Tratamento domiciliar da TEP Renato Maciel - Coordenador da Comissão de Circulação da SBPT

Recorrência de TEV: 26%(D7), 57%(D14) e 72%(D21).

CHEST 2002:121; 877

Regras preditivas para identificar pacientes com TEP e risco baixo de desfechos adversos GPI - Geneve Prognostic Index Risco baixo  2 Wicki J. Thromb Haemost 2000;84:548.

Banco de dados de 186 hospitais não públicos da Pensilvania. Arch Intern Med 2006;166:169. Objetivo: criar uma regra preditiva que identifique pacientes com TEP e baixo risco de mortalidade a curto prazo. Banco de dados de 186 hospitais não públicos da Pensilvania. Analisados retrospectivamente 15531 pacientes com diagnóstico de TEP. (identificados por CID e não critérios padronizados de diagnóstico) Selecionados aleatoriamente 10354 para derivação da regra preditiva e 5177 para validação interna. Desfecho : mortalidade em trinta dias. Validação externa com dados de um estudo europeu com 221 pacientes com diagnóstico de certeza de TEP( Angio TC).

Regras preditivas para identificar pacientes com TEP e risco baixo de desfechos adversos PESI – Pulmonary Embolism Severity Index Pontos Classe 65 I 66-85 II 86-105 III 106-125 IV >125 V Pacientes classe I e II são definidos como risco baixo. Arch Intern Med 2006;166:169.

Regra preditiva para identificar pacientes com TEP e baixo risco de mortalidade Variável Derivação (n=10354) Validação Interna (n=5177) Validação Externa (n=221) Risco baixo alto 21,6% 78,4% 33,9% 66,1% 30d-mortalidade Risco Baixo 0,6% 1,55% 0% 30d-mortalidade Risco Alto 11,5% 11,7% 4,1% Acurácia para prever 30d- mortalidade Derivação Validação interna Validação externa Sensibilidade 99% 97% 100% VPN 98% Aujesky D. Arch Intern Med 2006;166:169.

J Intern Med 2007;261:597. Estudo de validação do PESI ( Pulmonary Embolism Severity Index ) realizado com 899 pacientes de 119 hospitais na França e Suíça A mortalidade total em três meses foi de 6,5%. Foram classificados como risco baixo – classe I ou II, 426 pacientes (47%). Pacientes classe I ou II tiveram mortalidade em três meses de 1,2% (5/426). PESI apresentou sensibilidade de 91% e VPN de 99% para prever mortalidade.

Comparação entre dois escores de risco de mortalidade na TEP : Geneve e PESI. Foram incluídos 615 pacientes com diagnóstico confirmado de TEP por Cintilografia V/P, US MIs ou AngioTC. Foram avaliados 599 quanto à mortalidade por qualquer causa após trinta dias, Mortalidade em trinta dias: Geneve risco baixo - 5,6% vs PESI l e ll - 0,9% (p<0,0001).

Thorax 2003;58:470. Thorax 2008;63:1-16.

Eur Respir J 2009;33:1148. Os critérios de exclusão para tratamento domiciliar foram heterogêneos porém instabilidade hemodinâmica (11/11) e necessidade de oxigenoterapia (8/11) foram os principais.

Estudo prospectivo, randomizado, controlado. N = { 415 TVP e 90 TEP. Critérios de exclusão em pacientes com TEP : hipotensão, hipóxia em ar ambiente, dor com necessidade de analgesia endovenosa ou hospitalização por comorbidade. Os pacientes foram acompanhados por três meses. Dos 90 pacientes tratados por TEP houve duas recorrências (1TVP e 1TEP) , nenhuma morte por TEP e sem sangramento maior.

Estratificação de Risco e decisão Terapêutica Marcadores de Risco Terapêutica Clínico (choque / hipotensão) Disfunção VD(Eco, TC,BNP) Injúria MiocárdicacTrop T, I Elevado > 15% +++ (+) a Trombólise ou embolectomia Não elevado Intermediário 3 a 15%  + Hospitalização Baixo < 1% Alta precoce ou tratamento domiciliar Na presença de choque ou hipotensão não são necessários marcadores de disfunção de VD ou injúria miocárdica para caracterização de risco elevado de mortalidade precoce. a – em caso de choque ou hipotensão não é necessário 13

Thorax. 2008;63:853.

J Pneumol 2002;28:137.

Medical therapy continues to move in the outpatient direction when possible, with the goals of cost savings and patient satisfaction. A reduction in iatrogenic problems and nosocomial disease are potential benefits. Nonetheless, a means by which the approach to outpatient therapy can be standardised further is crucial “A terapia médica continua a mover na direção do tratamento domiciliar sempre que possível, com objetivos de menores custos e maior satisfação dos pacientes. Redução de problemas iatrogênicos e de doenças hospitalares são benefícios potenciais. Entretanto um meio pela qual a abordagem da terapia domiciliar deve ser padronizada é crucial”.

OBRIGADO POR SUA ATENÇÃO!!! Renato Maciel - Coordenador da Comissão de Circulação da SBPT

Circulation.2007;116:427. Sete estudos prospectivos incluindo 915 pacientes sem hipotensão arterial à admissão: mortalidade 17,9% X 2,3%. Oito estudos prospectivos (645 pacientes) avaliaram a mortalidade por TEP: 16,4% X 1,4%. Nove estudos prospectivos (530 pacientes) analisaram desfechos desfavoráveis (choque, trombólise, entubação, necessidade de vasopressor ou reanimação cárdio-respiratória): 43,6% X14,7%. Em quatro estudos com 252 pacientes normotensos: 36,9% X 21,5%.

Eur Heart J 2005;26:2166 Mortalidade 30% Mortalidade 11% (ROC) Mortalidade 33% (ROC) Mortalidade 0% Mortalidade 4%