras na urina, aumento da excreção de galactose demonstrada na cromatografia de glicídios e dosagem da atividade da enzima nos eritrócitos Exclusão definitiva da galactose da dieta Seqüelas permanentes: neurológicas e hormonais Substância redutora na urina: negativo Galactose e galactose-1-fosfato: normais Galactosemia

Caso Clínico Frutosemia: Doença de caráter autossômico recessivo, resultante da deficiência da frutose-1-fosfato aldolase As manifestações clínicas iniciam-se com a introdução da frutose na dieta Náuseas, vômitos, diarréia, icterícia, hepatomegalia, hipoglicemia, anemia hipodesenvolvimento, tubulopatia renal, trombocitopenia, insuficiência hepatocelular e cirrose hepática

Substância redutora na urina: negativo Caso Clínico Substâncias redutoras na urina, frutosúria na cromatografia de glicídios, atividade da frutose-1-fosfato-aldolase em material da biópsia hepática ou intestino delgado Retirada da frutose, sacarose e sorbitol da dieta Substância redutora na urina: negativo Frutosemia

Caso Clínico Glicogenose tipo IV: Deficiência enzimática ao longo da cadeia glicogenolítica Herança autossômica recessiva Atraso do crescimento, distensão abdominal e hepatoesplenomegalia nos primeiros meses de vida Cirrose e hipertensão porta no final do primeiro ano Insuficiência hepática e morte antes dos quatro anos

Caso Clínico Glicogenose tipo IV Cirrose e acúmulo de substância anormal (PAS positiva diastase-resistente) no fígado e músculo Transplante hepático Glicogenose tipo IV

Caso Clínico Deficiência de alfa-1-antitripsina: A alfa-1-antitripsina é uma glicoproteína, produzida no fígado, com propriedade de inativar a elastase dos neutrófilos e outras proteases Fenótipo PiMM: produção normal Fenótipo PiZZ: doença hepática A criança apresenta icterícia colestática de início precoce, que em geral desaparece nos meses seguintes. Alguns pacientes evoluem para cirrose hepática

Caso Clínico Baixos níveis de alfa-1-globulina na eletroforese de proteína convencional (90% da alfa-1-globulina é constituída de alfa-1-antitripsina), redução da alfa-1-antitripsina sérica (<100mg/dl), determinação do fenótipo PiZZ na eletroforese Tratamento de suporte e transplante hepático quando há evolução para cirrose

Deficiência de alfa-1-antitripsina Caso Clínico Eletroforese de proteínas Proteínas totais: 6.9g/dl (VR: 6-7.8 g/dl) Fração % g/dl albumina 57.5 (53.7-62.9) 3.97 (3.6-4.2) alfa 1 3.2 (3.3-5.2) 0.22 (0.2-0.4) alfa 2 7.6 (7.2-11.2) 0.52 (0.5-0.8) beta 18.1 (10.4-14.7) 1.25 (0.7-1.0) gama 13.6 (10.8-19.7) 0.94 (0.7-1.4) Deficiência de alfa-1-antitripsina

Caso Clínico Fibrose Cística: Doença de caráter autossômico recessivo Doença pulmonar obstrutiva crônica, insuficiência pancreática exócrina e concentração de eletrólitos elevada no suor Colestase (recém-nascido com baixo ganho ponderal, diarréia, mesmo com aleitamento materno exclusivo e/ou manifestações respiratórias)

Tripsina imunorreativa: normal Caso Clínico Quantificação da tripsina imunorreativa, teste do suor, função hepática, função pancreática FrascoI FrascoII peso do suor(g) 0.1144 insuficiente Cloretos(mEq/l) 0-40 normal >60 duvidoso 40-60duvidoso 22.35 Teste do suor: normal Tripsina imunorreativa: normal Fibrose Cística

Caso Clínico Hipopituitarismo: Os hormônios pituitários intervêm na regulação da secreção e do fluxo biliar, a falta de cortisol somada ao déficit dos hormônios tireoidianos é acompanhada de alteração dos ácidos biliares, levando à colestase Acolia, hepatomegalia, hipoglicemia, nistagmo Reposição hormonal

Caso Clínico Hipotireoidismo Hipopituitarismo Hipotireoidismo: Colestase e icterícia prolongada TSH: Fr (0.3-4.2) T4 livre: 1.5 (0.9-1.7) Tireotropina: normal Hipotireoidismo Hipopituitarismo

Caso Clínico Doença de Gaucher: Transmissão recessiva Caracteriza-se por deficiência de glicocerebrosidase, assim, a maior parte dos glicolípides das vísceras é um glicocerebroside em vez da forma habitual com galactose Hepatoesplenomegalia, adenopatia, distúrbios pulmonares e do SNC Óbito no final do primeiro ano Mielograma com células de Gaucher

Caso Clínico Doença de Niemann-Pick tipo C: Transmissão autossômica recessiva Caracteriza-se pela presença de células espumosas vacuoladas com acúmulo citoplasmático de um fosfolípide, a esfingomielina Hepatoesplenomegalia, demência progressiva e cegueira Mielograma com células espumosas cheias de gordura

Caso Clínico Doença de Gaucher D. de Niemann Pick Citotniosidase: 8.5 (VR: 8.8-13.2) ß glicosidase: 8.3 (VR: 10-45) Esfingomielinase:1.9 (VR: 0.7-4.9) Atividade de ß glicosidase: negativo Doença de Gaucher D. de Niemann Pick

Caso Clínico Doença de Wolman Doença de wolman: Vômitos, diarréia, crescimento deficiente, hepatoesplenomegalia, esteatorréia, desenvolvimento atrasado Doença de Wolman

Hepatite Neonatal Idiopática Caso Clínico Hepatite neonatal idiopática: Início precoce: 2 primeiras semanas de vida Prematuridade e baixo peso ao nascimento Hepatoesplenomegalia discreta Biópsia: transformação gigantocelular (não patognomônica), distorção lobular, necrose hepatocelular focal moderada, infiltrado inflamatório mononuclear, ductos biliares identificáveis, mas não há proliferação Diagnóstico de exclusão Hepatite Neonatal Idiopática

Caso Clínico Síndrome de Alagille: Herança autossômica dominante Hipocolia ou acolia fecal transitória, baixo peso ao nascer, hipercolesterolemia, xantomas e prurido Colestase crônica (ductopenia) Cardiopatia congênita (estenose pulmonar periférica) Vértebras em borboleta ou aumento da distância interpeduncular Embriotoxon posterior Fácies características (fonte alargada, queixo pontiagudo e proeminente, aparência triangular da face, hipertelorismo)

Caso Clínico Síndrome de Alagille Suporte nutricional com complemento vitamínico e ácido ursodeoxicólico Transplante hepático Síndrome de Alagille

Caso Clínico Colestase intra-hepática familiar progressiva: Herança autossômica recessiva Alterações na geração do fluxo biliar Hipocolia ou acolia fecal e hepatomegalia Derivação biliar externa, suporte nutricional, complemento vitamínico e ácido ursodeoxicólico

PFIC PFIC 1 PFIC 2 PFIC 3 GGT normal elevada Sal biliar elevado Bile Baixa concentração dos ácidos biliares primários Baixa concentração de fosfolípede Prurido severo moderado Histologia colestase, discretas alterações células gigantes proliferação ductular PFIC

Fibrose hepática congênita Caso Clínico Fibrose hepática congênita: Doença autossômica recessiva Formas: hipertensiva, colangítica, mista e latente Hematêmese ou melena, hemorragia digestiva, hepatoesplenomegalia, hiperesplenismo, alteração renal Biópsia: bandas largas de fibrose difusa periportal ou perilobular, separando os lóbulos parenquimatosos e as estruturas biliares distorcidas Provas de função hepática normais Fibrose hepática congênita

Caso Clínico Doença de Caroli: Doença de Caroli Ectasia ductal Os segmentos dilatados comunicam-se com o sistema biliar e a infecção ascendente pode levar à colangite, abscesso subfrênico e septicemia Hepatomegalia, dor abdominal e febre Provas de função hepática normais Doença de Caroli

Colestase hepática padrão parenquimatoso Caso Clínico Biópsia hepática (06/06/06): Infiltrado inflamatório mononuclear, moderada fibrose. Parênquima: - reação gigantocitária, formação de pseudo-rosetas, com colestase intracanalicular - focos de hematopoiese - depósito de ferro em células Kuppfer Colestase hepática padrão parenquimatoso

Cirrose hepática com colestase e transformação gigantocelular Caso Clínico Biópsia hepática (11/09/06): O material enviado consiste de fragmento filiforme de tecido pardo esverdeado e firme elástico, medindo 1.6 x 0.2 cm. O exame histológico revela tecido hepático com arquitetura alterada, apresentando extensas áreas de fibrose que emitem septos que circunscrevem nódulos e isolam hepatócitos. Nota-se colestase intra canalicular hepatocitária, transformação gigantocitária de degeneração hidrópica. Em alguns espaços porta, não foram identificados ductos biliares originais. Cirrose hepática com colestase e transformação gigantocelular

Caso Clínico portal-septal (40x) com septos e destruição hepatocitária Infiltrado misto Desarranjo arquitetural portal-septal (40x) com septos e destruição hepatocitária

Caso Clínico Colestase canalicular Células gigantes (40x) (20x)

Caso Clínico Células gigantes Pseudo-rosetas (10x) (20x)

Caso Clínico CMV ? Anemia hemolítica autoimune com hepatite de células gigantes é doença rara em crianças e está associada com curso fatal. Rotineiramente não é feito transplante, a literatura mostra alto índice de recorrência. O esteróide ( Rituximab) é a forma mais comum de tirar o paciente do quadro de Insuficiência Hepática Hepatite de células gigantes com anemia hemolítica

Caso Clínico Reinternação 06/09/06: EG preservado, eupnéico, bastante ictérico, afebril, ativo AR: MV pouco rude, s/ RA ACV: RCR, 2T, BNF, sopro 2+/4+ Abd: hepatomegalia e hérnia umbilical Ext: sem edemas Ursacol 150mg, ½cp, VO, 12/12h ADEK 1ml, VO, 1x ao dia Kanakion 5mg, IM, 1x ao dia Raio x tórax: normal ECG: ritmo sinusal, Fc: 130bpm, ÂQRS entre 60º e 90º, sugestivo de sobrecarga de AE e bloqueio incompleto de ramo direito TAP: 15%

Caso Clínico 08/09/06 Hemo 10.1 Ht% 28.9 Leuc 12.5x103 Difer 54/01/43/01 Plaq 189x103 08/09/06 pH 7.31 pCO2 24 pO2 118 HCO3 12 BE -12 Acidose metabólica

Caso Clínico 08/09/06 TGO 576 TGP 206 GGT 60 FA 1389 BT 31.62 BD 23.72 BI 7.9 Ur/Cr 13/? Na/K 125/3.5 Ca/Cl -/99 TAP 11.6 Glicose 75 Colesterol 91 Triglicer 60

Caso Clínico 16/09/06 - Transferência para BOX: Grave, taquipnéia leve, icterícia (4+/4+), edemaciado, FA aberta e normal Face: edema (1+/4+) AR: MVR, FR: 44 irpm ACV: RCR, 2T, ss 1+/4+, FC: 124 bpm Abd: globoso, edema de parede, hérnia umbilical, fígado 4 cm, baço 6 cm, s/ massas, RHA+, ascite? MMII: cacifo 2+/4+, incoordenação MMSS: incoordenação Diurese +

Encefalopatia hepática ? Caso Clínico Gasometria (16/09/06): pH 7.41 pCO2 21 pO2 142 HCO3 13 BE -10 Sat 99% Acidose metabólica compensada Colestase Encefalopatia hepática ? Edema cerebral ? Hipóxia

Caso Clínico Prescrição: SNG aberta Vancomicina 70mg, EV, 6/6h (D0) Rocefim 680mg, EV, 1x ao dia (D1) Metronidazol Omeprazol 7mg, EV, 1x ao dia Lactulose 7ml, SNG, 8/8h Manitol 15ml, EV, 6/6h Solumedrol ( Metil-Prednisolona) 125mg, EV, dias alternados Concentrado de hemáceas O2 nasal

Caso Clínico 24/09/06: Paracentese: Proteínas: FR Cloretos: FR Citometria: 100 cel/mm3 Citologia: 70% mononucleares Glicemia: 62

Caso Clínico 25/09/06- Transferência para UTI Criança grave, consciente, icterícia (3+/4+), taquipnéico, descorado, acianótico, edema generalizado, consciente, FA normotensa AR: MVR, c/ roncos disseminados ACV: RCR, 2T, FC: 110 bpm Abd: globoso, tenso, distendido, hérnia umbilical, piparot +, difícil palpação, RHA+ MMII: edema, perfusão periférica lenta Neur: pupila normal, reação à luz presente, reflexos profundos+

Caso Clínico PA (mmHg): 124 x 66, 116 x 76, 73 x 26, 112 x 90 Dx: 145, 121, 122, 82 TAP: 5.4% Prescrição: Fluconazol (D7) Aciclovir (D7) Albumina 1x ao dia Prothromplex Octreotide Prothromplex T: complexo protrombínico total humano ( fatores II, VII, IX e X da coagulação)

Caso Clínico Linfócitos CD 20

Caso Clínico 26/09/06: CD20 positivo Iniciar Rituximab* 375 mg/m2 dose semanal, total 3-4 doses Fazer controle de IgG, profilaxia anti-fúngica e anti-viral *anticorpo monoclonal quimérico que se liga especificamente ao antígeno transmembrana CD20 em linfócitos B, induzindo apoptose celular, as células tronco da medula óssea que evoluem para células B não possuem marcadores em sua superfície

Caso Clínico 28/09/06: 29/09/06: 03 e 04/10/06: Equimoses em locais de punções anteriores Plaquetas: 40000 TAP: 1’ 18” 29/09/06: Sangramento ativo em local de dissecção venosa 03 e 04/10/06: Parada cárdio-respiratória

Caso Clínico 09/10/06: 11/10/06: 18/10/06: Aumento da uréia e creatinina uréia: 99 creatinina: 2.0 11/10/06: Anúria 18/10/06: Iniciado Cellcept (Micofenolato) 5mg/Kg/dose, 2x ao dia Inibe uma série de respostas dos linfócitos T e B, incluindo respostas mitogênicas e linfocíticas. Sua ação está na capacidade de inibir a síntese de purinas

Caso Clínico Plasma com fator VIII Concentrado de hemáceas Albumina Insuficiência hepática Ascite refratária Síndrome hepatorrenal, secundários à Hepatite por células gigantes

Obrigada