Denise Marques Mota Nefrologista pediátrica ENURESE Denise Marques Mota Nefrologista pediátrica

ENURESE Definição Micção completa, involuntária e periódica que ocorre durante o sono fisiológico em crianças que deveriam ter controle miccional noturno (acima dos 5 anos)

ENURESE Definição Perda de urina na cama ou roupas pelo menos 2 vezes/semana por pelo 3 meses consecutivos em criança com pelo menos 5 anos.

ENURESE Incidência 5 anos: 15% Adolescentes: 2% Adultos:0,5-2%

ENURESE Incidência % Urina eventualmente Urina toda noite 2 10 4 6 8 12 14 16 18 20 Age % Urina eventualmente Urina toda noite ICCS, 2006

ENURESE Genética Expectativa de ser enurético Prevalência familiar Herança autossômica dominante Expectativa de ser enurético Pai enurético: 43% Mãe enurética: 44% Pai e mãe com enurese: 77% Journal of Urology, Vol 171, 2545-61, June 2004.

ENURESE Classificação Primária (75-90%) Secundária (10-25%) A criança nunca controlou urina Secundária (10-25%) Período de 6 meses ou mais de controle anterior Journal of Urology, Vol 171, 2545-61, June 2004.

ENURESE Classificação Monossintomática Não monossintomática Sem outros sintomas associados Sem patologias trato urinário Não monossintomática Journal of Urology, Vol 171, 2545-61, June 2004.

ENURESE FISIOPATOLOGIA Órgãos envolvidos

ENURESE Etiologia Poliúria noturna Capacidade vesical noturna diminuída Distúrbio do despertar Braz J Urol 2002, 28: 232-249

ENURESE Poliúria noturna: criança sem enurese Aumenta produção de vasopressina à noite Diminui fluxo urinário

ENURESE Poliúria noturna: criança com enurese Produção de vasopressina sem alteração Mantém produção de urina Journal of Urology, Vol 171, 2545-61, June 2004.

ENURESE Capacidade vesical noturna Hiperatividade noturna do detrusor (1/3 dos enuréticos Detrusor não relaxa adequadamente Bexiga hiperativa só durante o sono Capacidade vesical diurna normal ou diminuída Capacidade vesical noturna diminuída J Urol 1999; 162: 1049-1054 Scand J Urol Nephrol 2000; 34: 270-277

ENURESE Distúrbio do despertar Porque os enuréticos não despertam com a sensação de plenitude vesical? Queixa: “sono pesado e profundo” Enurese ocorre em qualquer fase do sono Não está relacionada ao sono profundo Relutantes em levantar para urinar Incapacidade de acordar ao estímulo sensorial de bexiga cheia Retardo na condução nervosa Scand J Urol Nephrol 1999; 33(Suppl202):28 Acta Pediatr 1994; 83: 772

ENURESE Outras causas de enurese Obstrutução vias aéreas superiores Diabete mellitus ou insípido Constipação Déficit de atenção com hiperatividade Abuso sexual Hipercalciúria Lane Robson, Pediatrics, 2005, 115(4),956. Journal of Urology, Vol 171, 2545-61, June 2004.

ENURESE Alterações emocionais

ENURESE Alterações emocionais

ENURESE Alterações emocionais

ENURESE Primeira questão : Segunda questão: Você sabe porque veio consultar comigo hoje? Interpretar a resposta verbal e linguagem corporal Stress/sofrimento/vergonha Não preocupação x negação Segunda questão: Você quer ficar seco a noite? Motivação

ENURESE Esclarecer se enurese é monossintomática Avaliar presença de outros sintomas Urgência Incontinência Manobras de contenção Aumento ou diminuição do número de miccções Infecção urinária Constipação

ENURESE Avaliar: Criança saudável Tolerância dos pais se existem punições se os pais acordam a criança aleatoriamente durante o sono uso de fraldas, que é um estímulo regressivo Criança saudável Examinar a criança Medidas antropométricas

ENURESE Diagnóstico História completa Número episódios por semana Número de vezes por noite Busca ativa por sintomas disfunção miccional Constipação Ingestão hídrica / tipo alimentos à noite Mota, DM, Jornal Pediatria 2005

ENURESE Padrão número de micções Idade(anos) enurese Sem enurese 4-5 5,5 11,5 6 6,4 10 7 8,4 8 5,3 9,7 4,6 10,7 Jalkut, Ped Clin NA 2001, 48:1461

ENURESE Diagnóstico Exame clínico Jalkut, Ped Clin NA 2001; 48:1461 Aferir pressão arterial Peso/ altura Genitais (ver meato uretral) Região lombar Jalkut, Ped Clin NA 2001; 48:1461

ENURESE Meningolece Agenesia sacral

ENURESE Uretra dupla

ENURESE Investigação Diário das eliminações Calendário noturno de no mínimo 2 semanas Ped Clin NA 2001, 48:1461

ENURESE Diário das eliminações F: fezes; U: urina; P: perdas DATA/HORA 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 F: fezes; U: urina; P: perdas

ENURESE Capacidade vesical funcional (30 x idade) + 30 Primeira urina da manhã não deve exceder capacidade vesical <65% capacidade vesical funcional reduzida Jalkut, Ped Clin NA 2001, 48:1461

ENURESE Necessidades hídricas diárias Padrão de ingestão de líquidos 500-1500ml/dia Períodos 7-12hs: 40% 12-17hs: 40% >17hs: 20% Enuréticos ingerem mais após 17 horas

ENURESE Investigação imagens e laboratório Na maioria das vezes desnecessária História e exame físico mais importante História de infecção urinária, dor abdominal Ecografia renal e vias urinárias Tamanho renal Capacidade vesical Resíduo vesical Ped Clin NA 2001, 48:1461

ENURESE Tratamento Individualizado Avaliação do diário miccional

ENURESE Tratamento A criança deve desejar o tratamento Tratar após os 6 anos de idade Discutir as opções com pais e crianças Educação sobre o problema Discussão realística sobre prognóstico

ENURESE Tratamento Constipação se presente Sintomas miccionais diurnos

ENURESE Programa de reforço positivo e terapia motivacional Mapa das estrelas Calendário sol/chuva

Mapa das Estrêlas DIÁRIO MICCIONAL Mês: Segunda Terça Quarta Quinta Sexta Sábado Domingo

ENURESE Tratamento Medidas gerais Evitar alimentos com cafeína à noite Aumentar ingestão hídrica pela manhã e início da tarde A criança não deve ser levada à urinar à noite Contatos frequentes inicialmente Hábitos urinários adequados Robson L, Pediatrics, 115(4),2005, 956.

TREINAMENTO VESICAL Como aumentar a capacidade vesical e diminuir a freqüência miccional? Terapia de retenção: Reter urina por um tempo prolongado após o primeiro desejo de urinar Controlar progresso pelo diário miccional Resposta pode ser favorável em 35% Se não melhorar com exercícios iniciar oxibutinina

NÍVEIS DE EVIDÊNCIA E GRAU DE RECOMENDAÇÃO PARA ABORDAGEM TERAPÊUTICA

NÍVEIS DE EVIDÊNCIA Níveis de evidência Nível 1:um ou mais estudos controlados randomizados. Nível 2: estudos de coorte marcados prospectivos de boa qualidade. Nível 3: estudos de caso controle retrospectivo de boa qualidade marcados por controles da população geral Nível 4:série de casos de boa qualidade onde pacientes e intervenção são bem descritos mas sem os controles Nível 5:opinião de especialistas Journal of Urology, Vol 171, 2545-61, June 2004.

GRAUS DE RECOMENDAÇÃO Graus de recomendação para tratamento Grau A- Usualmente dependente de evidência nível 1. Recomendação é geralmente mandatória e dentro de guias clínicos. Grau B- Usualmente depende de estudos de nível 2 ou 3. Maioria da evidência é de estudos controlados. Grau C - nível 4 de estudo Grau D- Evidência inconsistente ou inconclusiva Journal of Urology, Vol 171, 2545-61, June 2004.

ENURESE Tratamento não farmacológico Alarme nível evidência 1 grau recomendação A

ENURESE Tratamento não farmacológico Não se sabe bem modo de ação Alarme Não se sabe bem modo de ação Condicionamento não convencional Aumenta capacidade vesical Interação complexa entre bexiga, SNC e despertar Apoio familiar importante

ENURESE Tratamento farmacológico

ENURESE Tratamento farmacológico Desmopressina Nível evidência 1 Grau recomendação A Spray e via oral Reduz produção urina à noite Recidivas frequentes Dose: 0,2-0,6mg 1 hora antes de dormir Complicação: retenção hídrica Alto custo

ENURESE Tratamento farmacológico Anticolinérgicos Oxibutinina Nível evidência 2 Grau recomendação B (junto com desmopressina) Diminui contrações vesicais noturnas Aumenta capacidade vesical Dose: 0,1-0,2mg/kg/dose, 2x dia Complicação:boca seca, rubor facial, visão borrada

ENURESE Tratamento farmacológico Antidepressivos Imipramina Nível evidência 1 Grau recomendação C (cardiotoxicidade) Interfere nos mecanismos sono vigília Talvez aumente excreção ADH Dose: 1-1,5mg / kg antes dormir Complicação:boca seca,ansiedade, alterações personalidade, náuseas

ENURESE Pacientes que não respondem Anticolinérgicos Imipramina dados clínicos sugerem bexiga hiperativa quando 2 ou mais episódios enuréticos por noite. Imipramina capacidade vesical e padrão miccional normal e com disfunção cerebral. Hipercalciúria absortiva noturna dieta diminuída em cálcio. Journal of Urology, Vol 171, 2545-61, June 2004

ENURESE Acupuntura Bons resultados Nível evidência 1 Grau recomendação B Estudo Áustria: 40 enuréticos 20 com DDAVP e 20 com acupuntura 75% secas x 65% secas Eletroacupuntura ou laser Journal of Urology, Vol 171, 2545-61, June 2004

ENURESE Porque tratar se melhora com idade? Melhora auto-estima Melhor sociabilização fora do lar Melhora relacionamento familiar Evita aparecimento de problemas psicológicos secundários Journal of Urology, Vol 171, 2545-61, June 2004

Crianças não morrem por urinar na cama,mas medicamentos para tratá-la podem matar. Cama molhada não causa contusões, abrasões ou concussões, mas a punição administrada à criança por urinar na cama sim. Urinar na cama não causa distúrbio emocional, mas ridicularizar, repreender, pode. (Friman)