QUAIS SÃO AS REPERCUSSÕES SISTÊMICAS DA VM SOBRE O PARÊNQUIMA PULMONAR CARMEN SÍLVIA VALENTE BARBAS III CURSO NACIONAL DE VENTILAÇÃO MECÂNICA 28 E 29 DE MARÇO DE 2008 SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA

+ VM

PRESENÇA DE AR NO ESPAÇO EXTRA-ALVEOLAR: BAROTRAUMA

CRISE ASMÁTICA: VENTILAÇÃO MECÂNICA Rebaixamento dos níveis de consciência Retenção de CO2 com acidemia Revisão sistemática da literatura: Ventilação mecânica convencional: 26 episódios: 23%, 34 episódios: 9% 48 episódios: 2%, 32 episódios: 22% Hipoventilação controlada: 34 episódios: 0%, 24 episódios 0% 59 episódios: 3,4%, 61 episódios:3,3%, 61 episódios: 3,3%, 73 episódios: 4%, 35 episódios: 3%

CRISE ASMÁTICA: VENTILAÇÃO MECÂNICA: FREQUENCIA RESPIRATÓRIA < 12 VOLUMES CORRENTES: < 5 a 7 ml/kg ALTOS FLUXOS INSPIRATÓRIOS: 5 A 6 x VM PRESSÃO DE PLATÔ < 35 cm H20 AUTO-PEEP < 15 cmH20 PaCO2 até 90 mmHg pH < 7.2

BAROTRAUMA associado a SDRA e Ventilação mecânica

VENTILATORY STRATEGY Albertine KH, 1993

LESÃO PULMONAR INDUZIDA PELA VENTILAÇÃO MECÂNICA (LPIV)= lesão induzida em pulmão previamente normal X LESÃO PULMONAR ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA (LPAV)= lesão induzida em pulmão previamente anormal

Lesão Pulmonar induzida pela Ventilação Mecânica VC= 45 mL/Kg FR= 40mrm FIO2= 100% PEEP=5 cmH20 Pré-VILI Pós-VILI Barbas CSV.Tese de Livre Docência, 2003.

EFEITO PROTETOR DA PEEP NA LESÃO INDUZIDA PELA VENTILAÇÃO MECÂNICA WEBB HH & THIERNEY DF. Experimental pulmonary edema due to intermitent positive pressure ventilation with high inflation pressures: protection by positive end-expiratory pressure. Am Rev Respir Dis, 110: 56-65, 1974.

WEBB HH & THIERNEY DF. Experimental pulmonary edema due to intermitent positive pressure ventilation with high inflation pressures: protection by positive end-expiratory pressure. Am Rev Respir Dis, 110: 56-65, 1974.

LPAV Pulmões previamente doentes são mais susceptíveis a lesão pelo ventilador que pulmões normais Dreyfus, 1999. AJRCCM

Mecanismos de Lesão Distensão alveolar e capilar Abertura e fechamento cíclico das pequenas vias aéreas Toxicidade do O2

Distensão alveolar e capilar West 1999, Ann Rev Physiol.

Tremblay, 1997. J Clin Invest

Abertura e fechamento cíclico das vias aéreas

LABORATORY INVESTIGATIONS Critical Care Medicine Volume 30 • Number 8 • August 2002 Copyright © 2002 Lippincott Williams & Wilkins LABORATORY INVESTIGATIONS Repeated derecruitments accentuate lung injury during mechanical ventilation Gee Young Suh, MD; Youngmin Koh, MD; Man Pyo Chung, MD; Chang HyeokAn, MD; Hojoong Kim, MD; Woo Young Jang, MD; Jungho Han, MD; Jung Kwon, MD 24 rabbits – PCV=10mL/Kg repeated lavages till PaO2<100 torr PxV curve randomization 1. 8 CONTROL PEEP= PFlex (3 hs) 2. 8 NONDERECRUITMENT PEEP=2.7cmH20 for 1 h PEEP= Pflex for 2 hs 3. 8 DERECRUITMENT 10 minutes PEEP=2.7 cmH20 / 20 minutes= PEEP= PFLEX (3 hs) 1 3 2

Repeated derecruitments accentuate lung injury during mechanical ventilation Gee Young Suh, MD; Youngmin Koh, MD; Man Pyo Chung, MD; Chang HyeokAn, MD; Hojoong Kim, MD; Woo Young Jang, MD; Jungho Han, MD; Jung Kwon, MD Crit Care Med 01 Aug 2002; 30(8): 1848-53 Hyaline membranes Epithelial necrosis

Abertura e fechamento cíclico das vias aéreas Em modos ventilatórios que predispõem a abertura e fechamento cíclico das vias aéreas, há lesão histológica de bronquíolos e dutos alveolares Muscedere, 1994. AJRCCM

Expiração Inspiração Neuman, 1998. AJRCCM

Amplificadores da lesão Infiltrado neutrofílico Produção de radicais livres Diminuição quantitativa e qualitativa de surfactante Diminuição da capacidade de reabsorção do edema alveolar

Moduladores da Lesão Freqüência respiratória CO2 Estado hemodinâmico

Freqüência Respiratória e LPIV TSCHUMPERLIN, 2000. AJRCCM

CO2 e LPIV Sinclair, 2002. AJRCCM

Estado Hemodinâmico e LPIV Broccard, 1998. AJRCCM

Características da LPIV Aumento da permeabilidade alvéolo-capilar Infiltração por células inflamatórias Produção de mediadores inflamatórios Produção de componentes da matriz extra-celular Dano alveolar difuso Edema e colapso nas regiões gravidade dependente

Qual a relevância clínica da lesão pulmonar induzida pelo ventilador ?

VILI e Mortalidade Amato MBP, Barbas CSV, Medeiros D....Carvalho CRR. 1998. NEJM

Indução de Mediadores Inflamatórios Ranieri, 2000. JAMA

Reversibility of Lung Collapse and Hypoxemia in Early Acute Respiratory Distress Syndrome. Borges JB, Okamoto VN, Matos GJF, Caramez MP, Arantes PRR, Barros F, Souza CE, Victorino JA, Kacmarek RM, Barbas CSV, Carvalho CRR, Amato MBP. Am J Respir Crit Care Med. 2006 PEEP = 5 cmH2O Collapse area = 54.3% Collapse mass = 69.2% PEEP = 19 cmH2O (Pflex + 2 cmH2O) Collapse area = 21.9% Collapse mass = 36.8% PEEP = 25 cmH2O (after PPLAT = 55 cmH2O) Collapse area = 0.4% Collapse mass = 0.9%

PEEP 10 20 25 35 45 25 V 20 V 10 V

MEAN(SEM) n=12 p<0,0004 PEEP 10 20 25 35 45 25 V 20 V 10 V

MEAN(SEM) n=12 p<0,005 PEEP 10 20 25 35 45 25 V 20 V 10 V

STRAIN – TENSION ELASTIC TISSUE MEAN(SEM) n=12 p<0,00007 STRAIN – TENSION ELASTIC TISSUE p<0,03 PEEP 10 20 25 35 45 25 V 20 V 10 V

MEAN(SEM) MEAN(SEM) n=12 PEEP 10 20 25 35 45 25 V 20 V 10 V