PSICOSES NO PUERPÉRIO E DEPENDÊNCIA QUÍMICA Dra. Ana Maria Freitas Preceptora da residência em psiquiatria HMIPV_UFCSPA

A gestação e o puerpério são períodos da vida da mulher que precisam ser avaliados com especial atenção , pois envolvem inúmeras alterações físicas, hormonais, psíquicas e de inserção social. Tem-se dado importância cada vez maior ao tema e estudos atuais tem visado delinear os fatores de risco

Apesar da maior pesquisa sobre o tema, ainda não há especificação para essas patologias no CID-10, a não ser como diagnóstico de exclusão

A dificuldade na classificação destes transtornos se deve a controvérsia ainda existente em relação á sua gênese Alguns pesquisadores defendem a existência de uma entidade nosológica própria Um número cada vez maior de estudiosos aproxima as psicoses puerperais daquelas que ocorrem em qualquer outro período da vida , apontando para a sua não especificidade Villar ,M ;Rev.Esc.Enf.,1998

Ao contrário do que se pensava , o período perinatal não protege a mulher dos transtornos psiquiátricos

A prevalência de depressão é de 7,4% no primeiro trimestre da gestação , 12,8% do segundo e 18% no terceiro e no pós parto Nas adolescentes , a prevalência duplica devido á imaturidade e instabilidade nos relacionamentos Camacho, RS Rev.Psiq.Clin,2006

Estudos observaram que 33% das pacientes com transtorno de pânico apresentam piora na gestação

As pacientes com transtorno obsessivo compulsivo apresentam uma taxa de piora em torno de 46%

A psicose puerperal é mais rara com incidência entre 1 a 4 casos por 1000 nascimentos

Etiologia Predisposição geneticamente determinada , causando uma hipersensibilidade individual á variações nos hormônios gonadais e esteróides. Esta hipersensibilidade também pode provocar sintomas psiquiátricos em outros períodos de instabilidade hormonal do ciclo reprodutivo , como a fase lútea tardia , o uso de contraceptivos bifásicos e trifásicos e climatério Journal of affective disorders 88(2005)

FATORES DE RISCO BIOLÓGICOS: História de transtornos psiquiátricos prévios Doença psiquiátrica na família História de transtorno disfórico pré-menstrual Mulheres com transtorno bipolar prévio ( risco > 260/1000) Abuso de substâncias/tabagismo Journal of affective disorders,88(2005) 9-18.

Fatores de risco PSICOSSOCIAIS: Idade inferior a 16 anos Eventos estressantes nos últimos 12 meses Personalidade vulnerável Pouco suporte social Ser solteira ou divorciada Violência doméstica ou conflitos no lar Baixo nível de escolaridade

GESTAÇÃO E USO DE DROGAS

Atualmente tem sido motivo de alerta mundial a exposição de gestantes á drogas de abuso Pesquisas tem indicado elevação progressiva e alarmante no consumo de álcool , maconha e outras drogas durante a gravidez

Estima-se que 10 a 15% das mulheres Norte Americanas tenham usado cocaína durante a gestação O uso de maconha na gestação tem uma prevalência variando entre 10 e 27% No Brasil, em um estudo realizado com 450 gestantes usuárias do SUS foi encontrada uma prevalência de 6% de uso nocivo de álcool e 3,1% de dependência ao álcool Rev. Saúde pública2005:39(4):593(8)

O uso de álcool , maconha e cocaína na gestação aumentam significativamente a probabilidade de aparecimento de sintomas ansiosos , depressivos , ideação paranoíde , hostilidade , psicotismo e hipersensibilidade interpessoal Journal of substance abuse, 7(2), 165-174 (1995)

Apesar da gravidade não existe um consenso de como este problema deve ser abordado Nos EUA , em muitos estados , a legislação tem requerido o tratamento compulsório de gestantes abusadoras ou dependentes de álcool e drogas The gullmacher report on public healthy, 2000

No Brasil , não existem leis específicas de proteção ao feto , porém a maioria dos médicos , assim como o ministério público entendem que a gestante tem a responsabilidade legal de não criar um risco substancial ao neonato , como conseqüência do uso de drogas ilícitas na gestação Na prática , também se observa a intervenção freqüente do ministério público no sentido de determinar tratamentos compulsórios para gestantes usuárias de álcool e drogas

Como abordar a drogadição na gravidez?

Apesar dos potenciais riscos da drogadição para a mãe e o feto , este mesmo fator pode fazer da gestação uma janela de oportunidades para prover psicoeducação, motivação para o tratamento, suporte psicossocial e mudanças no estilo de vida. Apesar dos potenciais riscos do uso de drogas na gravidez , a gestação pode ser vista como uma janela de oportunidades para prover psicoeducação , suporte e para motivar para o tratamento da dependência e adoção de mudanças no estilo de vida.

Certas doenças infecciosas como HIV , HCV , e DSTs são mais comuns entre usuárias de drogas ilícitas A sua detecção precoce e tratamento é essencial para prevenir a transmissão vertical

Questões relacionadas á gestantes usuárias de drogas incluem violência doméstica e situação de rua. Na Europa, 10% das gestantes que ingressam para tratamento de drogadição estão em situação de rua Eurosurveillance. V ol14. March 2009

Estas pacientes tem um risco aumentado de distúrbios perinatais e obstétricos devido aos precários cuidados de saúde e ausência de pré natal Elas também são mais propensas á recaída

Para a abordagem desse problema é necessário o envolvimento da assistência social e dos serviços de proteção á criança de modo á estimular a aderência ao tratamento , a reabilitação e uma maternagem adequada á criança

Abordagens psicossociais Psicoeducação Suporte sociofamiliar TCC Terapia motivacional Abordagem dos 12 passos Psicoterapia individual Grupos de apoio

Farmacoterapia? O tratamento de gestantes usuárias de drogas com comorbidades psiquiátricas ainda representa um desafio ao sistema de saúde Mais estudos necessitam ser feitos no sentido de desenvolver tratamentos mais efetivos e baseados em evidências

Atualmente , não existe nenhuma droga aprovada pelo FDA para o tratamento de desintoxicação e manutenção da dependência á estimulantes , alucinógenos , inalantes e canabinoídes

Fármacos devem ser prescritos após a análise dos benefícios X potenciais riscos A preferência deve ser dada ás drogas com risco A e B, e as de risco C , somente se o benefício for muito superior ao potencial risco

Inalantes e canabinoídes: ??? • Para a dependência ao álcool existe tratamento estabelecido: Benzodiazepínicos e CBZ Estimulantes: A maior parte das drogas utilizadas visam a redução do craving e sintomas alvo : BZP de curta ação , ISRS antipsicóticos, lítio , agonistas dopaminérgicos ?, tricíclicos? Inalantes e canabinoídes: ??? American journal of obstetrics and gynecology (2002).

Todas estas são designadas como categoria C, para uso na gestação Alguns fármacos , aprovados pelo FDA para outros usos, tem se mostrados promissores na redução do “craving” : dissulfiram, modafinil, propanolol e topiramato Todas estas são designadas como categoria C, para uso na gestação Journal of clinic psychiatry, 2008. 10 (1)

O diagnóstico e tratamento precoce da drogadição e transtornos psiquiátricos perinatais são muito importantes

Mulheres com diagnóstico de transtornos psiquiátricos perinatais e/ou drogadição apresentam elevado risco para complicações obstétricas e neonatais , tais como, contrações uterinas prematuras, problemas placentários , sofrimento fetal e baixo peso ao nascer Por outro lado , complicações no parto podem causar uma resposta aumentada ao stress ,com elevação dos níveis de cortisol e piora significativa dos quadros psiquiátricos Uma boa interação Psiquiatria-obstetrícia são fundamentais na prevenção da morbidade obstétrica neonatal British journal of psychiatry (1994)144 32-35

Os exames de rastreamento de DST devem ser repetidos na 36ª semana São recomendadas ultrasonografias seriadas , com uma frequência mensal para verificar o bem estar e crescimento fetal e a integridade placentária Os exames de rastreamento de DST devem ser repetidos na 36ª semana Eurosurveillance(14)issue 9, march 2009

Do ponto de vista Psiquiátrico, o tratamento precoce diminui a gravidade do quadro, a resistência ao tratamento , dificuldades no vínculo mãe-bebê e no desenvolvimento do neonato.

E quando apesar de todos os cuidados , a paciente evoluir para um quadro de psicose no puerpério? Como Identificar? Quais são os sinais e sintomas?

QUADRO CLINICO Delírios , alucinações e estado confusional Sintomas depressivos , maníacos ou mistos associados O comportamento costuma ser desorganizado e os delírios costumam envolver seus filhos Risco de suicídio e infanticídio O quadro deve iniciar dentro do primeiro mês do puerpério

Frente a esses quadros, como tratar?

O tratamento baseia-se em: Psicofarmacos Psicoterapias Suporte psicossocial ECT

O tratamento farmacológico segue as mesmas diretrizes dos transtornos psiquiátricos não puerperais A ECT deve ser considerada em casos graves e/ou com riscos de suicídio e infanticídio

As desordens psiquiátricas da gestação e pós parto são comuns e subdiagnosticadas e afetam muitas mulheres em uma época de suas vidas por muito tempo antecipada como a mais feliz

É imperativo que todos os profissionais de saúde envolvidos com a gestação e o puerpério estejam atentos a essas condições para que possam ser tratadas precocemente , devolvendo a essas mães e seus bebes a alegria desse momento único

FIM