NOÇÕES DE ELETROCARDIOGRAFIA Paulo Roberto Cruz Marquetti

O ELETROCARDIOGRAMA É O REGISTRO DA ATIVIDADE ELÉTRICA DO CORAÇÃO

Aplicações do Eletrocardiograma Isquemia miocárdica e infarto Sobrecargas (hipertrofia) atriais e ventriculares Arritmias Efeito de medicamentos Ex.Digital Alterações eletrolíticas Ex. Potássio Funcionamento de marca-passos eletrônicos

O Eletrocardiograma no Diagnóstico das Cardiopatias Insuficiência cardíaca + Hipertensão Arterial + Arritmias Cardíacas ++++ Bloqueios Cardíacos ++++ Infarto Agudo do Miocárdio ++++ Isquemia Miocárdica ++

Um paciente hígido pode ter um ECG alterado e um cardiopata pode ter um ECG normal.

Histórico da Eletrocardiografia Augustus Waller (1887) Eletroscópio capilar com eletrodos precordiais Willeim Einthoven (1903) Derivações bipolares dos membros ( I, II ,III ) Triângulo equilátero - centro elétrico do coração Galvanômetro de corda (P. Nobel Medicina e Fisiologia em 1924) Permitiu o emprego de eletrodos periféricos Nomenclatura das ondas P, QRS, T

Ondas do Eletrocardiograma Descartes (1596-1650) Pontos em curvas – P e Q Waller (1887) – 1º ECG Correlação anatômica V1 e V2 - ativação elétrica dos ventrículos Einthoven (1894) A – ativação atrial e B – ativação ventricular P – ativação atrial ABCD PQRST

As Ondas do Eletrocardiograma

Vetores – +

Projeção Vetorial

Projeção Vetorial

Projeção Vetorial

Derivações A C D B

Triângulo de Einthoven

Derivações de Einthoven

Histórico da Eletrocardiografia Wilson (1934) Central terminal de potencial zero Derivações “unipolares”- derivações V American Heart Association - Cardiac Society of Great Britain and Ireland 1938 Padronização das derivações precordiais V1-6 Kossan e Johnson (1935) Derivações Vr, Vl ,Vr Golberger (1942) Derivações aVR, aVL, aVF

Central Terminal de Wilson

Derivações do Plano Frontal

Derivações do Plano Frontal

Derivações Eletrocardiográficas Derivações do plano frontal 3 derivações bipolares ou derivações de Einthoven D I (+ BE, - BD ) D II (+ PE, - BD ) D III (+ PE, - BE ) 3 derivações “unipolares” a Vr ( braço direito ) aVl ( braço esquerdo ) aVf ( perna esquerda ) O potencial elétrico registrado é o mesmo com o eletrodo em qualquer local do membro Eletrodos na raiz do membro Pacientes engessados Pacientes com tremores

Derivações do Plano Frontal aVR aVL D 1 D 3 D 2 aVF

Derivações do Plano Frontal

Eixos das Derivações do Plano Frontal

Derivações do Plano Frontal aVR aVL D 1 D 3 D 2 aVF

Derivações do Plano Frontal -900 -1200 -600 -1500 -300 aVR aVL 1800 00 D 1 +1500 +300 D 3 D 2 aVF +600 +1200 +900

Derivações do Plano Horizontal V1 - Quarto espaço intercostal linha para esternal direita V2 - Quarto espaço intercostal linha para esternal esquerda V3 - Entre V2 e V4 V4 - Quinto espaço intercostal na linha hemiclavicular V5 - Quinto espaço intercostal linha axilar anterior V6 - Quinto espaço intercostal, linha axilar média

Derivações do Plano Horizontal

Projeção no Plano Horizontal

O Registro Eletrocardiográfico

Causas de ECG de baixa voltagem (QRS  5 mm nas derivações periféricas ou  10 mm nas precordiais) Enfisema Anasarca Pneumotórax Derrame Pleural Pericárdico Obesidade Hipotireoidismo

A Interpretação do ECG

Interpretação do Eletrocardiograma I Informações do paciente Idade Dados clínicos Identificar as derivações Observar a qualidade do traçado Ausência de interferência elétrica Ausência de tremor muscular Identificar a onda P, o complexo QRS e a onda T

Interpretação do Eletrocardiograma II Identificar o ritmo cardíaco Ritmo sinusal ENLACE A/V Uma onda P precedendo cada QRS Cada QRS antecedido por uma onda P Calcular a frequência cardíaca Frequência cardíaca normal entre 60 e 100 spm.

Determinação da Frequência Cardíaca 10 mm 150 spm 15 mm 100 spm 20 mm 75 spm 25 mm 60 spm DIVIDIR 1500 PELO NÚMERO DE QUADRADINHOS ( MM) (Cada quadradinho dura 0,04s, o que dá em 1 minuto (60s) 1.500 quadradinhos)

Interpretação do Eletrocardiograma III ONDA P Morfologia Arredondada monofásica Ponteaguda (amplitude normal) Taquicardias, Crianças V1 em 50% é difásica, plus-minus Duração ( D II) Até 0,11 sec (adultos) Amplitude Até 0,25 mv. Eixo Entre +300 e + 700 ( média + 500 ) Onda P sempre deve ser positiva em D I

Ativação Atrial Normal

Sobrecarga Atrial Direita

Sobrecarga Atrial Direita Morfologia e Amplitude Pontiaguda e com voltagem acima de 0,25 mv. Duração Normal Eixo Desvio do eixo para a direita onda P pulmonale Em crianças o eixo pode não desviar , onda P congenitale

Sobrecarga Atrial Direita

Sobrecarga Atrial Direita

Dromedário

Sobrecarga Atrial Esquerda

Sobrecarga Atrial Esquerda

Sobrecarga Atrial Esquerda Morfologia Onda P entalhada, bífida ou bimodal ( onda P mitrale ) Duração aumentada, acima de 0,11 sec. Amplitude normal Eixo Geralmente não há desvio do eixo porque o átrio esquerdo e normalmente eletricamente dominante

Sobrecarga Atrial Esquerda

Camelo

D C

D C

Sobrecarga Biatrial

Sobrecarga Biatrial

Sobrecarga Biatrial

Interpretação do Eletrocardiograma IV INTERVALO P-R Medir do início da onda P ao início do QRS Varia de acordo com a idade e a frequência cardíaca  0,12s (adultos) Síndrome de Wolff Parkinson White  0,20 Bloqueio A/V Bloqueio A/V de primeiro grau

Intervalo P-R P-Ri

Bloqueio A/V de Primeiro Grau

Interpretação do Eletrocardiograma V COMPLEXO QRS Morfologia variável A ativação ventricular é representada por 3 vetores O coração pode apresentar rotação sobre os seus eixos Amplitude variável O vetor médio no plano frontal está ao redor de + 600 Varia de – 400 a + 1300 Duração de até 0,11 s  duração: bloqueio de ramo (E ou D)

Vetores da Despolarização Ventricular

Nomenclatura do QRS R - Onda positiva do QRS Caso ocorram duas ondas positivas, a primeira será R e a segunda R’ S - Onda negativa que sucede a onda R Q - Onda negativa que precede a onda R QS - QRS com apenas uma onda negativa Geralmente significa infarto do miocárdio Para ondas de amplitude pequena usam-se letras minúsculas. Para ondas de amplitude normal usam-se letras maiúsculas.

Nomenclatura do QRS RsR’ qRs Rs qR

Sobrecarga Ventricular Esquerda Indice de Sokolow e Lyon Onda R em V5 ou V6 somada a onda S em V1 ou V2 acima de 35 mm Não pode ser aplicado em crianças ou jovens de torax fino Alterações na onda T Onda T achatada, ou negativa em V5 e V6 sobrecargas de pressão ex. H.A. Onda T positiva e apiculada em V5 e V6 sobrecargas de volume de VE

Sobrecarga Ventricular Direita Desvio do eixo para a direita É um critério essencial para o diagnóstico. Geralmente está entre +900 e +1800 Derivações precordiais VD com pressão inferior ao VE V1 RS ou rSR’ Precordiais esquerdas normais VD com pressões sistêmicas V1 rsR’ ou R com entalhe inicial Ondas T negativas em V1 Aumento da onda S em V5 e V6 VD com pressões acima das sistêmicas V1 R ou qR Ondas T negativas e siméticas de V1 a V3

Sobrecarga Ventricular Direita

Sobrecarga Ventricular Direita

Sobrecarga Ventricular Direita

Sobrecarga Biventricular

Interpretação do Eletrocardiograma VI SEGMENTO ST Vai do fim do QRS (ponto J) ao início da onda T Deve estar no mesmo nível do PR Alterações do ST Supradesnivelamento Lesão miocárdica ( fase inicial do IAM) Pericardite aguda Infradesnivelamento Ação digitálica

Segmento ST Segmento ST normal

Segmento ST Infradesnivelamento de ST

Segmento ST Supradesnivelamento de ST

Infarto em Face Inferior D1 D2 D3 aVr aVl aVf

Pericardite aguda

Interpretação do Eletrocardiograma VII ONDA T É uma onda única, assimétrica Ramo ascendente mais lento que o descendente Ápice arredondado Seu vetor normalmente acompanha o vetor 2e A isquemia miocárdica modifica a onda T Onda T positiva apiculada: Isquemia sub-endocárdica Onda T negativa e apiculada: Isquemia sub-epicárdica A amplitude e a duração não são medidas Mede-se o QT Vai do início do QRS ao fim da onda T Pode estar alterado em distúrbios eletrolíticos e por medicamentos

Onda T Onda T normal

Onda T Isquemia sub-epicárdica

Onda T Isquemia sub-endocárdica

Onda Q

Continua...