Liga Acadêmica de Clínica Médica CASO CLÍNICO Thiago de Almeida Oliveira Felippe Viana Victor Augusto Mendes Maykeh Marcelo Pavan Paiva

ID: FJX, 52 anos, negro, casado, ajudante de pedreiro, natural de Salto da Divisa (MG), procedente de São Paulo há 20 anos, ateu. QD: Cansaço há 1 mês.

HPMA: Nega dispnéia, chiado no peito. Paciente relata cansaço há um ano que evoluiu de maneira progressiva com tosse seca durante a noite e piora há um mês. Refere que tal cansaço teve início aos grandes esforços, sendo que agora apresenta-se aos moderados esforços com melhora após alguns minutos de repouso. Nega dispnéia, chiado no peito.

IC: Nega febre, refere adinamia e inapetência. ISDA: Cabeça / Pescoço: nega cefaléia, tonturas, vertigens, perda da consciência, alterações visuais, alterações olfativas, auditivas e gustativas. Cardio-Respiratório: nega síncope, dor torácica, palpitações, dispnéia paroxística noturna e ortopnéia.

ISDA: Gastro-Intestinal: Nega disfagia, vômitos, eructações, pirose, constipação, diarréia. Refere desconforto incaracterístico na região superior do abdômen e aumento do volume abdominal (dificuldade para fechar algumas calças). Genito-Urinário: nega poliúria, disúria, nictúria, hematúria, anormalidades do jato, dificuldade em iniciar ou terminar a micção. Extremidades: Refere dores pelo corpo (músculo e juntas, sic) sendo mais importantes dor no joelho direito e interfalangeanas proximais. Refere também inchaço discreto por todo o corpo.

Mórbidos: HAS há 8 anos, nega DM, nega dislipidemia. AP: Hábitos: Tabagista 15 anos-maço, etilista (3 garrafas de cerveja por semana), nega uso de drogas ilícitas. Mórbidos: HAS há 8 anos, nega DM, nega dislipidemia. Sexuais: Parceira fixa há 20 anos, com quem mantém relações sexuais sem uso de preservativos. Farmacológicos: Em uso de Captopril 25mg 8/8h.

Epidemiológicos: Epidemiologia positiva para Chagas e Esquistossomose. Cirúrgicos: Refere acidente de moto aos 21 anos que necessitou de cirurgia ortopédica no fêmur direito. Recebeu transfusão sangüínea, mas não soube relatar quantidade de bolsas. Epidemiológicos: Epidemiologia positiva para Chagas e Esquistossomose. AF: Pai falecido aos 56 anos de IAM, mãe hígida. Um irmão com DM e outro com estado de saúde que paciente não soube referir.

EXAME FÍSICO Geral: REG, hidratado, descorado +/4+, afebril, acianótico, anictérico, orientado no tempo e no espaço. - PA= 132x88 mmHg (sentado e em pé) - FR= 14 ipm - Pulso = FC = 85 bpm (cheios, rítmicos, simétricos) - Peso = 93 Kg - Altura = 1,72 m - IMC: 31,4

Pele: Raras telangiectasias no tórax. Específico: Pele: Raras telangiectasias no tórax. Cabeça e Pescoço: Tiróide normopalpável, sem nódulos, pequena. Sem linfonodomegalias. Ausência de sopros nas carótidas. Tórax: Cardíaco: Ictus não visível, palpável na linha hemiclavicular esquerda, uma polpa digital. BRNF em 2 tempos sem sopros. Respiratório: Normal à inspeção estática e dinâmica, frêmito tóraco-vocal presente e normal bilateralmente. Som claro pulmonar à percussão e MV presentes bilateralmente sem ruídos adventícios.

Abdômen: Globoso, tenso, com presença de circulação colateral periumbilical, doloroso à palpação profunda. Ruídos hidroaéreos presentes e baço percutível no espaço de traube, não palpável. Genito-urinário: Ndn Extremidades: Eritema palmar bilateral, edema em membros inferiores +/4+ com Godett.

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS

- HAS - DPOC - CIRROSE HEPÁTICA - ANEMIA - ESQUISTOSSOMOSE - OSTEOARTROSE - LINFOMA / LLC - HIPOTIROIDISMO - ICC

CONDUTA

ORIENTAÇÕES - Cessação do tabagismo e etilismo. - Ainda não recomendável exercício físico. - Fisioterapia quando estiver sem dor. - Dieta hipossódica e com menos gordura. - Controle freqüente do peso.

EXAMES - LABORATORIAIS - - Hemograma - Anti-HBc / Anti- HCV - Colesterol Total e frações - Bilirrubina Total e frações - Triglicérides - TGO / TGP / DHL - Glicemia de jejum - FA / GGT - Creatinina - Albumina / Atividade Protrombina (AP) - Sódio (Na) - TSH - Potássio (K) - PPF (3 amostras)

EXAMES - OUTROS - - Eletrocardiograma (ECG) - Raio-X de mãos (AP + P + Oblíquo) - Raio-X de tórax (PA + P) - USG abdômen total - Raio-X de joelhos (AP + P) - Espirometria

PRESCRIÇÃO - Manter captopril. - Dipirona 500mg 6/6h, por 14 dias e se tiver dor. - Retorno em 2 meses com exames.

RETORNO - PIC: 2 meses - Manutenção do quadro clínico. - Melhorou das dores nas mãos e joelhos durante uso da medicação, mas agora está voltando. - Traz exames.

EXAMES - LABORATORIAIS - HEMOGRAMA SÉRIE VERMELHA Eritrócitos 4,6 milhões/mm³ 4,5 a 6,0 Hemoglobina (Hb) 13 g/dL 13 - 17 Hematócrito (Ht) 39 % 39 - 50 Volume Corpuscular Médio (VCM) 84,4 fL 80 - 100 Hemoglobina Corpuscular Média (HCM) 28,1 pg 27 - 32 Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média (CHCM) 33,3g/dL 32 - 35 Índice de Anisocitose (RDW) 13,4% 10 - 14 Eritroblastos 0

EXAMES - LABORATORIAIS - HEMOGRAMA SÉRIE BRANCA Leucócitos 5.220 /mm³ 4.000 – 10.000 Promielócitos 0 /mm³ Mielócitos 0 /mm³ Metamielócitos 0 /mm³ Bastões 0 /mm³ 0 – 400 (0 – 4%) Segmentados 2.484 / mm³ (47,6 %) 1800 – 7200 (45 – 72%) Eosinófilos 126 /mm³ (2,4%) 40 – 400 (1 – 4%) Basófilos 42 /mm³ (0,8%) 0 – 100 (0 – 1%) Linfócitos 2.260 /mm³ (43,3%) 800 – 3500 (20 – 35%) Linfócitos Atípicos 0 /mm³ 0 – 100 (0 – 1%) Células Anormais 0 /mm³

EXAMES - LABORATORIAIS - HEMOGRAMA ELEMENTOS FIGURADOS Plaquetas 135.000 /mm³ 150.000 – 400.000

EXAMES - LABORATORIAIS - COLESTEROL TOTAL 222 mg/dL Abaixo de 200 LDL HDL 52 mg/dL Acima de 35 VLDL 25 mg/dL Abaixo de 30 TRIGLICÉRIDES 125 mg/dL Abaixo de 150 GLICEMIA JEJUM 97 mg/dL 70 - 99 CREATININA 0,83 mg/dL 0,4 – 1,3 SÓDIO (Na) 139 mEq/L 138 - 142 POTÁSSIO (K) 3,8 mEq/L 3,5 – 5,0 TSH 1,0 mUI/mL 0,4 – 2,5

EXAMES - LABORATORIAIS - BILIRRUBINA TOTAL 0,8 mg/dL 0,2 – 1,0 DIRETA 0 – 0,2 INDIRETA 0,7 mg/dL 0,2 – 0,8 AST (TGO) 106 U/L Até 37 ALT (TGP) 120 U/L Até 41 GGT 150 U/L 12 - 73 FA 138 U/L 40 - 129 DHL 580 U/L 24 - 480 Negativo Anti - HBc Anti - HCV Positivo PPF Negativo para Esquistossomose Albumina 3,2g/dL 3,5-5,0

EXAMES ELETROCARDIOGRAMA - Ritmo sinusal e onda P com duração e amplitude normais (100ms e 0,2 mV) - Frequência Cardíaca de 87 bpm - Eixo a + 60º - QRS de 80ms - Intervalo PR 160ms - Intervalo QT 360ms - Sem sinais de sobrecargas, bloqueio, arritmias ou isquemia

EXAMES ESPIROMETRIA - VEF1= 4.150 - CVF= 5.200 VEF1 = 80% CVF

EXAMES USG DE ABDÔMEN: fígado com diminuição relativa do lobo hepático direito em relação ao esquerdo, de ecotextura heterogênea e contornos irregulares veia porta de calibre aumentado (14mm) veia esplênica de calibre aumentado (11mm), com fluxo hepato-petal ao estudo com doppler baço aumentado de tamanho com 15cm pequena quantidade de líquido ocupando o espaço hepato-renal e goteira parieto-cólica

EXAMES USG DE ABDÔMEN: vesícula biliar de paredes espessadas, sem imagens hiperecóicas em seu interior via biliar intra e extra-hepática de calibre normal rins sem alteração retroperitôneo bem visibilizado, sem alterações. pâncreas parcialmente visibilizado, sem alterações

EXAMES - Raio-x de mãos: Estreitamento dos espaços articulares, interfalangeanas proximais do 2º, 3º e 4º quirodáctilos com presença de esclerose subcondral. - Raio-x de joelho D: Estreitamento do espaço articular com presença de esclerose subcondral e presença de osteófitos nas margens.

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS

Child B (7 pontos), descompensada em ascite, com hipertensão portal - HAS - DPOC HCV? - CIRROSE HEPÁTICA Child B (7 pontos), descompensada em ascite, com hipertensão portal - ANEMIA ÁLCOOL? - ESQUISTOSSOMOSE - OSTEOARTROSE - LINFOMA / LLC - HIPOTIROIDISMO - ICC

CONDUTA

ORIENTAÇÕES - Abolição do álcool. - Restrição salina simples e repouso. - Evitar paracetamol, AINH, benzodiazepínicos. - Encaminhar para fisioterapia. - Orientação quanto à nutrição: dieta normoproteica, normocalórica, podem ser usados aminoácidos de cadeia ramificada.

EXAMES - PCR para HCV - Paracentese guiada por USG análise de: celularidade, albumina, proteína total, ADA junto de albumina sérica. - Na urinário em 24h - EDA (anual a bianual) - USG de fígado a cada 6 meses - alfafetoproteína

PRESCRIÇÃO Manter captopril

MANEJO hipertensão portal (ascite, varizes, PBE) Cirrose: avaliar complicações hipertensão portal (ascite, varizes, PBE) discrasias sangüíneas/ colestase síndrome hepatorrenal síndrome hepatopulmonar encefalopatia hepática carcinoma hepatocelular desnutrição

MANEJO Ascite Na urinário >40 mEq/dia <40 mEq/dia dieta assódica + repouso diurético: espironolactona perdendo peso e circunf abd. (0,5kg/dia) mantendo peso e ascite perdendo peso manter conduta aumentar diurético manter conduta resposta inalterada resposta positiva associar diurético de alça manter conduta

MANEJO Ascite Vigilância para peritonite bacteriana espontânea

MANEJO Hepatite crônica por vírus C: Estagiamento inflamatório e fibrótico histopatológico na EPM: grau de fibrose atividade inflamatória periportal atividade inflamatória parenquimatosa

MANEJO Hepatite crônica por vírus C: contagem de carga viral por PCR e identificação do genótipo viral Tratar com: - Interferon peguilado 1,5mcg/kg SC 1x/semana + - ribavirina 800 a 1200mg/dia VO

MANEJO Hepatite crônica por vírus C: indicações para tratamento: >18 anos transaminases elevadas > 6 meses fibrose significativa bili <1,5; RNI <1,5; albumina <3,4g; ausência de encefalopatia e ascite

Bibliografia e literatura recomendada Cecil – Tratado de Medicina Interna, 22ª edição Current Medical Diagnosis and Treatment, 2008 Medcurso 2005 Atualização terapêutica 2003 Medicina atual AASLD practice guideline: evaluation for liver transplantation – Hepatology, 2005 AASLD practice guideline: management of ascites – Hepatology, 2004