Melania Amorim melamorim@uol.com.br melania.amorim@gmail.com Diabetes Gestacional no mundo pós-HAPO: novas estratégias para rastreamento e diagnóstico ↓ Melania Amorim melamorim@uol.com.br melania.amorim@gmail.com Hyperglycemia and adverse pregnancy outcome study (HAPO)

DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO HISTÓRICO A origem do problema Controvérsias: uma doença em busca de um diagnóstico? Estratégias para rastreamento e diagnóstico adotadas no mundo HAPO Study IADPSG: o que mudou no mundo pós-HAPO

DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO HISTÓRICO É necessário rastrear? Quem rastrear? (UNIVERSAL VS. FATORES DE RISCO) Como rastrear? É necessário tratar? Qual o impacto da hiperglicemia não tratada na gravidez?

DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO FATORES DE RISCO Obesidade Idade > 25 anos História pessoal ou familiar de DMC História de DG em gravidez anterior Grupos étnicos: hispânicos, negros, índios americanos e asiáticos (uso desses critérios => diagnóstico de 90% das mulheres com DG) U.S. Preventive Services Task , 2003

DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO HISTÓRICO Proposta original de O`Sullivan e Mahan (1964) TOTG 100g (sangue total: Somogyi-Nelson) Pontos de corte baseados na X ± DP Predição do risco de DM em 8 anos Critérios não validados para risco obstétrico

DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO HISTÓRICO Evolução dos teste e critérios diagnósticos Glicose oxidase => plasma NDDG, 1979: correção dos valores de O’Sullivan e Mahan (~15%) para o plasma (ADA, 1980; ACOG, 1994; Expert Committee, 1997): Carpenter e Coustan, 1982: novos pontos de corte para a glicemia plasmática (método enzimático: – 5mg% + 14%) (ADA, 1999)

DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO HISTÓRICO * Sangue venoso total ** Plasma

DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO HISTÓRICO OMS TOTG 75g (2 pontos), com base nos critérios utilizados em indivíduos não gestantes Não leva em consideração as modificações do metabolismo dos carboidratos trazidas pela gestação

DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO HISTÓRICO MINISTÉRIO DA SAÚDE (BRASIL) Rastreamento com glicemia de jejum (universal) TOTG entre 24 e 28 semanas (gestantes de risco)

MS, BRASIL: RASTREAMENTO DE DIABETES PRÉ-NATAL DE ALTO-RISCO Glicemia de jejum 1a. consulta (todas) < 90mg% > 90mg% RASTREAMENTO POSITIVO 2 ou + fatores de risco 90-109mg% > 110mg% NÃO SIM TTG 75g 2h > 20 sem RASTREAMENTO NEGATIVO GL. JEJUM > 20 sem TTG 75g 2h < 140mg% > 140mg% < 140mg% > 140mg% < 90mg% > 90mg% ENCERRA DMG DMG PRÉ-NATAL DE ALTO-RISCO

BRAZILIAN CONSENSUS STATEMENT MULHERES GESTANTES SEM FATORES DE RISCO < 85 mg/dl TOTG 75g entre 24-28 semanas NORMAL FINALIZAR INVESTIGAÇÃO INTOLERÂNCIA AOS CARBOIDRATOS DIABETES 85-125 mg/dl TOTG 75g IMEDIATAMENTE REPETIR TOTG 75g entre 24-28 semanas >126 mg/dl GLICEMIA DE JEJUM

BRAZILIAN CONSENSUS STATEMENT MULHERES GESTANTES COM FATORES DE RISCO < 126 mg/dl TOTG 75g IMEDIATAMENTE NORMAL REPETIR TOTG 75g entre 24-28 semanas INTOLERÂNCIA AOS CARBOIDRATOS DIABETES >126 mg/dl GLICEMIA DE JEJUM

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DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO “...apesar de 30 anos de estudo, a falta de consenso em relação ao diabetes gestacional permanece em praticamente todos os aspectos clínicos, a necessidade de rastrear, os critérios diagnósticos, o tratamento e até mesmo a validade do diagnóstico de DIABETES GESTACIONAL como um diagnóstico significativo...” (DANILENKO-DIXON, 1999)

DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO Tieu J, Middleton P, McPhee AJ, Crowther CA. Screening and subsequent management for gestational diabetes for improving maternal and infant health. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 7. Art. No.: CD007222. DOI: 10.1002/14651858.CD007222.pub2

DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO Tieu J, Middleton P, McPhee AJ, Crowther CA. Screening and subsequent management for gestational diabetes for improving maternal and infant health. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 7. Art. No.: CD007222. DOI: 10.1002/14651858.CD007222.pub2 http://cochrane.bvsalud.org/cochrane/main.php?lib=COC&searchExp=Screening%20and%20subsequent%20and%20management%20and%20for%20and%20gestational%20and%20diabetes%20and%20for%20and%20improving%20and%20maternal%20and%20infant%20and%20health&lang=pt

DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0707943#t=articleTop

DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome: 25.505 mulheres => analisadas 23.316 15 centros / 9 países Grupo heterogêneo, multinacional, multicultural, e multiétnico TOTG 75g entre 24-32 semanas

DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome: Desfechos primários: Macrossomia (peso RN > percentil 90 de acordo com IG, sexo do RN, paridade, etnia, e centro envolvido) Cesariana Hipoglicemia neonatal Hiperinsulinemia (peptídeo C no cordão > percentil 90)

DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome: Desfechos secundários: Parto pré-termo Distocia de ombro / tocotraumatismo Prega cutânea > percentil 90 de acordo com a idade, sexo do RN, etnia, paridade, centro envolvido e % de gordura para IG Admissão em UTI neonatal Hiperbilirrubinemia Pré-eclâmpsia

DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome: Resultados: Associação de vários desfechos adversos com os resultados do TOTG Associação CONTÍNUA, sem pontos de inflexão Existente até mesmo entre os valores mais “normais”

Categorias de glicose: JEJUM: categoria 1, <75 mg%; categoria 2, 75 - 79 mg%); categoria 3, 80 - 84 mg%; categoria 4, 85 - 89 mg%; categoria 5, 90 - 94 mg %; categoria 6, 95 - 99 mg; e categoria 7, 100 mg% ou mais; 1 HORA: categoria 1, <105 mg%; categoria 2, 106 - 132 mg%; categoria 3, 133 - 155 mg%; categoria 4, 156 - 171 mg%; categoria 5, 172 - 193 mg%, categoria 6, 194 - 211 mg%; e categoria 7, >212 mg%; 2 HORAS: categoria 1, <90 mg%; categoria 2, 91 - 108 mg%; categoria 3, 109 - 125 mg% ; categoria 4, 126 - 139 mg%; categoria 5, 140 - 157 mg%; categoria 6, 158 - 177 mg%; e categoria 7, >178 mg%

DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome: Resultados: Relação contínua de níveis glicêmicos mais altos e aumento na frequência de desfechos primários (peso ao nascer > percentil 90; cesariana, hipoglicemia neonatal e peptídeo C do cordão > percentil 90) e desfechos secundários (PE, TPP, distocia de ombro, tocotraumatismo, hiperbilirrubinemia e admissão em UTI neonatal)

DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome: Conclusões: A relação entre níveis glicêmicos maternos e resultados fetais parece ser um fenômeno fisiológico básico, sem uma demarcação exata de um estado “doente” A construção de critérios diagnósticos para a condição chamada “Diabetes Gestacional” não será fácil Pode ser aplicado globalmente

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DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) Recommendation on the Diagnosis and Classification of Hyperglycemia in Pregnancy CONSENSO Junho 2008 – Pasadena, Califórnia Publicado em março de 2010

DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO IADPSG Critérios diagnósticos: Estabelecidos há 40 anos, com modificações ulteriores Escolhidos para identificar mulheres com risco de diabetes após a gestação Derivados de critérios usados em indivíduos não gestantes e não para identificar risco perinatal aumentado

DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO IADPSG Certezas: Risco de resultado perinatal adverso na presença de diabetes clínico com diagnóstico estabelecido.

DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO IADPSG Controvérsias: Resultados adversos atribuídos ao DG RN GIG Adiposidade fetal excessiva  cesarianas Fatores confundidores: Idade materna avançada Obesidade Outras causas

DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO IADPSG Controvérsias: Fatores confundidores: Viés relacionado ao prestador da assistência Estudos recentes demonstrando que graus mais leves de hiperglicemia também causam resultados perinatais adversos

DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO IADPSG Controvérsias: Relação Custo-Benefício US Preventive Services Task Force, 2008 UK National Health Service, 2002 Canadian Task force, 1994 Não existe evidência suficiente para recomendação a favor ou contra

DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO IADPSG Controvérsias: Relação Custo-Benefício UK National Institute for Health and Clinical Excellence, 2008 O rastreamento, diagnóstico e tratamento de diabetes gestacional é custo efetivo.

DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO Para diagnóstico de DMG e proporção da coorte HAPO > aos pontos de corte Glicemia Ponto de corte % cumulativo Glicemia de jejum 92 mg/dl 8,3 Glicemia 1h após sobrecarga 180 mg/dl 14 Glicemia 2h após sobrecarga 153 mg/dl 16,1 Para diagnóstico de diabetes clínico na gestação Medida de Glicemia 126 mg/dl Hemoglobina glicada A1c 6,5% Dosagem plasmática aleatória 200 mg/dl

DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO Primeira visita pré-natal Medida da glicemia de jejum ou da HGA1 ou dosagem aleatória em mulheres de altos risco ou universal (baseado em avaliação do risco da população) Se diabetes clínico => Tratamento e acompanhamento para diabetes pré-existente Se resultados não diagnósticos para diabetes clínico: E glicemia de jejum > 92 e < 126 => diagnosticar DMG E glicemia de jejum < 92 => testar entre 24 a 28 semanas com TOTG 75 24 a 28 semanas de gestação - UNIVERSAL TOTG 75g: dosagem jejum/ 1h / 2h Considerar diabetes clínico de glicemia de jejum > 126 Considerar DMG se UM ou mais valores forem superiores aos pontos de corte Considerar normal se todos os valores forem inferiores aos pontos de corte

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DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO " Eu não sou jovem o suficiente para saber tudo.“ Oscar Wilde “Na verdade, sabe-se somente quando se sabe pouco. Com o saber, crescem as dúvidas.” Goethe

Homenagem ao meu Pai, Joaquim Amorim Neto, Decano da Faculdade de Medicina da UFCG Professor de inúmeras gerações GRANDE ESTUDIOSO DE DIABETES NA GRAVIDEZ! SAUDADE ETERNA 30.03.1934 31.10.2007 “Não morre quem nos vivos vive”. (Waldemar Berardinelli)