Reduzindo a Ansiedade e Rompendo Padrões de Evitação Aplicação da TCC nos Transtornos de Ansiedade Eliana Melcher Martins Doutoranda em Ciências pelo Depto.de Psiquiatria da UNIFESP Mestre em Ciências pelo Depto de Psicobiologia da UNIFESP Especialista em Medicina Comportamental pela UNIFESP Psicóloga Clínica Cognitivo - Comportamental

Análise Comportamental dos Transtornos de Ansiedade Conceitos da teoria da aprendizagem: Nesta teoria o objeto ou circunstância temida é o ESTÍMULO (E) e a reação de ansiedade evocada pelo estímulo é a RESPOSTA: E ►R

Aprendizagem O estímulo original que levou a pessoa a ter medo é chamado estímulo não condicionado (ENC). Ex. lugares onde a pessoa teve um ataque de pânico pela primeira vez. A resposta original de medo ao ENC é chamada de resposta não condicionada (RNC).

Aprendizagem Coisas que lembram ao paciente estes estímulos também podem evocar uma resposta de medo. O termo GENERALIZAÇÃO de ESTíMULOS é utilizado para descrever o desencadeamento de ansiedade por essas lembranças associadas. Nesta teoria as lembranças são chamadas de ESTÍMULOS CONDICIONADOS e a ansiedade evocada por eles, de RESPOSTA CONDICIONADA EC ►RC

Consequências desta aprendizagem Os estímulos temidos são tão aversivos que as pessoas vão evitá-los freneticamente. Evitação é recompensada com alívio emocional. Quanto mais se evita mais se reforça os sintomas, confirmando cada vez mais seus pensamentos disfuncionais. (Vídeo 1 e 2 – avaliação de sintomas e intervenções de reestruturação cognitiva)

Poder reforçador da evitação TOC São realizados rituais evitativos para o alívio do pensamento obsessivo A ansiedade diminui com a obsessão neutralizada O ato compulsivo fica reforçado como estratégia de enfrentamento e será repetido em outras situações semelhantes

Aspectos-chave da Teoria da Aprendizagem 1. Um estímulo (não condicionado) inicial provoca uma resposta (não condicionada) de medo que se torna generalizada a outros estímulos condicionados, os quais produzem respostas condicionadas

Aspectos chave da Teoria da Aprendizagem 2. Um padrão de evitação de estímulos temidos reforça a crença do paciente de que ele não consegue lidar com o objeto ameaçador ou com a situação.

Aspectos chave da Teoria da Aprendizagem 3. O padrão de evitação deve ser rompido para o paciente conseguir superar a ansiedade.

Processos Cognitivos nos transtornos de ansiedade Enriquecem o modelo comportamental Pesquisas mostram o pensamento catastrófico ilógico dos ansiosos Experiências de medo podem ser aprendidas na infância com pessoas que confirmam crenças sobre risco, perigo e a capacidade dessas pessoas lidarem com isso.

Processos Cognitivos nos transtornos de ansiedade Difícil identificar os estímulos condicionados com portadores de ansiedade generalizada, pânico e TOC. Recomenda-se uma formulação mais complexa que inclua todos esses aspectos

Rompendo a conexão estímulo-resposta Desfazer o pareamento ENC/EC e RNC/RC. Inibição Recíproca e Exposição

Inibição Recíproca Processo de redução da excitação emocional, fazendo com que o paciente vivencie uma emoção positiva ou saudável que se contraponha à resposta disfórica

Inibição Recíproca Método Relaxamento profundo da musculatura voluntária =calma (incompatível com a ansiedade) Usado regularmente diminui o poder do estímulo de evocar o medo

Treino em técnicas de respiração A respiração do paciente ansioso ou com transtorno de pânico pode ser ofegante, superficial e rápida, com suspiros freqüentes, bocejos, tentativas de prender o ar e depois compensar respirando grandes volumes. Duas técnicas podem ser implementadas com o objetivo de diminuir a freqüência respiratória e desenvolver métodos de respiração diafragmática. Em primeiro lugar, pede-se ao paciente que hiperventile por 2 ou 3 minutos, demonstrando como pode sentir sensações semelhantes ao ataque de pânico. A seguir, mostra-se como respirar com o diafragma, sem movimentar a parte superior do tórax.

Respiração diafragmática Primeiro, é preciso tomar contato com sua forma de respirar, buscando alcançar uma freqüência lenta e mais prolongada. A sua mente deve estar sempre concentrada no ato de respirar. Escolha um lugar tranqüilo e quieto onde você possa se sentar confortavelmente e espere alguns minutos para se acalmar. Comece contando suas respirações: inspire totalizando 4 segundos e expire em mais 5. Não tome muito ar. Apenas respire devagar, leve e facilmente. Puxe o ar com os músculos do abdômen, empurrando-o para fora enquanto você inspira e contraindo para dentro ao expirar. Para facilitar a desaceleração da respiração, faça uma pequena pausa após cada expiração.

Técnicas de Relaxamento Relaxamento: pode ser complementado com exercícios de imaginação e autosugestão. Estimula-se a prática do relaxamento nas mais diversas posições e situações até que o paciente esteja apto a utilizá-Io nas situações desencadeantes de ansiedade ou de ataques de pânico. É importante lembrar que em pacientes com transtorno de pânico é muito comum o relaxamento desencadear crises de ansiedade e, por isso, no início, deve ser feito sob supervisão.

Relaxamento Bioprogressivo Jacobson Tensionar-se grupos de músculos numa contagem até 10 e depois processa-se o relaxamento e a respiração diafragmática. Pode-se iniciar com os músculos dos membros inferiores até se atingir os músculos faciais ou vice-versa.

Exposição Estratégia de enfrentamento. Se exposta intencionalmente ao objeto fóbico a pessoa sentirá medo, mas o medo tem tempo limitado, pois a excitação fisiológica não pode ser mantida indefinidamente. Ocorre fadiga e não havendo outros estímulos excitatórios, a pessoa se adapta à situação. Com a repetição, a resposta fisiológica à situação temida diminui, à medida que a pessoa conclui que o estímulo pode ser enfrentado e controlado.

Terapia de exposição É o fator essencial do tratamento. Consiste em permanecer em contato por tempo prolongado com os desencadeantes dos ataques de pânico ou da ansiedade e com as situações de esquiva fóbica. Para ser eficaz, deve durar até que a ansiedade diminua de maneira significativa ou cesse, deve ser planejada, repetida sistematicamente e a atenção deve estar voltada para o exercício. Deve-se estimular a auto-exposição, embora nas primeiras vezes o paciente pode ser acompanhado por um familiar ou amigo. É importante que o paciente perceba que a exposição é o instrumento mais poderoso de que dispomos atualmente para ajudá-Io a controlar seu problema, devido à habituação.

Hierarquia para Exposição Gradual (vídeo 15) Lista de situações desencadeantes de ataques de pânico, colocando-se em ordem hierárquica, partindo das que desencadeiam pouca ansiedade até as com a máxima ansiedade possível. 1. Seja específico 2. Classifique as etapas por grau de dificuldade ou quantidade de ansiedade esperada (escala de 0 a 100%) 3. Desenvolva uma hierarquia que tenha múltiplas etapas de graus variados de dificuldades 4. Escolha etapas de maneira colaborativa

Exemplo de Hierarquia de exposição Ir a casa de um amigo a 3 quarteirões da minha casa - 6 Ir até o parque, cerca de 1 km - 8 Ficar em frente ao prédio onde moro - 2 Ir até a padaria a 2 quarteirões - 5 Ir à banca de jornais na esquina - 3 Ir ao banco a 2 km de casa - 10 Dar uma volta no quarteirão - 4

Ir até o parque, cerca de 1 km - 8 Hierarquia a seguir Ir ao banco a 2 km de casa – 10 Ir até o parque, cerca de 1 km - 8 Ir a casa de um amigo a 3 quarteirões da minha casa - 6 Ir até a padaria a 2 quarteirões - 5 Dar uma volta no quarteirão - 4 Ir à banca de jornais na esquina - 3 Ficar em frente ao prédio onde moro - 2

Registro de Ansiedade 10/08 Ficar em frente ao prédio 10:00 2 11:00 Data Exercício Início Ansiedade Máxima Ansiedade no final Hora do final 10/08 Ficar em frente ao prédio 10:00 2 11:00 12/08 “ 16:30 1 17:10 13/08 10:45 15/08 16:45 17/08 Ir à banca de jornais na esquina 3 11:30 19/08 12:15 12:30

Dessensibilização sistemática ou exposição na imaginação Pacientes que encontram obstáculos para iniciar o programa de exposição ao vivo, a técnica de exposição na imaginação é bastante útil. Quando sentir ansiedade, o paciente deve assinalar (levantando o dedo, por ex.) e utilizar as técnicas de relaxamento. À medida que o paciente não sente mais ansiedade em determinado item da hierarquia, passa-se para o seguinte. Quando o paciente estiver dominando essas técnicas, passa-se para a exposição ao vivo e para a associação de técnicas de indução de ataques de pânico ou exposição interoceptiva. Exposição a estímulos interoceptivos e indução aos ataques de pânico: os ataques de pânico podem ser desencadeados por condicionamento, simplesmente pela sua ocorrência em situações, como: sair de casa, ir a uma rua movimentada, etc.

Dessensibilização sistemática ou exposição na imaginação Também podem ser provocados pela simples visualização na imaginação das situações em que costumam acontecer. Algumas vezes, precisa-se estimular a imaginação das sensações desencadeantes ou experimentadas durante o ataque de pânico. Com freqüência o desencadeante é um pensamento, com características catastróficas, por exemplo: "vou desmaiar!" ou "vai acontecer de novo!"

Tensionar determinado grupo muscular O ataque de pânico pode ser induzido provocando-se as sensações físicas que o desencadeiam ou acompanham. Tensionar determinado grupo muscular Suster a respiração com o tórax cheio de ar Esvaziar o tórax e cruzar os braços ao seu redor contraindo os músculos para dentro Correr sem sair do lugar durante 1,5 minuto a 3 minutos Exposição à luz brilhante Mudanças bruscas de temperatura Pensamentos catastróficos

Sintomas do Pânico

Os exercícios No.1 Sentado em uma cadeira ou poltrona balance rapidamente a cabeça de um lado para o outro, como se estivesse expressando um “não” Procure fazer um giro amplo de cabeça e mantenha os olhos SEMPRE abertos Duração do exercício: 30 segundos A seguir inicie imediatamente o controle da respiração até que a tontura passe Vá para o segundo exercício

No. 2 Sentado na cadeira, incline o tronco para frente,deixando-o repousar sobre as coxas (se possível) e soltando os braços para baixo. Deixe que suas mãos toquem o chão, mas evite ter uma lombalgia por forçar excessivamente o movimento de flexão. Permaneça nessa posição por 30 segundos e erga rapidamente o tronco retornando à posição original. Faça o controle da respiração até que volte a se sentir bem Poucas pessoas sentem mais que uma vertigem discreta com esse exercício

No.3 Fique de pé e corra parado no mesmo lugar, acelerado, durante 1 minuto Ou então, suba e desça um lance de escada (sem correr) durante 3 ou 4 minutos O importante é que o exercício produza algum grau de taquicardia e falta de ar Aumente o tempo no caso de não se obter esse efeito Retorne ao controle da respiração e não se preocupe se tiver mais dificuldade para obter controle Lembre-se que se exercitou e há falta de ar Aos poucos o rítmo respiratório volta ao normal

No. 4 Pegue uma cadeira e ponha no meio da sala, longe de objetos e quinas Caminhe rapidamente ou corra ao redor da cadeira, usando uma de suas mãos ou os dedos sobre a sua borda como guia deste movimento circular Faça isso durante 1 minuto e a seguir sente-se na cadeira O exercício deve provocar uma tontura giratória Controle a respiração até que o desconforto passe

No.5 Sentado na cadeira, respire rápida e profundamente com a boca aberta e usando o tórax durante 30 segundos Exercício de HIPERVENTILAÇÃO provoca estranheza, tontura e formigamento nas mãos Aumente o tempo para 1 minuto se não houver esses sintomas, ou respire mais rápido e com mais profundidade Controle a respiração logo a seguir

Correr em volta da cadeira 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Data Exercício Ansiedade antes depois 25/07 No.1 Girar a cabeça 3 6 “ No.2 Tronco inclinado 2 No.3 Correr no lugar 4 7 No.4 Correr em volta da cadeira 8 No.5 Hiperventilação

Exposição à situação fóbica Se o paciente apresenta Agorafobia ou outras Fobias, deve-se planejar a realização dos exercícios de exposição nessas situações. É elaborada uma hierarquia. Caso haja dificuldade o terapeuta pode acompanhá-Io ou eleger um amigo ou parente para essa tarefa, devidamente orientado a como proceder na situação. O acompanhante deve ter conhecimento sobre a doença e sobre os princípios do tratamento, deve ser firme, mas compreensivo, oferecendo suporte e lembrando ao paciente que, ao confrontar a situação, o medo irá se reduzir. Explorar as alternativas: a partir de uma lista dos pensamentos automáticos do paciente - que, em geral, são catastróficos - ensina-se a levantar alternativas aos mesmos.

Técnicas de Reconstrução Cognitiva Ajudam no processo de despareamento Facilitam a resposta de relaxamento Promovem envolvimento em intervenções de exposição Reduzir ou desligar PANs diminuem a tensão

Análise dos erros de lógica Analisar os pensamentos não como fatos, mas como hipóteses ou teorias a serem investigadas. Procura-se questioná-Ios de modo que o paciente perceba quando está cometendo um erro. Delineando as conseqüências específicas do acontecimento temido, pode, no início, ocorrer um aumento da ansiedade, mas em geral verifica-se que sempre há alternativas e que as conseqüências são manejáveis, suportáveis e limitadas no tempo. Fatores de ajuda: a discussão detalhada dos fatores temidos permite a exploração de medidas que podem ser tomadas para corrigir essas situações e que não foram levadas em consideração anteriormente pelo paciente.

Pensamentos Distorcidos Vou morrer Vou ter um ataque cardíaco Vou ter um derrame Vou ficar louco Vou desmaiar e todos vão rir de mim Sou um fraco Vou perder o controle e bater o carro Não posso praticar esportes ou ter relações sexuais porque vou morrer Tenho que controlar tudo Não posso me emocionar ou chorar para não perder o controle Se eu não dormir, vou enlouquecer Não posso ficar sozinho

Teste de hipóteses Testar se uma determinada antecipação é verdadeira ou não, através de uma pequena experiência planejada em que o paciente tenha condição de sucesso. Reatribuição: o paciente ansioso tende a assumir responsabilidade total sobre um dado evento e a se preocupar com outros tantos sobre os quais não tem nenhum controle. Deve-se levantar os aspectos do problema sobre os quais o paciente não tem controle ou responsabilidade, focalizando aqueles em que pode atuar de maneira mais eficaz e nos quais uma mudança possa ser efetuada.

Autosugestão Pode ser útil para ajudar o paciente a lidar com medos, crenças ou a realizar uma tarefa que desencadeia ansiedade. - O paciente deve formular frases que melhoram seu autocontrole quando: se prepara para uma situação ansiogênica se defronta com a situação de estresse está se sentindo encurralado pela situação após a situação temida. O objetivo é lembrar ao paciente que ele tem controle sobre si próprio, mesmo na vigência de um ataque de pânico; que apesar do desconforto provocado por deliberadamente tentar entrar na situação, pode, conversando consigo mesmo, conseguir permanecer nela. A partir do confronto com a situação e da avaliação correta e realista dos sintomas que são obtidos os melhores efeitos terapêuticos.

Intervenções Comportamentais para Sintomas de Ansiedade Passo 1: Avaliação de sintomas, “gatilhos”e estratégias de enfrentamento (vídeo 1) Eventos (memória de eventos ou cognições) que servem de gatilhos para a resposta de ansiedade 2. PAs, erros cognitivos e esquemas subjacentes envolvidos na reação exagerada ao estímulo temido 3. As respostas emocionais e fisiológicas 4. Comportamentos habituais, como sintomas de pânico ou evitação

Medidas diagnósticas complementares Entrevista clínica estruturada para o DSM-IV-TR (SCID; First et al, 2002) Inventário de Ansiedade de Beck (BAI, Beck et al, 1988) Escala Yale-Brown Obsessivo-Compulsiva (Y-BOCS; Goodman et al.,1989) RPD – Registro de Pensamentos Disfuncionais Classificar de o a 100% eventos que causam ansiedade por escrito Identificar os Comportamentos de Segurança Identificar Ganhos secundários – Reforço Positivo

Passo 2: Identificação de alvos para Intervenção (vídeo 1 e 2) Um medo não aparece sozinho Fazer hierarquia de prioridades Trabalhar um de cada vez. Há possibilidade de generalização Em caso de eventos difíceis mas urgentes divida-o em pequenas partes

Passo 3: Treinamento de habilidades básicas Treinamento de respiração diafragmática Relaxamento progressivo Parada de Pensamentos Distração Descatastrofização Exercício: Treino de respiração diafragmática e relaxamento

Parada de Pensamentos Reconheça que está ativo um PAN 2. Dê um autocomando para interromper o pensamento-diga a si mesmo em tom de comando:”PARE”(stop) ou “DEIXE DE PENSAR ASSIM”. Pode ser um pensamento interno ou falado em voz alta 3. Evoque uma imagem visual para reforçar o comando, como um sinal de “pare”, um semáforo vermelho ou a mão de um guarda de trânsito 4. Mude a imagem de um sinal de “pare”para uma cena agradável ou relaxante (trabalhe essa imagem). Teste na sessão antes da TCasa

Distração Parada de Pensamento = Distração Imagens mentais Ler Ir ao cinema Hobby Trabalhos manuais Socializar-se Internet Pode ser mais útil no TOC do que a Parada de Pensamento Cuidar para que não sejam comportamentos para evitar as situações fóbicas

Descatastrofização (vídeo 2) Faça uma estimativa da probabilidade de ocorrer um resultado catastrófico. após a análise dos erros de lógica, pode-se perguntar: "Vamos supor que o pior aconteça, qual será a sua conseqüência?" e continuar perguntando "e se... acontecer?", "e daí?". Classificar a crença em uma escala de 0 a 100%. Anote as respostas Avalie as evidências contra e a favor de ocorrência do evento. Monitore a ocorrência de erros cognitivos e utilize o questionamento socrático para ajudá-lo a discriminar entre temores e fatos

Descatastrofização 5. Revise a lista de evidências e peça ao paciente para refazer as estimativas da probabilidade de ocorrer uma catástrofe 6. Avalie a percepção do controle, pedindo ao paciente para classificar até que ponto acredita ter controle sobre a ocorrência ou o resultado do evento. Anote

Descatastrofização 7. Crie um plano de ação, fazendo um brainstorm das estratégias para redução da probabilidade de que a catástrofe ocorra. Colocar no papel. 8. Desenvolva um plano para enfrentar a catástrofe, caso ocorra 9. Reavalie a percepção da probabilidade do resultado catastrófico, bem como o grau de percepção do controle sobre o resultado. Compare-os com os originais e discuta as diferenças 10. Faça uma análise, perguntando ao paciente como foi falar sobre seus pensamentos catastróficos dessa maneira. Reforce esse processo.

Método de dessensibilização sistemática Passo 4: Exposição Método de dessensibilização sistemática Hierarquia de estímulos temidos Protocolo de Exposição Gradual

Exposição no Imaginário Formular gatilhos ambientais para criar imagens vívidas dos estímulos temidos Utilizar reestruturação cognitiva, relaxamento, parada de pensamentos ou outro método da TCC para diminuir a ansiedade e dissipar a imagem negativa Apresentar as imagens de maneira hierárquica, pedindo ao paciente para assumir a liderança na escolha dos alvos específicos

Exposição no Imaginário Orientar o paciente nos modos a lidar com a ansiedade Repetir a exposição no imaginário até que a ansiedade tenha se extinguido

Exposição in vivo (vídeo 16) Modelar técnicas eficazes de controle da ansiedade Encorajar o paciente a confrontar seus medos Fornecer psicoeducação de maneira oportuna Modificar cognições catastróficas Dar feedback construtivo

Prevenção de Resposta Encorajar o paciente a se expor em situações temidas e ao mesmo tempo não pode utilizar as respostas habituais de evitação TOC Rituais de contagem Rituais de verificação Rituais de limpeza Trabalho conjunto de paciente e terapeuta (Exercício ao vivo)

Técnicas de Tratamento do TOC Um paciente obsessivo­-compulsivo, apresenta um aumento do grau de ansiedade, quando as obsessões lhe vêm a mente ou quando é exposto a situações específicas. Em seguida a urgência em ritualizar, que aumenta até que o paciente execute o ritual, durante o qual e nos momentos que se seguem o paciente sente alívio transitório da ansiedade, o que contribui para manter o problema.

Prevenção de Resposta Se exposto a uma situação desencadeante e impedido de ritualizar, a ansiedade e a urgência em ritualizar aumentam até atingir um platô, para então começar a cair gradualmente. Se essa experiência for repetida de forma sistemática, tanto a ansiedade como a urgência em ritualizar diminui, mas de forma duradoura. É o princípio da Habituação. A técnica de exposição inclui o confronto repetido com os estímulos temidos, até que ocorra a extinção da resposta de medo. Tal exposição deve ser feita ao vivo ou na imaginação, ser de curta ou longa duração e provocar alta ou baixa ansiedade.

A exposição a situações reais, prolongada e de máxima ansiedade, chama-se fIooding (inundação). A exposição na imaginação, breve e de mínima ansiedade, é denominada dessensibilização sistemática. Devem ser associadas técnicas de relaxamento.

Recompensas Reforço positivo para incentivar comportamentos mais adaptativos Combinar reforço com parentes e amigos Os pacientes podem promover auto recompensa dependendo da dificuldade do obstáculo a superar

Exercício Construir uma hierarquia dos estímulos de ansiedade. Usar as técnicas: Exposição no imaginário Exposição in vivo (tarefa de casa)

Referências Bibliográficas Wright J.H.,Basco M.R. & Thase M.E. Aprendendo a Terapia Cognitivo-Comportamental, um guia ilustrado.Artmed: Porto Alegre, 2008. Tito Paes de Barros Neto. Sem medo de ter medo. Artmed.

Obrigada Pela Atenção