Dependência Química Entre Médicos: Conceitos Gerais Prof. Dr. Ronaldo Ramos Laranjeira CREMESP, 2007 Esta aula foi concebida para constar no site do Conselho Regional de Medicina, ficando automaticamente disponível seu uso - sem qualquer forma de consulta ou necessidade de autorização – para discussões clínicas, debates, aulas acadêmicas e atividades afins. No modo de “Anotações”, podem ser consultados os comentários que servem como guia para a compreensão dos slides e norteiam o aprendizado sobre o tema. Maiores informações estão disponíveis na “Leitura Recomendada” ao fim da aula (último slide). Responsáveis pela elaboração desta aula: Dr. Hamer Nastasy Palhares Alves Prof. Dr. Ronaldo Ramos Laranjeira UNIAD – Unidade de Pesquisa em Álcool e Drogas EPM/UNIFESP

INTRODUÇÃO: CONCEITOS GERAIS O uso nocivo e a dependência de ÁLCOOL e DROGAS são pouco diagnosticados; o tempo médio de atraso para diagnóstico é de 5 anos para a dependência de álcool. A demora em fazer o diagnóstico piora o prognóstico. Existe uma deficiência no conhecimento e na formação dos profissionais sobre o assunto. Há falta de treinamento nas escolas médicas. Não existe consenso sobre o currículo mínimo nesta área O foco dos profissionais está nas complicações físicas. Treinamento pode melhorar habilidade diagnóstica e atitude do médico em relação ao seu próprio padrão de consumo. Epidemiologia Diagnóstico Repercussões Tratamento Conclusões Bibliografia Fale Conosco

INTRODUÇÃO: CONCEITOS GERAIS Um em cada 15 médicos apresenta problemas atuais com álcool e drogas Em geral há dificuldade em aceitar o papel de paciente No entanto, a maioria dos estudos mostra melhores resultados no tratamento de médicos em relação à população geral: em média 70-80% de sucesso. pouca correlação com a substância pouca correlação com a especialidade Níveis de abstinência em dois anos: 96% x 64% (diferença entre médicos que usaram e não usaram exames de rastreamento) Shore, 1987 Epidemiologia Diagnóstico Repercussões Tratamento Conclusões Bibliografia Fale Conosco

INTRODUÇÃO: FATORES DE RISCO Situações facilitadoras (estresse profissional, queda do tabu em relação a seringas, disponibilidade aumentada). Busca de emoções fortes, fadiga crônica, auto-medicação, problemas emocionais. História Familiar positiva para dependências. Características disadaptativas de personalidade Religiosidade (Fator de proteção) Saúde/Estilo de Vida Estresse: especialmente como fator precipitador e mantenedor, quando as estratégias de enfrentamento são deficitárias. Introdução Epidemiologia Diagnóstico Repercussões Tratamento Conclusões Bibliografia Fale Conosco

EPIDEMIOLOGIA Introdução Os dados epidemiológicos sobre dependência de álcool e drogas na população médica são variáveis devido a: Heterogeneidade no emprego de critérios diagnósticos, Relatos anedóticos e pouco científicos Diferentes populações estudadas, Problemas acerca de anonimato. Em geral, verifica-se os mesmos índices da população geral Menores índices se comparado com outras ocupações Prevalência de problemas é de 8-12% Uso e abuso de opióides prescritos e benzodiazepínicos é 5X mais prevalente Epidemiologia Diagnóstico Repercussões Tratamento Conclusões Bibliografia Fale Conosco

EPIDEMIOLOGIA Estudantes de Medicina: Introdução Epidemiologia Uso começa antes da faculdade Tipos de substâncias similares à população Uso e Dependência de outras drogas é menos comum Razões: busca de satisfação, melhora do desempenho. Residentes: Álcool e outras drogas começa antes da residência, opióides e benzodiazepínicos começam a ser abusados na residência. Motivos: auto-medicação e auto-prescrição. Existe uma tendência a estabilização da freqüência das Dependências Químicas após a Residência Médica. Maior Freqüência: Emergência, Psiquiatria, Anestesiologia. Menor Freqüência:Ginecologia, Patologia, Radiologia e Pediatria Introdução Epidemiologia Diagnóstico Repercussões Tratamento Conclusões Bibliografia Fale Conosco

DIAGNÓSTICO: NOÇÃO DE ESPECTRO Introdução Epidemiologia NENHUM LEVE MODERADO SUBSTANCIAL PESADO Diagnóstico Repercussões CONSUMO ABUSO DEPENDÊNCIA Tratamento RISCO PROBLEMAS Conclusões É bastante útil pensar no uso de substância como um transtorno que apresenta diferentes graus de gravidade, como acontece com outras patologias como Diabetes Melito ou Hipertensão Arterial Sistêmica. De modo geral, para todos estes problemas, quanto mais grave a doença, maior o arsenal terapêutico – seja ele farmacológico, ambiental, mudanças no estilo de vida – que será necessário implementar para o sucesso clínico. Este gráfico apresenta um espectro de problemas relacionados ao uso de álcool e outras drogas: na parte superior visualiza-se o consumo, numa progressão de nenhum a pesado, na metade inferior, as conseqüências, também de nenhuma até graves conseqüências. Quanto maior o consumo, segundo este gráfico, maior a possibilidade de problemas relacionados ao uso – sejam estes problemas da esfera biológica, social, ocupacional, familiar ou psíquica. Não há uma faixa de consumo que determine que uma pessoa apresenta uso nocivo (ou abuso) ou Síndrome de Dependência (conceitos que serão explicados nos próximos slides), mas quanto maior em intensidade e freqüência for o consumo, maior a possibilidade de uso problemático da substância em questão. NENHUM LEVE EM MAIOR NÚMERO GRAVE Bibliografia Fale Conosco Um espectro de problemas (físicos, sociais, psíquicos, ocupacionais, familiares) surge paralelamente ao aumento do consumo.

Relação entre Problemas e Uso de Drogas Introdução Problemas II III Dependência I Quadrante I: Uso eventual, sem conseqüências biopsicossociais. Quadrante II: Uso mais freqüente, levando a problemas recorrentes, no entanto sem dependência constatada. Quadrante III: Dependência, problemas associados são freqüentes e progressivamente mais sérios, ainda que negados. Epidemiologia Diagnóstico Repercussões Tratamento Conclusões Bibliografia Fale Conosco

Síndrome de Dependência Introdução Critérios Operacionais para Síndrome de Dependência: Epidemiologia Necessidade de quantidades progressivamente maiores; redução do efeito inicial. Tolerância Diagnóstico Repercussões Abstinência Síndrome de abstinência característica da substância; consumo para alívio da síndrome Tratamento Perda do Controle sobre o Uso A substância é consumida em quantidades ou períodos maiores do que o pretendido Conclusões Bibliografia Insucesso em Parar Existe um desejo persistente ou esforços mal sucedidos no sentido de reduzir ou controlar o uso Fale Conosco

Síndrome de Dependência Introdução Critérios Operacionais para Síndrome de Dependência: Epidemiologia Priorização do Uso Muito tempo é gasto em atividades de obtenção, utilização ou recuperação dos efeitos da droga Diagnóstico Repercussões Prejuízo Funcional Muitas atividades sociais, ocupacionais ou recreativas são abandonadas ou reduzidas Tratamento Uso contínuo, apesar das conseqüências O uso continua, apesar da consciência de ter problemas recorrentes ou persistentes Conclusões Bibliografia Outra característica é a reinstalação dos sintomas após um período de abstinência, o que faz com que seja imprescindível prevenir recaídas. Fale Conosco

SINAIS DE ALERTA Nenhum destes sinais isolados é suficiente ou necessário para o diagnóstico de dependência de álcool e outras drogas, no entanto, a presença de vários deles pode indicar problemas afins: Isolamento Atritos com os colegas Desorganização, inacessibilidade Ausências freqüentes Visitas a pacientes em horas suspeitas Ordens inapropriadas ou esquecidas Fala pastosa, hálito etílico, uso freqüente de pastilhas e chicletes Desculpas por partes de colegas e familiares Tentativas de suicídio Introdução Epidemiologia Diagnóstico Repercussões Tratamento Conclusões Bibliografia Fale Conosco

PORQUE A DEMORA NA DETECÇÃO? Introdução Poucos controles formais Médicos trabalham de forma independente “Negação Maligna” Sensação de que “Eu posso cuidar de mim mesmo” “Conhecimento é protetor”, “Eu sei o que estou fazendo” Medo das conseqüências “Conspiração do Silêncio”: medo de perder a reputação, temores relacionados a aspectos financeiros, “Orgulho Profissional”. Estes fatores fazem com que tanto o médico com problemas quanto familiares e colegas sintam-se intimidados a revelar e, desta forma, abordar o problema. Epidemiologia Diagnóstico Repercussões Tratamento Conclusões Bibliografia Fale Conosco

Repercussões Familiares: Introdução Epidemiologia Físicas: Diagnóstico Geralmente são as pessoas que convivem por mais tempo com o dependente que primeiro percebem e sentem as conseqüências do uso problemático de substâncias, que pode se apresentar como discussões freqüentes, negligência, irresponsabilidade, ausência do lar, irritabilidade. Físicas: A dependência torna-se progressivamente pior; As conseqüências físicas podem ser diretas (pelo uso da droga) ou indiretas (envolvimentos em brigas, acidentes automobilísticos, sexo inseguro) Doenças físicas em vários aparelhos: conseqüências relacionam-se com o tipo de droga usada; O consumo faz o paciente sentir-se mal; Epidemiologia Diagnóstico Repercussões Tratamento Conclusões Bibliografia Fale Conosco

Repercussões Psiquiátricas: Introdução Epidemiologia Diagnóstico Álcool e drogas podem levar a transtornos mentais, bem como ser tentativa de auto-medicação deste transtorno: os dois transtornos devem ser tratados de forma integrada; Piora de quadros pré-existentes: Efeito ‘kindling’- o uso de substâncias faz com que a apresentação do quadro psiquiátrico seja mais grave e com crises mais freqüentes; O uso de drogas pode mimetizar todos os transtornos psiquiátricos, dificultando o diagnóstico. Ocupacionais: Geralmente são as últimas a aparecer no caso dos médicos. Médicos dependentes podem apresentar faltas freqüentes, maior índice de desemprego. Causa freqüente de erros médicos: 2/3 dos processos relacionados à má prática médica relacionam-se ao uso nocivo e dependência de drogas e álcool (GMC,1994); 70,4% segundo McGovern (2000) Introdução Epidemiologia Diagnóstico Repercussões Tratamento Conclusões Bibliografia Fale Conosco

COMO TRATAR PACIENTE-MÉDICO? Informar ao colega sobre as características, possibilidades terapêuticas e desdobramentos da doença, se tratada ou não; Perceber e diminuir suas inquietações, esclarecendo as dúvidas e as interpretações distorcidas do colega; Ressaltar os benefícios da adesão; Esclarecer os tópicos que orientem o paciente e sua família sobre como prever, detectar e tratar as emergências, até receber o atendimento de um colega; Orientar o colega para que evite auto-diagnóstico e auto-medicação. Ou seja, nada diferente do tratamento com qualquer paciente. Introdução Epidemiologia Diagnóstico Repercussões Tratamento Conclusões Bibliografia Fale Conosco

COMO TRATAR PACIENTE-MÉDICO? Introdução Realizar a anamnese do paciente-médico, incluindo detalhes sobre auto-medicação; Anotar, à parte, o diagnóstico oferecido; Examinar o paciente-médico em ótimas circunstâncias; Falar com familiares para acrescentar detalhes, reforçar explicações sobre a conduta; Verificar se ele comparece às consultas; Oferecer subsídios para uma segunda opinião; Desencorajar quaisquer desvios de procedimentos para proteger o paciente-médico Epidemiologia Diagnóstico Repercussões Tratamento Conclusões Bibliografia Fale Conosco

TRATAMENTO Um bom tratamento começa por elaborar um diagnóstico preciso,avaliando as comorbidades clínicas e psiquiátricas. Tratamento Ambulatorial: melhor opção pois reduz a estigmatização, internação fica reservada para situações agudas e mais graves A maioria continua a exercer a Medicina quando o tratamento é bem empreendido Mudança de estilo de vida Restrições nas prescrições podem ser necessárias Alterar a jornada de trabalho, plantões Mudança de especialidade pode ocorrer em alguns casos Introdução Epidemiologia Diagnóstico Repercussões Tratamento Conclusões Bibliografia Fale Conosco

TRATAMENTO Peças Chaves para o Sucesso Introdução Duração do tratamento: tratamentos mais longos podem ter melhor resultados. Programas de Tratamentos para Médicos Envolvimento Familiar Manutenção da Motivação para mudança Exames de screening urinário e de fio de cabelo: servem para proteção do médico e do público, aumentam a motivação para a busca da abstinência (onde obter) Farmacoterapia específica conforme o tipo de dependência. Introdução Epidemiologia Diagnóstico Repercussões Tratamento Conclusões Bibliografia Fale Conosco

TRATAMENTO Introdução Abordagens Não-Farmacológicas: Garantir aderência e tratamento prolongado. Retirar “desestabilizadores” do humor “Drogas e Álcool não são Antidepressivos.” Contrato de Contingência: garantia de sigilo e estabilidade no trabalho, desde que cumpra as normas solicitadas pelo tratamento Gerenciamento de estressores, controle sobre a impulsividade e técnicas de Prevenção de Recaídas. Uso de exames de screening urinários para detecção de drogas. Epidemiologia Diagnóstico Repercussões Tratamento Conclusões Bibliografia Fale Conosco

TRATAMENTOS: ARMADILHAS Introdução “Paciente Especial”: Tratar o médico de maneira “diferenciada” Discussão intelectual: Realizar uma discussão clínica e não um atendimento médico “Conhecimento Médico”: a compreensão do problemas não gera, por si só, mudança comportamental Não orientar a família e não envolvê-la no tratamento. Troca de papéis e super-identificação com os problemas do colega. Epidemiologia Diagnóstico Repercussões Tratamento Conclusões Bibliografia Fale Conosco

Missão dos Serviços Específicos Os médicos são tão mal atendidos quanto os moradores de rua. Por conta deste fator um consenso de experts na saúde do médico determinou que os serviços de apoio ao médico deveriam:(Manifesto of Barcelona, 2001):

Missão dos Serviços Específicos 1. Garantir o mesmo acesso ao tratamento que a população geral possui. 2. Preservar a confidencialidade do atendimento, incluindo arranjos especiais que garantam o sigilo, devido ao estigma e discriminação. 3. Criar programas de tratamento suficientes para abarcar todas as diferentes demandas. 4. Manter contato com órgãos profissionais e reguladores da atividade médica.

Missão dos Serviços Específicos (Manifesto of Barcelona, 2001): 5. Preservar a qualidade do atendimento fornecido à população. 6. Ter um objetivo preventivo e de detecção precoce. 7. Promover a pesquisa neste campo, particularmente sobre as condições de trabalho e a saúde mental dos médicos. 8. Promover a saúde tanto no nível individual quanto institucional.

Rede de Apoio a Médicos Convênio entre o Conselho Regional de Medicina e a Escola Paulista de Medicina. Formação de uma Rede de Profissionais para atendimento dos médicos com problemas relacionados ao álcool e outras drogas. Triagem, Orientação, Avaliação e Tratamento.

Rede de Apoio a Médicos Contato inicial por telefone fixo, celular ou e-mail 25 médicos psiquiatras no Estado, alocados nas principais cidades. Tratamento visa a reintegração do médico. Proteção do médico e do público. Consultoria Jurídica e Assistência Social fornecidos pelo CREMESP. O que não é? Instância pericial, administrativa, punitiva ou disciplinar. Não é disque-denúncia.

Estudo Inicial Fizemos um estudo inicial que motivou o CREMESP a aceitar a idéia de um serviço específico, dado o grau de problemas que enfrentavam os médicos dependentes químicos. Apesar dos problemas e da severidade da dependência, o CREMESP apenas era informado de uma pequena quantidade destes médicos que precisaram de apoio nos últimos 5 anos (8,8%)

Estudo Transversal

A pioneering experience in Brazil: the creation of a support network for alcohol and drug dependent physicians. A preliminary report. Objetivo: Apresentar a criação e o funcionamento de serviço específico para médicos no Brasil, descrever o perfil sócio-demográfico, prevalência de transtornos mentais e dependência química entre médicos que buscaram o serviço. Métodos: Foram realizadas entrevistas clínicas semi-estruturadas baseadas no CID-10 para diagnóstico de dependência de álcool/drogas e co-morbidade psiquiátrica. Perfil sócio-demográfico e ocupacional foi obtido. Aceito pela RBP em 30/11/2006

Mudança de especialidade ocorreu em 9,3% da amostra. A pioneering experience in Brazil: the creation of a support network for alcohol and drug dependent physicians. A preliminary report. Resultados: 247 contatos telefônicos e 192 pacientes compareceram ao primeiro atendimento. 158 eram homens, a maioria casados (55%), idade média de 42.4 ± 11.1 anos. Causas de procura por atendimento: comorbidades entre transtorno mental e dependência química (67,7%), dependência química (20,8%), transtornos mentais (7,8%), burnout (4,2%). Desemprego (21,6%), problemas no exercício profissional (63,5%), problemas no Conselho Regional de Medicina (13%), internação psiquiátrica pregressa (31,2%) e auto-medicação (71,8%) associaram-se à gravidade dos problemas. Mudança de especialidade ocorreu em 9,3% da amostra.

A pioneering experience in Brazil: the creation of a support network for alcohol and drug dependent physicians. A preliminary report. Observamos que as mulheres procuram atendimento em período mais curto, em média 3 anos após o início dos problemas, ao passo que os homens levam seis ou mais anos para buscarem auxílio. Este ponto é importante dada o tempo de evolução da doença relacionar-se a pior prognóstico. Observamos uma mudança em relação ao período anterior ao funcionamento da Rede de apoio, sendo que a procura passou a ser principalmente voluntária, o que mostra, indiretamente a aceitação do serviço (gráfico a seguir).

Quem decidiu pelo tratamento? Após 2002

Há uma tipologia específica para o anestesista dependente químico? A dependência de álcool e drogas entre anestesiologistas tem sido freqüentemente relatada na literatura internacional, geralmente com maior prevalência do que em outras especialidades médicas. Não há no Brasil estudos com amostras clínicas de anestesistas dependentes Nossos estudos anteriores mostraram que os anestesistas estavam hiper-representados nas amostras de médicos que buscaram tratamento por dependência de álcool e outras drogas.

Há uma tipologia específica para o anestesista dependente químico? 57 anestesistas: Homens (77,2%) Casados (42,1%) Idade média 36,1 (DP= 8,5) Uso de opióides (59,6%), benzodiazepínicos (35,1%) e álcool (35,1%) Auto-medicação foi maior entre usuários de opióides (p=0,001) Tempo para busca de ajuda foi menor para usuários de opióides (p=0,048), motivada por colegas e superiores. Observamos que o anestesista começa a utilizar drogas de um modo diferenciado, geralmente através de benzodiazepínicos injetáveis e opióides, mesmo sem ter apresentado qualquer outra forma de abuso de álcool e drogas previamente, logo, consideramos que esta é uma especialidade de risco e que a questão da dependência química entre anestesistas como doença profissional merece ser discutida em profundidade.

Como lidar com o médico dependente de álcool e drogas? Tendo em vista a experiência acumulada, acreditamos que o melhor a fazer é o “suficiente” para que o médico busque efetivamente tratamento. Não bastam promessas, cartas de intenções e sim aderir a um tratamento por tempo efetivo. Se for preciso comunicar o comitê de ética, este é o suficiente. Se bastar um conversa amigável, melhor. Recomenda-se sempre abordar o médico em pelo menos dois colegas, o que reduz o caráter persecutório da abordagem.

Tratamento Tratamento de grupos específicos têm demonstrado melhores resultados (grupos étnicos, sexo, adolescente, idosos) 1 Melhor desempenho dos médicos se tratados com os pares2 A maioria volta a exercer a profissão3 Bom índice de satisfação com os programas específicos4 Maioria dos estudos mostra melhores resultados que a população geral 70-80% “sucesso” 5 pouca correlação com a substância pouca correlação com a especialidade ¹CSAM Addiction Medicine,2000 3Fletcher, 2005 5Welsh, 2002 2BMA,1988 4Crowley, 1986

CONCLUSÕES Introdução Apoio e orientação às famílias pode melhorar o engajamento ao tratamento, uma vez que os familiares são os primeiros a perceberem os problemas relacionados ao consumo, podendo detectar estágios precoces e de mais fácil abordagem Os médicos devem ser incentivados a buscar tratamento, uma vez que há expectativas de bons resultados e a prorrogação da busca de tratamento pode piorar o prognóstico Devido à freqüência de comorbidades, recomenda-se abordagem integrada; Um melhor conhecimento sobre o tema pode facilitar a aumentar a procura espontânea por tratamento Serviços específicos para tratamento e orientação podem melhorar a busca por tratamento (BMA. 1993). Epidemiologia Diagnóstico Repercussões Tratamento Conclusões Bibliografia Fale Conosco

CONCLUSÕES Introdução Os médicos devem estar atentos para detectar - em si e nos demais colegas – sinais de uso problemático de substâncias, uma vez que este fato leva a riscos ao público e ao próprio médico, sendo, portanto, não só um ato de coleguismo, mas um dever ético. O tratamento deve ser acessível, prolongado, utilizando de medidas não-farmacológicas e farmacológicas. O médico dependente deve ter preservado – tanto quanto for viável - o direito ao sigilo, tratamento o menos restritivo possível, compreensão de seu problema e preservação de sua capacidade de trabalho. Serviços informais de auxílio – como um melhor contato professor-aluno nas faculdades ou tutoria – podem ser de grande importância na prevenção e diagnóstico precoce Epidemiologia Diagnóstico Repercussões Tratamento Conclusões Bibliografia Fale Conosco

Rede de Apoio a Médicos (11) 5579-5643 (11) 8335-0866