CASO CLÍNICO: Tosse Crônica Tiago A. di Macedo Bernardes Warley Alves Araújo Werciley Saraiva Vieira Junior Coordenação: Luciana Sugai/Sueli Falcão Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF www.paulomargotto.com.br 26/3/2008

Caso Clínico IDENTIFICAÇÃO: IAA, 4 meses, natural e procedente do DF, residente em Santa Maria. Acompanhante: Denise, mãe. QP: “Tosse há 46 dias” HDA: Mãe informa que há 46 dias lactente iniciou quadro de tosse seca, com predomínio noturno inicialmente; nega quadro de febre, nega vômitos e outros sintomas. Procurou ajuda médica no HRGama, onde foi diagnosticado bronqueolite, sendo prescrito Predisin® mais nebulização com Berotec® para uso domiciliar; ocorrendo pequena melhora do quadro. 5 dias após a consulta, criança mantinha tosse seca, com aumento da freqüência das crises e com cansaço, quando tossia ficava roxo (sic). Mãe procurou novamente o HRGama sendo reconsiderada a hipótese de bronqueolite, sendo ajustada a dose do corticóide e prescrito um anti-histamínico.

Criança manteve o quadro de tosse em casa; na semana seguinte lactente tinha consulta no posto de saúde, onde a médica levantou hipótese de coqueluche e iniciou tratamento com eritromicina durante sete dias. Criança apresentou melhora clínica, porém mãe suspendeu a medicação após 5 dias decorrente dessa melhora, voltando o lactente apresentar piora clinica da tosse e mãe procurou novamente o HRGama onde foi novamente prescrito eritromicina por 14 dias. Criança evolui com melhora do quadro de tosse. Há duas semanas as crises de tosse intensificaram com mesmas características iniciais; mãe não procurou auxilio médico de imediato, fazendo uso de nebulização em domicilio. Há 5 dias lactentes apresentou 2 picos febris aferidas (38°C) , com melhora com uso de antitérmico. Mãe procura o HRAS, com lactente apresentando quadro de tosse seca, sem período preferencial, sem fatores de melhora, negando febre, associado a chiado no peito, cansaço e episódios de cianose.

Revisão de sistema Cabeça: Nega traumas, nega deformidades. Ouvido: Nega olhos vermelhos, lacrimejamento Nariz: Nega coriza, nega espirro, nega epistaxe. Boca: Nada digno de nota Aparelho respiratório: Vide história Aparelho cardiovascular: Nega problemas cardiovasculares Neurológico: Nega alterações neurológicas Ap genito-urinário: Criança mantendo eliminações fisiológicas.

Antecedentes fisiológicos Recém nascido de parto normal, termo, adequada para idade gestacional. Peso ao nascer: 3,050g Estatura: 51 cm Apgar:8/10 Mãe relata realização de pré-natal com 6 consultas sem intercorrências. Relata que criança sustentou a cabeça com 3 meses, já consegue virar o rosto e sorri quando vê as pessoas.

Antecedentes patológicos Vacinação: vacinas em dia, exceto dose da Tríplice viral não realizada devido ao quadro de tosse da criança, segundo a mãe sob orientação médica. Relata conjuntivite com 1 mês de vida, com melhora com colírio (sic) Nega quadro anterior de tosse. Nega episódios de refluxo. Nega familiares e pessoas próximos com quadro semelhante.

Antecedentes familiares Mãe: 28 anos, copeira, nega tabagismo e etilismo, nega doenças. Pai: 23 anos, autônomo, nega tabagismo e etilismo, nega doenças. Irmão: criança com 8 anos com dois episódios de pneumonias tratadas. Irmã: criança com 11 anos com cardiopatia, realizado cateterismos (sic).

Hábitos de vida Criança reside com os pais e dois irmãos em barraco com 3 cômodos, com água e esgoto. Nega animais domésticos. Alimentação exclusiva no seio materno até os 3 meses e meio quando mãe refere tentativa de iniciar NAN; porém criança não aceitou bem a dieta, retornando ao seio materno.

Exame Físico Criança agitada no colo da mãe, corada, hidratada, acianótica, anictérica, taquidispnéica. Fr: 78 irp/min. Tax: 36,5°C Sat O2: 85% em ar ambiente. Observo quadro de tosse pertussoíde, seca com duração de mais ou menos 2 min e lactente apresentando cianose transitória. AR: MVF com ruídos adventícios, observa presença de sibilos e roncos difusos em ambos hemitóraxes , presença de tiragem subcostal bilateral. ACV: RCR em 2 tempo bulhas normofonéticas, sem a presença de sopro.Pulsos periféricos presentes, simétricos. ABD: Flácido,indolor a palpação com RHA preservado, palpo fígado há 2 cm do rebordo costal, com bordos lisos. Não palpo baço, traube livre. Extremidades: Bem perfundidas, sem evidencias de cianose

Hipóteses Diagnósticas Anatômico: vias áreas superiores e inferiores Sindrômico: tosse crônica / sibilância Etiológico: Coqueluxe Pneumonia afebril do lactente Bronqueolite Doença do refluxo gastroesofágico

Conduta Radiografia de tórax AP e perfil: Sinais de hiperinsuflação. Hemograma:

Tosse Crônica

Definição: TOSSE Mecanismo envolvido no sistema de proteção das vias aéreas inferiores, ocorrendo por meio de ato reflexo podendo ser voluntária ou involuntária,

Fisiopatologia

ESTIMULAÇÃO DE RECEPTORES DA TOSSE • Faringe, Laringe, Traquéia e Brônquios • Conduto Auditivo, Pericárdio, Estômago, Diafragma, Nariz e Seios Para-nasais CONDUÇÃO DE IMPULSOS NERVOSOS POR VIAS AFERENTES ATÉ O CENTRO DA TOSSE • Via Vago – em geral • Glossofaríngeo, Frênico, Trigêmio – prováveis CENTRO DA TOSSE NA MEDULA CONDUÇÃO DE IMPULSOS POR VIA EFERENTE ATÉ OS MÚSCULOS • Frênico, Nervos de outros músculos respiratórios, Laríngeo Recorrente, Vago CONTRAÇÃO INTENSA DOS MÚSCULOS TÓRACO-ABDOMINAIS Compressão dinâmica das vias aéreas levando a saída explosiva de alto fluxo de Ar após abertura da glote. O aumento da pressão intra-torácica causa compressão das vias aéreas, similar a uma ordenha dos brônquios, com eliminação de secreções ou corpos estranhos - função primordial da tosse.

SEMIOLOGIA

Fatores desencadeantes ou de piora alérgenos e irritantes ocupacionais e/ou domiciliares, ansiedade, alimentação, medicamentos, atividade física; Fatores de melhora uso de medicamentos, elevação de cabeceira; Sinais e sintomas concomitantes febre, dispnéia, chiado, dor torácica, sintomas nasais, Sinais e/ou sintomas de cardiopatia; Duração – varia de horas a anos. Presença ou não de expectoração; Volume expectorado por dia; Aspecto da secreção purulenta, sanguinolenta, pio-sanguinolenta, rósea, aquosa, Eliminação de moldes brônquicos; Horário preferencial matinal, vespertina, noturna ou sem horário de predomínio;

Classificação Aguda: Presença do sintoma por um período de até três semanas. Subaguda: Tosse persistente por período entre três e oito semanas. Crônica: Tosse com duração maior que oito semanas. Em criança: Aguda: até 4semanas Crônica: acima de 4 semanas

Tosse aguda Doenças com baixo risco de complicações e morte Resfriado comum Sinusite aguda Gripe Rinite, laringite, traqueíte e faringite Bronquite aguda Exacerbação de doença pré-existentes - crise leve de asma - bronquiectasia - exacerbação leve da DPOC Rinossinusopatias Exposição a alérgenos ou irritantes ambientais ou ocupacionais Drogas inibidores ECA, β-bloqueadores 2. Doenças com alto risco de complicações e morte Pneumonia Crise grave de asma ou DPOC Edema pulmonar por IVE Embolia pulmonar

Tosse subaguda Inflamação e lesão epitelial das vias aéreas, com ou sem hiperresponsividade transitória. drenagem pós-nasal, acúmulo de secreções nas vias aéreas inferiores agravamento de refluxo gastroesofágico A etiologia relaciona-se, em geral, a infecções virais, ocasionalmente após infecções por: B. pertussis, M. pnuemoniae e C. pneumoniae

Tosse crônica Doenças de vias aéreas superiores Laringite Faringite Síndrome do gotejamento pós nasal Tosse variante de asma Doença do refluxo gastroesofágico Colapso de vias aéreas superiores Asma Bronqueolite Causas pós infecciosas Causas infecciosas Bronquiectasias Fibrose cística Doenças pleurais, pericárdio e diafragma Polipose nasal Doenças da tireóide Doenças do parênquima pulmonar Cardiopatias com edema pulmonar Neoplasias de vias aéreas Psicogenética Discinesia ciliar Aspiração pulmonar recorrente Corpo estranho Malácia

PRÉ ESCOLARES/ ESCOLARES Corpo estranho Infecciosa Viral Micoplasma Bacteriana 3. Reativa Asma Fibrose cística Irritativa Fumo passivo LACTENTES Anormalidades congênitas Fístula traqueoesofagica Déficit neurológico 2. Infecciosa: Viral Clamídia Bacteriana 3. Fibrose cística

ADOLESCENTES Reativa Asma Gotejamento pós nasal 2. Infecciosa Micoplasma 3. Irritativa Fumo Poluição 4. Psicogênica

Principais causas

Gotejamento pós nasal ou rinorreia posterior É a causa mais freqüente de tosse crônica. A história clínica e o exame físico. Sintomas relatados são: Sensação de “algo escorrendo na garganta”, Coriza, Rouquidão, Cefaléia Tosse noturna produtiva Congestão nasal ou rinorréia Ao exame físico alterações inflamatórias: da mucosa nasal (enantema, congestão ou áreas de palidez) e da faringe, com ou sem secreção

ASMA, VARIANTE TUSSÍGENA DA ASMA e BRONQUITE EOSINOFÍLICA

2° causa de tosse crônica Dispnéia Tosse crônica Sibilância torácica Desconforto ou opressão torácica ("aperto no peito") piora com β-bloqueador, em associação à resposta terapêutica com β2-agonista,

Fisiopatologia Obstrução das vias aéreas (broncoconstrição), potencialmente reversível seja de forma espontânea ou através de tratamento; Hiper-responsividade brônquica Inflamação

DESORDENS GASTROESOFÁGICAS Afecção digestiva de maior prevalência nos países ocidentais, DRGE Corresponde à terceira causa mais freqüente de tosse crônica (6 a 10% dos casos)

Definição: “ Afecção crônica decorrente do fluxo retrógrado de parte do conteúdo gastroduodenal para o esôfago e/ou órgãos adjacentes, acarretando variável espectro de sintomas (esofágicos ou extra-esofágicos), associados ou não a lesões teciduais”

Etiologia da tosse Reflexo esôfago-traqueobrônquico, Estímulos de ácidos e de enzimas à faringe e à laringe Síndromes de aspiração pulmonar

Clínica

Pirose e regurgitação Dor torácica não coronariana, Sensação de globus faríngeo, Manifestações extra-esofágicas respiratórias (fundamentalmente tosse e asma brônquica), Otorrinolaringológicas (basicamente disfonia e pigarro.

Tosse por DRGE Ausência de exposição a agentes irritantes Não estar em tratamento com drogas IECA Radiografia de tórax normal ou com alterações Inespecíficas Participação de asma descartada: Participação de sinusites descartada Participação de bronquite eosinofílica descartada

Diagnóstico Endoscopia digestiva alta pHmetria esofágica prolongada Impedanciometria esofágica: Estudo radiológico contrastado do esôfago: Manometria esofágica: Prova terapêutica;

Tratamento

Tratamento Farmacológico Cirúrgico Endoscópico Drogas pró-cinéticas Metoclopramida, Bromoprida, Domperidona, Cisapride Colinérgicas Betanecol Agentes àcido-redutores Anti-Secretores: Cimetidina, Ranitidina 2. Neutralizantes ácidos Farmacológico Cirúrgico Endoscópico Fundoplicatura -Nissen -Toupet -Thal

Causas infecciosa e pós infecciosa Tosse pós-infecciosa em crianças parece estar relacionada: vírus (sincicial respiratório e parainfluenza), Mycoplasma pneumoniae, à Chlamydia pneumoniae à Bordetella pertussis

Etiopatogenia Drenagem pós-nasal de secreções; Exposição dos nervos aferentes, abaixo das junções epiteliais, devido à necrose epitelialcausada pelos agentes infecciosos (em geral vírus); Hiperreatividade brônquica por inflamação das vias aéreas

tosse noturno, auto-limitada, com duração de quatro a oito semanas Pensar: Pneumonia atípica ou afebril do lactente Infecções de vias aéreas superiores (resfriados) Coqueluche

Coqueluche Agente: Bordetella parapertussis e pertussis Gram negativo Atinge principalmente no primeiro ano de vida

Cadeia epidemiológica da coqueluche na era pós-vacinal Vacinação primária Aos 2, 4 e 6 meses Reforço aos 15 meses e aos 5 anos lactentes não-vacinados ou parcialmente vacinados: risco de coqueluche e complicações Sem a vacinação de reforço a imunidade se reduz com o tempo- infecção no adulto adolescentes e adultos infectados veiculam a B pertussis para lactentes e crianças Adaptado de Baron S et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:412–8

Estágios da doença Fase 1 ou catarral: similar a um quadro gripal Fase 2 ou paroxismo: intensa tosse seca de duração variável que pode levar a fadiga muscular causada por toxina Fase 3 ou convalescença: tosse crônica que pode durar meses

Diagnóstico Cultura Sorologia PCR

Tratamento Suporte clínico Antibioticoterapia macrolídeo Prevenção com vacinação

Algoritmos de tosse crônica

Referências Jacomelli M, Souza R, Pedreira Jr WL Abordagem Diagnóstica Da Tosse Crônica Em Pacientes Não-tabagistas J Pneumol 29(6) – Nov-dez De 2003. J C De Jongste, M D Shields Chronic Cough In Children Thorax 2003;58:998–1003. L P A Mcgarvey; Cough ? 6: Which Investigations Are Most Useful In The Diagnosis Of Chronic Cough? Thorax 2004;59:342–346. Robert L. Holmes, D.O., Ph.D., And CLARE T. Fadden, M.D., M.S. Evaluation Of The Patient With Chronic Coughamerican FAMILY PHYSICIAN VOLUME 69, NUMBER 9 / MAY 1, 2004 Pag 2159-2166. Anne B. Chang, MBBS, Phd; And William B. Glomb, MD, FCCP Guidelines For Evaluating Chronic Cough In Pediatrics Chest 2006;129;260-283 Sidney S. Braman, MD, FCCP Sidney S. Braman, MD, FCCP Chest 2006;129;138-146 II DIRETRIZES BRASILEIRAS NO MANEJO DA TOSSE CRÔNICA J Bras Pneumol. 2006;32(supl 6):S 403-S 446. Luiz Fernando Ferreira Pereira Tosse Crônica Disponível Em: www.medicinaatual.com.br. www.adrianaschmidt.com

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