Toxoplasmose Congênita Hospital Regional da Asa Sul – Brasília/ DF Dra. Nathália Bardal -R3 de Neonatologia Brasília, 30 de novembro de 2011 www.paulomargotto.com.br

Introdução Zoonose de distribuição universal Protozoário T. gondii Soropositividade em adultos : 40-80% Prevalência: -50-80% Brasil -15,8% EUA -80% França -10% Austrália

Introdução Brasil: Mulheres em idade fértil IgG+:60-75% Soroconversão durante a gravidez: 6,4/1.000 gestantes 40% das infecções primárias na gravidez causam infecção fetal Incidência de toxoplasmose congênita: 1-7/ 1.000 nascidos vivos

Patogênese – ciclo evolutivo Três formas: -Taquizoíto (infecção aguda) -Cisto ( bradizoítos - tecidos) -Oocisto (esporozoítos – solo/ fezes de gato)

Patogênese - Transmissão Fezes de gato (oocisto) Alimentos contaminados (oocisto) Carne de boi,porco, carneiro (cisto) Gato: hospedeiro definitivo Oocistos/ cistos – taquizoítos – circulação sanguínea – encistamento (músculo esquelético/cardíaco, cérebro, olhos)

Patogênese – Transmissão Vertical Somente toxoplasmose primária Não haverá transmissão em gestações sucessivas 1º trimestre – 30%, porém formas mais graves 2º trimestre – 30-70% 3º trimestre – 100%, formas menos graves

Patogênese – transmissão vertical Prevenção primária: mais eficaz para diminuir a incidência da doença Gestantes susceptíveis: -não ingerir carne mal passada -ovo (quente ou cru) -água não potável -verduras cruas -frutas que não sejam lavas com detergente -Manipular fezes de gato, horta e carne crua somente com luva

Formas clínicas Doença Neonatal Doença clínica presente ao nascimento Forma sub-clínica Assintomático/ Oligossintomático Diagnóstico de primoinfecção materna ou Persistência de títulos elevados no latente Doença nos primeiros meses de vida Coriorretinite/ calcificações intracranianas

SINAIS E SINTOMAS

Sinais e Sintomas 90% assintomática ATENÇÃO AO DIAGNÓSTICO TARDIO! PORÉM 33% desses RN tem 1 ou + sinais da doença , alteração do LCR é a mais comum

Sinais e Sintomas Prematuridade Gemelaridade Manifestações clínicas similares em monozigóticos SNC -Hidrocefalia obstrutiva -Convulsões -Microceflia – sem evidência -Incoordenação da deglutição

Sinais e Sintomas Olhos -Coriorretinite 80% é bilateral 30-50% das formas sub-clínicas 70-94% das formas sintomáticas -Atrofia do nervo óptico -Baixa acuidade visual -Estrabismo -Microftalmia ****Os títulos sorológicos NÃO são preditores de lesão ocular****

Coriorretinite

Sinais e Sintomas Alterações endócrinas -Mixedema Diabetes insipidus Sistema Renal -Síndrome Nefrótica Ossos - Periostite não está presente

Sinais e Sintomas Fígado -Calcificações hepáticas (raras) -Hepatoesplenomegalia Pele -Petéquias, equimoses, hematomas (trombocitopenia) Eritroblastose e Hidropsia (Coombs negativo)

Sinais e Sintomas Ascite Miocardite / Pericardite/ Endocardite Vômito/ diarréia Surdez (raro)

Calcificações Intracranianas Únicas ou múltiplas Desaparecerem com tratamento Não apresentam distribuição característica Predominam em região occipito-parietal e temporal. Vasculite necrose infiltração celular calcificação

Calcificações Intracranianas Margotto, PR

Calcificações Intracranianas Segura, M

DIAGNÓSTICO

Diagnóstico 1.Isolamento do Toxoplasma: -Inoculação em camundongos -Isolamento em cultura de células *Fibroblastos / imunofluorescência -PCR (detecção de ácidos nucléicos) *Sangue , urina, LCR, tecidos, líq. Amniótico

Diagnóstico 2.Testes sorológicos:Métodos manuais e automatizados MANUAL: -Imunofluorescência: mais sensível e específico -IgM / IgG -Resultado em títulos - Menor título positivo: 1/16 AUTOMATIZADOS: -ELISA -MEIA (microimunopartículas) -Quimioluminescência -IgM/ IgG -Resultados em índices

Diagnóstico 3. Detecção de antígenos do parasita (P30) 4. Teste de avidez IgG *Alta (>30%): infecção > 3m *Baixa: não pode ser interpretado como infecção recente pois pode permanecer baixa por > de 5 meses após primo-infecção Deve ser realizado no 1º trimestre de gestação, caso contrário, não tem valor!

Diagnóstico Gestante susceptível Gestante infectada recentemente Gestante imune Pefil IF – IgG IF-IgM ELISA- IgG ELISA-IgM Teste de avidez Suscetível < 1/16 Negativo negativo Não realizar Infecção recente >1/16a Positivo Positivob Positivoc Baixad Imune >1/16 Negativof Altag ATENÇÃO: 1.IgM pode ser positivo em títulos baixos por até 3 anos, não caracterizando infecção aguda 2. Infecção recente : níveis séricos > 3 de IgM ELISA

Diagnóstico IgM + não significa infecção aguda em gestante necessariamente, pois pode permanecer positivo por > 18 meses Deve-se quantificar os títulos Resultados acima de 3,0 UI/ml:maior incidência de toxoplasmose congênita

Diagnóstico Fetal USG obstétrico: -Calcificações intracranianas -Dilatação ventricular PCR positivo no líquido amniótico

Diagnóstico no RN Testes Sorológicos: IgM+ -infecção? -falso positivo? -IgM anti-IgG (escape placentário)?

Diagnóstico no RN 2 amostras de sangue positivas do RN Há possibilidade de passagem transplacentária de IgM materno ao RN: IgM deve negativas até o 7º dia de vida, e a infecção congênita deve ser excluída

Diagnóstico no RN Hemograma: leucocitose, anemia, eosinofilia, plaquetopenia LCR: Hiperproteinorraquia (>1g/dl) Aumento de BD e elevação de transaminases RX crânio: calcificações. Ausência não exclui a doença, deve-se solicitar TC crânio USG crânio: menos sensível para detectar calcificações F.O. : coriorretinite / uveíte AP de placenta

Manejo Clínico do caso Suspeito FM com toxoplasmose aguda na gestação -Exame clínico -HMG -Sorologias -LCR -F.O. -USG crânio -RX crânio Iniciar tratamento Casos sintomáticos ou assintomáticos e confirmados TC crânio

TRATAMENTO

Tratamento Pré-Natal Sem consenso na literatura sobre sua eficiência Não há estudos randomizados HRAS: série de casos (15 anos): houve diminuição da transmissão vertical se tratamento iniciado no 1º trimestre e mantido até o parto Até 18 semanas: espiramicina Após: esquema tríplice

Tratamento pré-natal Espiramicina: diminui a transmissão placentária, não trata o feto infectado Pirimetamina : teratogênica

Tratamento pós-natal Esquema tríplice (pirimetamina / sulfadiazina/ ácido folínico) Tratamento deve ser mantido por 2 meses no mínimo Acompanhamento: se descartada a infecção, suspender as drogas, caso contrário, manter até 12 meses Corticóide: prednisona 1mg/kg/dia 1.hiperproteinorraquia (>1g/dl) 2.uveíte/coriorretinite em atividade

Tratamento pós-natal Deve-se tratar mesmo os pacientes ASSINTOMÁTICOS pelo alto índice de sequelas Controle de tratamento: Hemograma quinzenal (Pirimetamina: neutropenia)

Tratamento pós-natal Sulfadiazina: 100mg/kg/dia (em 2 doses) (suspensão: 100mg/ml) Pirimetamina: 2mg/kg/dia por 2 dias 1mg/kg/dia por 2-6meses 3x/ semana até 1 ano de vida (suspensão: 2mg/ml) Ácido folínico: 10mg 3x/semana

Acompanhamento clínico Mensal até confirmação Sorologias: -Nascimento -1º/ 3º / 5º/ 8º/ 12º meses Classificação dos casos

Acompanhamento clínico Casos descartados: assintomático , IgM - , negativação do IgG antes dos 12meses de vida. Casos Suspeitos: assintomático ou sintomático, IgM - , valores de IgG ascendentes Casos Confirmados: IgM+ ou - , IgG com títulos em ascenção e positivo > 12 meses de vida

Acompanhamento Clínico Casos confirmados: acompanhamento por toda a vida, mensal no 1º ano, bimestral no 2º ano e semestral posteriormente. Função renal, hepática TC crânio F.O.: -3/3 meses pré-escolar -semestral por toda a vida

Dúvidas 1. Se a mãe tem sorologia de pré-natal realizada no 1o trimestre IgG+ e IgM - , é necessário continuar realizando sorologias nos outros trimestres ou já posso considerar que a gestante é imune e não há riscos? Ou somente uma sorologia prévia a gestação com IgG+ e IgM - me garante isso? 

Resposta: Dra. Liu Campello Porto  Segundo o manual da SES/DF e da SES/Paraná (que provavelmente será a orientação do Ministério da Saúde), gestante IgG + e IgM - é considerada imune.

Dúvidas 2. Se a mãe tem sorologia de 1o trimestre IgG+ e IgM- , mas o obstetra continuou pedindo o exame nos outros trimestres e me deparo com uma sorologia IgM+, como devo proceder? INVESTIGAR O RN OU CONSIDERAR FALSO POSITIVO? 

Resposta: Dra. Liu Campello Porto O obstetra deverá solicitar a quantificação do IgM: se < que 3,0 deve ser residual (infecção crônica) e teste de avidez (se > )

Dúvidas 3. a)MÃE com diagnóstico de toxo prévio à gestação , tratada, na gestação realiza sorologia e IgM é positivo... porém relata ter tratado toxo há anos, estar assintomática... quanto tempo  o IgM fica positivo? b)Posso aguardar o resultado da sorologia do RN para iniciar a investigação, pois tal IgM+ materno pode ser +  pois ainda não deu tempo de negativar?

Resposta: Dra. Liu Campello Porto a)Os últimos estudos referem que os resultados de IgM podem ser positivos por até 2 anos e meio. Esse tempo de positividade mais longo deve-se ao aumento da sensibilidade do método (e não a mudanças de características do IgM...).Podemos concluir que, na medida em que forem surgindo testes mais sensíveis, conseguiremos detectar IgM por mais tempo... b)Nesse caso, deve-se solicitar, inicialmente, apenas as sorologias do RN. Caso ele seja assintomático e IgM negativo, não deve ser continuada a investigação, nem iniciado tratamento e deve-se encaminhar ao ambulatório especializado.

Dúvidas 4. Todo IgM+ MATERNO na gestação deve o RN SER CONSIDERADO SUSPEITO PARA TOXO E REALIZAR TODA INVESTIGAÇÃO OU PODE-SE EM ALGUNS CASOS AGUARDAR A SOROLOGIA DO RN???

Resposta: Dra. Liu Campello Porto Segundo a recomendação da SES/DF e da SES/PR (que deverá ser a mesma do MS), todo RN filho de gestante IgM + deverá ser investigado e prescrito tratamento inicial. Exceção: mãe comprovadamente imune (pergunta anterior)

Foi você que me passou Toxo??? BOM DIA A TODOS! Foi você que me passou Toxo???

Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto Consultem também: Anatomia Clínica: Toxoplasmose Autor(es): Vinício N. Nascimento, Thales Taveira, Marcos E.A. Segura, Liú Campello Porto/Paulo R. Margotto/Maria Tereza Alves     :: Tese de Mestrado (Universidade de Brasília):Fatores de risco e marcadores precoces no diagnóstico da toxoplasmose congênita Autor(es): Liú Campello Porto      Toxoplasmose congênita Autor(es): Liu Campello Porto