A GESTÃO DO ERRO EM HEMOTERAPIA Dr. Luiz Amorim – junho 2002

Potencial de causar danos é muito grande em Hemoterapia A GESTÃO DOS ERROS EM HEMOTERAPIA Por que ? Potencial de causar danos é muito grande em Hemoterapia Erros podem ter repercussões imediatas e graves sobre a saúde de pacientes, doadores e trabalhadores em saúde Primus non noccere HEMORIO

A GESTÃO DOS ERROS EM HEMOTERAPIA Relato do erro Como ? VOLUNTÁRIO EVITAR A BUSCA DE “CULPADOS” EVITAR PUNIÇÕES DEVIDAS AOS ERROS RELATADOS HEMORIO

Criação de uma Ferramenta de Base: A GESTÃO DOS ERROS EM HEMOTERAPIA Como ? Por que ? Criação de uma Ferramenta de Base: Ficha de Anomalia HEMORIO

HEMORIO ANÁLISE DAS CAUSAS E AÇÃO CORRETIVA EFETUADA INSTRUÇÕES PARA O USO DA FICHA DE ANOMALIA LOCAL EM QUE FOI OBSERVADA A ANOMALIA DATA E ASSINATURA AÇÃO PREVENTIVA A SER TOMADA CONSEQÜÊNCIA DA ANOMALIA DATA E ASSINATURA DATA EM QUE FOI OBSERVADA A ANOMALIA DESCRIÇÃO DA ANOMALIA RELATÓRIO À HEMORREDE MEDIDAS TOMADAS PARA A CORREÇÃO DA ANOMALIA RELATÓRIO A UM FORNECEDOR O QUE A ANOMALIA ORIGINOU RELATÓRIO À DIREÇÃO DO HEMORIO AÇÃO CORRETIVA SUGERIDA RELATÓRIO AO PACIENTE / DOADOR HEMORIO

A GESTÃO DOS ERROS EM HEMOTERAPIA Como ? Criação de um Comitê para a análise das fichas de anomalia mais relevantes (Comitê de Erros) Descobrir as raízes do problema (Método dos por quês sucessivos) Criação de Critérios para a Análise dos Erros Elaboração de ficha para acompanhamento da correção / prevenção dos erros HEMORIO

A GESTÃO DOS ERROS EM HEMOTERAPIA Teoria do queijo suíço Marlon Maicon HEMORIO

CLASSIFICAÇÃO DOS ERROS (Eindhoven) A GESTÃO DOS ERROS EM HEMOTERAPIA CLASSIFICAÇÃO DOS ERROS (Eindhoven) Erros Técnicos Erros Organizacionais Erros Humanos ou Comportamentais Outros (Inclassificáveis) HEMORIO

CLASSIFICAÇÃO DOS ERROS (Eindhoven) A GESTÃO DOS ERROS EM HEMOTERAPIA CLASSIFICAÇÃO DOS ERROS (Eindhoven) Erros Técnicos Causados por fatores técnicos presentes na organização Externos Concepção Implantação Material HEMORIO

CLASSIFICAÇÃO DOS ERROS (Eindhoven) A GESTÃO DOS ERROS EM HEMOTERAPIA CLASSIFICAÇÃO DOS ERROS (Eindhoven) Erros Técnicos Erros Organizacionais Causados pelo tipo de organização dos processos trabalho na instituição Externos Transferência de tecnologia Protocolos/Procedimentos Escolha de prioridades Culturais HEMORIO

A GESTÃO DOS ERROS EM HEMOTERAPIA Erros Técnicos Erros Organizacionais CLASSIFICAÇÃO DOS ERROS (Eindhoven) Erros Técnicos Erros Organizacionais Erros Humanos ou Comportamentais Resultam de comportamentos das pessoas que trabalham na organização Falta de Verificação Execução Falta de Controle Falta de Habilidade Motora Incoordenação Motora Não se pode mudar a condição humana, mas pode-se mudar as condições nas quais os seres humanos trabalham Externos Desconhecimento Falta de qualificação Descoordenação HEMORIO

A GESTÃO DOS ERROS EM HEMOTERAPIA GRAVIDADE DOS ERROS HEMORIO CONSEQUÊNCIA CRITÉRIOS NOTA Perigosa e sem indícios Risco de morte 10 HEMORIO

A GESTÃO DOS ERROS EM HEMOTERAPIA GRAVIDADE DOS ERROS HEMORIO CONSEQUÊNCIA CRITÉRIOS NOTA Perigosa e sem indícios Risco de morte 10 Perigosa mas c/indícios Risco de Morte 09 HEMORIO

A GESTÃO DOS ERROS EM HEMOTERAPIA GRAVIDADE DOS ERROS HEMORIO CONSEQUÊNCIA CRITÉRIOS NOTA Perigosa e sem indícios Risco de morte 10 Perigosa mas c/indícios Risco de Morte 09 Muito Séria Grave falha. Cliente muito afetado 08 HEMORIO

A GESTÃO DOS ERROS EM HEMOTERAPIA GRAVIDADE DOS ERROS HEMORIO CONSEQUÊNCIA CRITÉRIOS NOTA Perigosa e sem indícios Risco de morte 10 Perigosa mas c/indícios Risco de Morte 09 Muito Séria Grave falha. Cliente muito afetado 08 Irrisória Falha menor, notada por clientes perspicazes 02 HEMORIO

A GESTÃO DOS ERROS EM HEMOTERAPIA GRAVIDADE DOS ERROS HEMORIO CONSEQUÊNCIA CRITÉRIOS NOTA Perigosa e sem indícios Risco de morte 10 Perigosa mas c/indícios Risco de Morte 09 Muito Séria Grave falha. Cliente muito afetado 08 Irrisória Falha menor, notada por clientes perspicazes 02 Nenhuma Sem conseqüências 01 HEMORIO

A GESTÃO DOS ERROS EM HEMOTERAPIA PROBABILIDADE DE RECORRÊNCIA HEMORIO PROBABILIDADE CHANCE NOTA DE VOLTAR A OCORRER MUITO ALTA > 1/2 10 HEMORIO

A GESTÃO DOS ERROS EM HEMOTERAPIA PROBABILIDADE DE RECORRÊNCIA HEMORIO PROBABILIDADE CHANCE NOTA DE VOLTAR A OCORRER MUITO ALTA > 1/2 10 ALTA 1/3 09 HEMORIO

A GESTÃO DOS ERROS EM HEMOTERAPIA PROBABILIDADE DE RECORRÊNCIA HEMORIO PROBABILIDADE CHANCE NOTA DE VOLTAR A OCORRER MUITO ALTA > 1/2 10 ALTA 1/3 09 MODERADAMENTE ALTA 1/8 08 HEMORIO

A GESTÃO DOS ERROS EM HEMOTERAPIA PROBABILIDADE DE RECORRÊNCIA HEMORIO PROBABILIDADE CHANCE NOTA DE VOLTAR A OCORRER MUITO ALTA > 1/2 10 ALTA 1/3 09 MODERADAMENTE ALTA 1/8 08 REMOTA < 1/500.000 02 E 01 HEMORIO

POSSIBILIDADE DE DETECÇÃO PRÉVIA A GESTÃO DOS ERROS EM HEMOTERAPIA POSSIBILIDADE DE DETECÇÃO PRÉVIA CHANCE DE DETECÇÃO NOTA Quase Impossível 10 HEMORIO

POSSIBILIDADE DE DETECÇÃO PRÉVIA A GESTÃO DOS ERROS EM HEMOTERAPIA POSSIBILIDADE DE DETECÇÃO PRÉVIA CHANCE DE DETECÇÃO NOTA Quase Impossível 10 Muito remota 09 HEMORIO

POSSIBILIDADE DE DETECÇÃO PRÉVIA A GESTÃO DOS ERROS EM HEMOTERAPIA POSSIBILIDADE DE DETECÇÃO PRÉVIA CHANCE DE DETECÇÃO NOTA Quase Impossível 10 Muito remota 09 Remota 08 HEMORIO

POSSIBILIDADE DE DETECÇÃO PRÉVIA A GESTÃO DOS ERROS EM HEMOTERAPIA POSSIBILIDADE DE DETECÇÃO PRÉVIA CHANCE DE DETECÇÃO NOTA Quase Impossível 10 Muito remota 09 Remota 08 Muito Alta 02 HEMORIO

POSSIBILIDADE DE DETECÇÃO PRÉVIA A GESTÃO DOS ERROS EM HEMOTERAPIA POSSIBILIDADE DE DETECÇÃO PRÉVIA CHANCE DE DETECÇÃO NOTA Quase Impossível 10 Muito remota 09 Remota 08 Muito Alta 02 Quase Certa 01 HEMORIO

A GESTÃO DOS ERROS EM HEMOTERAPIA CLASSIFICAÇÃO PONTUAÇÃO FINAL GRAVIDADE X RECORRÊNCIA X DETECÇÃO PRÉVIA Pontuação Superior a 800 indica falha gravíssima no processo de trabalho, que requer atenção urgente Qualquer pontuação superior a 500 indica erro grave, que deve ser priorizado Qualquer erro cuja gravidade seja superior a 6 também tem que ser priorizado HEMORIO

EXPERIÊNCIA DO HEMORIO

A GESTÃO DOS ERROS EM HEMOTERAPIA RESULTADOS DO HEMORIO 26 meses de Programa: >600 fichas analisadas (média de + 15 por mês) Erros Humanos ou Comportamentais: 60% Erros Técnicos: 20% Erros Organizacionais: 15% HEMORIO

A GESTÃO DOS ERROS EM HEMOTERAPIA RESULTADOS DO HEMORIO Erros Humanos ou Comportamentais: 60% Falta de verificação Desconhecimento Externos Falta de qualificação HEMORIO

A GESTÃO DOS ERROS EM HEMOTERAPIA RESULTADOS DO HEMORIO Erros Humanos ou Comportamentais: 60% Erros Técnicos: 20% Implantação Externos Concepção HEMORIO

A GESTÃO DOS ERROS EM HEMOTERAPIA RESULTADOS DO HEMORIO Erros Humanos ou Comportamentais: 60% Erros Técnicos: 20% Erros Organizacionais: 15% Protocolos/Procedimentos Transferência de tecnologia Escolha de prioridades HEMORIO

A GESTÃO DOS ERROS EM HEMOTERAPIA DIFICULDADES ENCONTRADAS MEDO DE PUNIÇÃO AUTO-DEFESA OU AUTO-PROTEÇÃO (INDIVIDUAL OU DO GRUPO) ASPECTOS LEGAIS HEMORIO

PENTACAMPEÃO