Aspectos anatomo-patologicos do Linfoma não Hodgkin na infância e Adolescência Congresso Brasileiro de Oncologia Pediátrica São Paulo 18 de novembro de 2004

INTRODUÇÃO O linfoma não Hodgkin é uma doença neoplásica sistêmica, constituída por células linfóides cujos precursores ou suas subpopulações sofreram transformação maligna; é uma neoplasia de células do sistema imune, as quais estão distribuídas pelo organismo.

Linfoma não Hodgkin na infância e adolescência LNH no adulto: apresentação de curso indolente, baixo grau ou grau intermediário de malignidade histológica LNH na criança: apresentação de rápido crescimento, curso agressivo e grande capacidade de disseminação

Percentual de incidência de câncer em crianças e adolescentes menores de 20 anos SEER 1975-2000 Leucemias 37,2 Tumores do SNC 26,6 LINFOMAS 24 Carcinomas 14,5 Tumores de partes moles 11 Tumores germinativos 10,5 Tumores ósseos 8,5 Tumores do SNS 8,3 Tumores Renais 6,8 Retinoblastoma 3 Tumores Hepáticos 1,7 Outros 0,8 Incidência por 1000 000

Neoplasias malignas diagnosticadas entre 15 e 30 anos de idade U.S. SEER, 1975-1998 Genital Masculino 11% Sistema Endócrino Pele 15% Linfomas 20% Feminino 10% SNC 7% Mama 5% Leucemias 6% Partes Moles 3% Ósteo - Articular Respiratório 2% Digestório 4% Cavidade Oral Faringe

Linfomas na infância e adolescência Classificação REAL 1994 e a Classificação WHO 1995 das neoplasias hematológicas : “ Combinação de achados morfológicos, imunofenotípicos , genéticos e clínicos, estratificada pela linhagem em: mielóide, linfóide, de mastócitos e histiócitos.” A classificação das neoplasias linfóides compreende : neoplasias B, T/NK e Doença de Hodgkin

Linfomas não- Hodgkin na infância e adolescência Linfomas de células precursoras (linfoblásticos) T (Neoplasias de células T precursoras) B (Neoplasias de células B precursoras) Linfomas de células periféricas (maduras) B T

Linfomas não- Hodgkin na infância e adolescência Linfomas de células B periféricas Linfoma de Burkitt/Leucemia de células de Burkitt (FAB L3) Linfoma difuso de alto grau Burkitt-like Linfoma difuso de Grandes células B Outros raros: Linfomas foliculares e de Zona marginal (MALT)

Linfomas não- Hodgkin na infância e adolescência Linfoma de Burkitt: WF: Pequenas células não clivadas WHO/REAL: Linfoma de células B periféricas de tipo Burkitt Incidência: 40% dos LNH na infância, 3 a 4 % de todas as neoplasias pediátricas diagnosticadas por ano nos EUA (Cairo & Perkins 2000)

Linfomas não- Hodgkin na infância e adolescência Linfoma de Burkitt: t (8;14)(q24;q32) e suas variantes ou presença de rearranjo c-MYC. Análise citogenética é recomendada em todos os quadros leucêmicos. Os linfomas de Burkitt ou Burkitt-like têm alto índice de Ki67 (próximo a 100%).

Linfomas não- Hodgkin na infância e adolescência Burkitt-like : categoria não reprodutível, com somente 50% de concordância entre os patologistas com achados superponíveis aos do Linfoma de Burkitt e Linfoma difuso de grandes células B. A distinção entre Linfomas não Hodgkin difusos de grandes células B e os Linfomas Burkitt-like permanece problemática, mesmo em material bem fixado.

“ The difficulty in diagnosing high grade Burkitt-like lymphoma has been documented, with only 53% reproducibility among expert pathologists even after consideration of clinical, morphologic, and immunophenotypic variables.”

Linfomas não- Hodgkin na infância e adolescência Crianças: Burkitt-like comportamento biológico similar aos Burkitt Adultos: grupo heterogêneo. Proposta de 03 subcategorias: endêmico, não endêmico e associado à imunodeficiência.

CD20

Linfomas não- Hodgkin na infância e adolescência Linfoma difuso de grandes células B Linfomas grande células B mediastinal/tímico Linfomas do SNC Linfoma com quadro de derrames (efusões) Cutâneo: linfoma centro folicular cutâneo,pode lembrar linfoma nodal de baixo grau ou ter uma população difusa de grandes células. Tipicamente ocorre na cabeça e tronco, com boa resposta à terapia local (excisão e radioterapia) sem disseminação linfática, responsável por 70% dos linfomas B cutâneos, deve ser reconhecido pelo patologista e oncologista para não ser supertratado com uma terapia muito agressiva

CD20

CD20

Linfomas não- Hodgkin na infância e adolescência Linfomas de células periféricas T Linfoma T like-Paniculite Subcutânea Linfoma anaplásico de grandes células, tipo cutâneo primário, de células T/null Linfoma anaplásico de grandes células, tipo sistêmico primário, de células T/null

Linfomas não- Hodgkin na infância e adolescência Linfoma anaplásico de grandes células Diagnóstico deve ser feito dentro de um contexto morfológico e imunofenotípico. Quando está associado à t(2;5)(p23;q35) e/ou revela positividade para ALK (p80) parece ter um melhor prognóstico. Experiência com anticorpos anti ALK variável.

Linfomas não- Hodgkin na infância e adolescência Linfomas anaplásicos: Mais comum em crianças, adolescentes e adultos jovens; pode haver distribuição bi-modal, sendo os casos em idosos em geral t(2;5) ou ALK negativos. Acomete linfonodos e sítios extra-nodais tais como pele, osso e partes moles

Linfomas não- Hodgkin na infância e adolescência Linfomas anaplásicos de grandes células 1982: antígeno K1 1985: Stein reconhece o ALCL 1986: Kadin “casos pediatricos” 1989: t (2;5)(p23;q35) 1994: Morris identificou um gene no cromossomo 2 denominado ALK. Parceiro na translocação gene da nucleofosmina (NPM).

Linfomas não- Hodgkin na infância e adolescência Linfoma anaplásico de grandes células Reconhecido inicialmente pelos achados morfológicos (invasão sinusoidal) e CD30+ Subsequentemente pelos achados citogenéticos (t 2;5) que levou a identificação dos genes envolvidos na translocação (NPM/ALK) Geração de anticorpos monoclonais para a expressão aberrante da tirosina-quinase ou ALK (ALK-1, ALKc)

Linfomas anaplásicos

Linfomas não- Hodgkin na infância e adolescência Linfoma anaplásico de grandes células Tipo cutâneo diferente do sistêmico. Falta t(2;5)(p23;q35) e ALK em geral negativo. Consenso : o patologista deve denominar o Linfoma anaplásico cutâneo e Papulose linfomatóide como Doenças linfoproliferativas cutâneas CD30 positivas, uma vez que não existe um critério morfológico único para distinguir as duas entidades. Necessário analisar dentro do contexto clínico para evitar tratamentos desnecessários.

Linfomas não- Hodgkin na infância e adolescência Linfoma anaplásico Tipo comum: células grandes, citoplasma abundante com núcleos em forma de ferradura ou reniforme. Variante de células pequenas: predomínio de células pequenas com citoplasma claro porém com núcleos irregulares em forma de ferradura. Variante linfo-histiocítica: mistura de células pequenas e histiócitos. Hodgkin-like :simula a Depleção linfocitária e a Esclerose nodular Grau 2. Definir por IH se é DH ou ALCL Variante sarcomatóide: diagnóstico diferencial com Tumor Miofibroblático inflamatório que pode ser ALK positivo. Usar CD30.

Linfomas não- Hodgkin na infância e adolescência Linfomas anaplásicos Por análise molecular demonstrou-se origem T Achados IH: CD30 +, CD3 e CD45RO negativos em 50% dos casos (fenótipo T ou null aberrante com perda de expressão de marcadores T usuais), CD43+ , em geral CD4+ e CD8- (apesar do fenótipo CD4+/CD8- exibe positividade para antígenos associados a T citotóxico tais como TIA-1, granzima B e perforina (o que pode auxiliar no DD com D de Hodgkin), EMA+ (correlacionado a expressão do ALK), CD15 – e CD 45+ (DD com D de Hodgkin), ALK+/- (p80)

CD30

CD30

Linfomas não- Hodgkin na infância e adolescência Neoplasias de células precursoras As leucemias e Linfomas Linfoblásticos são uma doença única com diferentes apresentações clínicas As anormalidades genéticas devem sempre que possível serem pesquisadas e colocadas no relatório (ex. t(9;22)(q34;q11))

Linfomas não- Hodgkin na infância e adolescência Linfomas linfoblásticos Diagnóstico diferencial: Linfoma de Burkitt e leucemia mielóide (Sarcoma granulocítico) Aspectos IH : TDT útil na determinação dos Linfomas de células precursoras (linfoblásticos T ou B), pode expressar ainda CD34, CD99 e os marcadores específicos da linhagem B (CD20+/-, CD79A+) e linhagem T (CD45RO+/-, CD3+, CD4+ , CD8+ e CD43+)

CD3

CD43

CD99

CD4

CD79A

TDT

Flavio Augusto Vercillo Luisi 2004 Linfoma não Hodgkin na infância e adolescência: experiência no tratamento e correlação clínico- patológica e imunoistoquímica Flavio Augusto Vercillo Luisi 2004

Linfoma não Hodgkin na infância e adolescência Apesar de todos os avanços mencionados, quase 20% das crianças com linfoma não Hodgkin desenvolvem doença recorrente e não podem ser curadas. A identificação de aspectos biológicos, que possam predizer falhas no tratamento, pode ajudar no desenvolvimento de terapêuticas mais efetivas.

Linfoma não Hodgkin na infância e adolescência Novas formas terapêuticas poderão surgir para interromper o crescimento dos linfomas, inclusive anticorpos que possam neutralizar esses fatores mencionados. Essa é a razão de se estudar esses fatores em crianças e adolescentes com linfoma não Hodgkin.

Evolução dos pacientes 192 (97%) sobreviveram à indução 204 casos 198 casos 6 (3%) óbitos na indução 6 casos excluídos (outros protocolos) 4/6 toxicidade 2/6 progressão de doença

Linfoma não Hodgkin na infância e adolescência: proteínas estudadas Intervalos adotados Total BCl2 Negativa 77 Positiva 6 83 P53 Neg < 10 % 43 10 a 50% 20 > 50% 25 88 MDM2 < 10% 37 10 a 50 % 12 22 71 P21 <10% >10% 9 86 VEGF Neg 23 + até 25% 11 de 25 a 50% 13 > que 50% 33 80 Ki-67 < 66,18% 40 >66,18% PCNA <78,17% 42 >78,17% 38

Método

Linfoma não Hodgkin na infância e adolescência Fotomicrografia: imunoistoquímica – PCNA aumento 400 x caso 196: LNH

Avaliação da positividade imunoistoquímica Fotomicrografia: imunoistoquímica – p21 aumento 400 x caso 12: LNH tipo Burkitt

Avaliação da positividade imunoistoquímica Fotomicrografia imunoistoquímica – VEGF 400 x caso 120 LNH de Grandes Células

Idade Média de 8,1 anos 40% 1a e 4m a 20anos 31% 71% < 10 anos 24% 5% n=204

Desidrogenase Láctica (DHL) 195/204 realizaram DHL variação: de 100 a 17540 UI/L 61% dos pacientes tinham DHL > 35% dos pacientes tinham DHL > 2 vezes

Estádio 82% Estádios avançados 67% 15% 15% 3% n=204

Sítio do tumor primário 53% Abdome 108 C / P 50 Tórax 28 Osso 14 Pele/SC 4 Total 204 24% 14% 7% 2% n=204

Tipo histológico n=204 51% 21% 18% 10% Burkitt 105 Grandes Células 43 Linfoblástico 36 Outros 20 Total 204 21% 18% 10% n=204

Sobrevida global 88% em 5 anos 87% em 15 anos

Sobrevida global e Estádio E I e II n=37 n=161 E III e IV Teste Log-Rank p=0,013

Sobrevida livre de doença 81% em 5 anos 78% em 15 anos

Sobrevida livre de doença e lise tumoral Teste Log-Rank p=0,008

Sobrevida livre de doença e Ki-67 Teste Log-Rank p=0,028

Conclusões Pacientes com Ki-67 > 68,18% tiveram maior SLD Pacientes com Síndrome de Lise Tumoral tiveram 2,8 vezes mais chance de recidivar Pacientes com Ki-67 < 68,18% têm 4,2 vezes mais chance de recidivar.