COMORBIDADES PSIQUIÁTRICAS Conceito e Dificuldades Diagnósticas José Alberto Del Porto Departamento de Psiquiatria Professor Titular UNIFESP

Quaraí (RS) 1908 – Porto Alegre 1995

Trilogia do “Gaúcho a pé” SEM RUMO PORTEIRA FECHADA ESTRADA NOVA Trilogia do “Gaúcho a pé”

Potenciais conflitos de interesse Professor Titular do Departamento de Psiquiatria da UNIFESP Pesquisas em conjunto, nos 2 últimos anos, com Servier e Solvay Palestras: Abbott, Lilly, Servier, Novartis, GlaxoSmithKline, Apsen, Pfizer, Janssen, AstraZeneca. Membro do International Board do Lundbeck Institute (para fins educacionais)

ILUMINISMO Denis Diderot Encyclopédie 1772

CAROLUS LINNAEUS 1707-1778

CLASSIFICAÇÕES PSIQUIÁTRICAS PINEL ESQUIROL 1745-1826 1772-1840

CLASSIFICAÇÃO CATEGORIAL ESQUIZOAFETIVO ESQUIZOFRENIA BIPOLAR

“Comorbidade,” Pseudocomorbidade vs. Variante Fenotípica Dois processos mórbidos distintos com diferentes etiologias e curso independente Pseudocomorbidade ou artifato operational devido a critérios diagnósticos compartilhados Sobreposição parcial de uma diátese subjacente Diferentes apresentações fenotípicas da mesma diátese?

Transtorno Bipolar e “comorbidades” Críticas ao modelo das DSMs

92,3%

DSMs e Kraepelin DSM II – Adolf Meyer

DSMs não hierarquizam os diagnósticos, dando origem às chamadas “comorbidades” Doença Maníaco-Depressiva ansiedade Delírios Hipersexualidade Irritabilidade Tr do Controle dos Impulsos Hiperatividade Mania disfórica Condutas “psicopáticas” Mania típica Álcool & drogas Estados Mistos DEPRESSÃO

Karl Jaspers 1883-1969

KARL JASPERS: hierarquia dos diagnósticos GENERAL PSYCHOPATHOLOGY Volume 2, pág 611 Johns Hopkins University Press, 1997(1959)

KARL JASPERS

DSMs Não levam em consideração a história familiar (genética) Não hierarquizam as categorias diagnósticas

“Comorbidade,” Pseudocomorbidade vs. Variante Fenotípica Dois processos mórbidos distintos com diferentes etiologias e curso independente Pseudocomorbidade ou artifato operational devido a critérios diagnósticos compartilhados Sobreposição parcial de uma diátese subjacente Diferentes apresentações fenotípicas da mesma diátese?

TR BIPOLAR E COMORBIDADE COM TR DE ANSIEDADE % ODDS RATIO

FRAGILIDADE DAS CLASSIFICAÇÕES BASEADAS SOMENTE EM SINTOMAS Adjunctive valproate in panic disorder patients with comorbid bipolar disorder or otherwise resistant to standard antidepressants: a 3-year "open" follow-up study. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2010 Mar 18. Perugi G, Frare F, Toni C, Tusini G, Vannucchi G, Akiskal HS. ESTABILIZADOR DO HUMOR PARA CRISES DE PÂNICO REFRATÁRIAS A ADs FRAGILIDADE DAS CLASSIFICAÇÕES BASEADAS SOMENTE EM SINTOMAS

“Pânico Refratário + Depressão” Descrição da paciente (M.L.N) Jovem de 28 anos, casada Não respondeu a 2 benzodiazepínicos e a 3 SSRIs Crises de pânico e agitação + depressão há 3 meses HISTÓRIA Depressão pós parto (primeira e única filha) aos 25 anos Temperamento ciclotímico História familiar de bipolaridade Reavaliação diagnóstica Pânico + depressão + agitação PM = estado misto Respondeu ao divalproato COMORBIDADE OU VARIAÇÃO FENOTÍPICA DO TRANSTORNO BIPOLAR??? San Diego Bipolar Clinic, 1997

TR BIPOLAR E COMORBIDADE COM TR DO CONTROLE DOS IMPULSOS 62,8%

Are Impulse Control Disorders Bipolar? Intermittent explosive disorder Compulsive Shopping Pathological gambling Kleptomania Pyromania Tic disorder Trichotillomania Psychogenic excoriation Repetitive self-mutilation So-called “Sexual addictions” Paraphilia Binge eating disorders Susan McElroy Síndromes por excesso de comportamento McElroy SL, Arnold LM. In: Treatment of Psychiatric Disorders. 3rd ed, pp. 2435-2471

Journal of Affective Disorders 130 (1-2): 162-165, 2011

Mulheres BIPOLARES com “eating disorders” têm maiores taxas de comorbidade com: abuso de substâncias transtornos de ansiedade maiores taxas de tentativas de suicídio

Bipolar “Comorbidity” and Cyclothymic Impulsivity: A Spectrum? Mania BP-II Cluster B Subst. Abuse IED* ADHD CD Cyclothymia Anxious arousal Migraine *IED = Intermittent Explosive Disorders

TR BIPOLAR E COMORBIDADE COM ABUSO/DEPENDÊNCIA DE SUBSTÂNCIAS 42,3%

“Eu me tornei insano, com longos períodos de horrível insanidade. Durante essas crises de absoluta inconsciência, eu bebia. Deus sabe o quanto e por quanto tempo. Naturalmente meus inimigos atribuiam a insanidade à bebida, em lugar de atribuir a bebida à insanidade” Never more! Edgar Allan Poe 1809-1849

“O alcoolismo ocorre entre pacientes do gênero masculino em cerca de um quarto dos casos, mas deve ser encarado como consequência da Insanidade maníaco-depressiva, e não como sua causa” Kraepelin E. “Manic-Depressive Insanity” Tradução para o inglês, de 1927 Página 178 Emil Kraepelin 1856-1926

NCS-R Abuso de álcool = 39% Odds Ratio= 4,3 Dependência do álcool = 23,2% Odds ratio= 5,7

Prevalência (%), para o tempo de vida, de abuso/dep de álcool em pacientes com outros transtornos do eixo I ECA - Regier et al, 1990

Um elo há... Jânio D. Eloá Um elo há entre a bebida e o transtorno bipolar... D. Eloá UM ELO HÁ ENTRE O ALCOOLISMO E O TRANSTORNO BIPOLAR...

Ingestão de álcool e fase da doença O aumento da ingestão de álcool se faz sobretudo nas fases de (hipo)mania e estados mistos (Winokur, 1969; Zisook e Schuckit, 1987) Ocorre, não obstante, aumento da ingestão também nas fases depressivas (Bernadt e Murray, 1986)

Uso de drogas – estado-dependente? Treat insomnia Impulsivity Maintain euphoria Disinhibition Self-medicating Induce numbness Anxiolytic Pain of trauma Alcohol Bipolar Internet Survey www.npi.ucla.edu/uclamdrp/BipolarSurvey.htm

Alcohol, Drug abuse, Bipolarity: A Common Diathesis?* Abuse 3- 4x higher than in general pop Abuse more common than in unipolar Stimulant abuse especially high in bipolar Abuse associated with familial mania Bipolar/alcoholism also associated with familial ADHD * Winokur et al., NIMH collaborative study, JAD (1998)

Dificuldades diagnósticas Uso de álcool/drogas apresenta-se como a queixa principal dos familiares e dos pacientes Anamnese focada nas queixas Ausência de informações sobre : temperamento, antecedentes familiares, etc...

Impacto do uso do álcool sobre o Transtorno Bipolar UFRGS + Universidade de Extremadura, Espanha

Betina Cardoso, Flávio Kapczinski e cols, 2008

O abuso/dependência de álcool associaram-se a : início mais precoce do transtorno bipolar (bip.precedendo o alc) psicose no primeiro episódio mais sintomas depressivos maiores taxas de tentativa de suicídio maior gravidade dos sintomas maior prejuízo do funcionamento

Impacto do alcoolismo sobre o Tr. Bipolar Aumento das taxas de estados mistos Aumento das taxas de ciclagem rápida Aumento da gravidade dos sintomas maníacos e depressivos Maior taxa de suicídio/tentativa de suicídio Maiores índices de agressividade Maiores índices de impulsividade Frye M. e Salloum IM Bipolar Disorders 8: 677-685, 2006

Journal of Clinical Psychiatry 71(7): 902-909, 2010

tentativas de suicídio face àqueles que não usam álcool Pacientes bipolares com transtornos por uso de álcool tem 2,25 vezes mais tentativas de suicídio face àqueles que não usam álcool

EIXOS 1 e 2

Rate of Borderline Personality Disorder as a Function of Bipolar Spectrum Level (Deltito et al, JAD 2000) Mania 12,5% Mania or hypomania 31.5% Mania, hypomania or bipolar temperament 43.75% Mania, hypomania, bipolar temperament 68.78% or phamacological hypomania Mania, hypomania, bipolar temperament, pharmacological hypomania or family history of bipolar disorder 81.25% 81,25% dos pacientes com Borderline Personality Disorder preenchem critérios para mania, hipomania, temperamento bipolar ou história familiar de bipolaridade...

REFLEXÕES Classificações sindrômicas – insuficientes Modelo Categorial – simplificação que remete aos modelos do Iluminismo Necessidade de regras hierárquicas para os diagnósticos Necessidade de incluir nas classificações dados como história familiar, temperamento, etc Novos marcadores biológicos

GRATO PELA ATENÇÃO

Condições clínicas associadas ao TB Condições neurológicas podem causar mania secundária: AVCs (lesões subcorticais da subst branca) Trauma cerebral Tumores Encefalite Sífilis do SNC (“Paralisia Geral Progressiva”) Quadros demenciais (demência como elemento facilitador?)

Condições clínicas associadas ao TB Condições associadas mais frequentemente ao TB: Enxaqueca – maior prevalência entre os bipolares, ppte do tipo II Esclerose múltipla Síndrome/doença de Cushing Transtornos alimentares Síndrome metabólica e diabetes de tipo II

Jules Angst e cols, 2002 Mortality of patients with mood disorders: Follow-up over 34-38 years J. Affective Disorders 68: 167-181, 2002 1926-

Taxas de mortalidade em pacs bipolares com e sem tratamento profilático ANGST, J e cols, 2002

Taxas de mortalidade em pacientes com doença bipolar – J. Angst, 2002 As taxas de mortalidade foram significativamente maiores entre os doentes bipolares NÃO tratados vs tratados: Suicídio Neoplasias Doença cardiovascular Doença cerebrovascular Angst J et al J Affect Dis 68 (2-3): 167-181, 2002

Neoplasias e Distúrbios vasculares Suicídio 18 x maior ANGST J. et al, 2002

...3 x maior face à pop geral...

Comorbidades e TB Necessidade de avaliação clínica periódica dos pacientes quanto à síndrome metabólica e risco cárdio-vascular Cuidados na escolha das medicações. Lítio: tireoidopatias e nefropatias Acido valpróico: hepatopatias Carbamazepina: Interações farmacológicas Lamotrigina: diátese alérgica Topiramato: litíase renal Neurolépticos atípicos: síndrome metabólica Resposta diferenciada. Ex: lítio vs carbamazepina (Greil et al, 1998) ; topiramato como “add on”no ETOH + bipolar

“COMORBIDADE” A contribui para causar B B contribui para causar A A e B são causadas por uma predisposição subjacente a ambas B se constitui em um fenômeno parcial ou derivado de A A e B ocorrem na mesma proporção em que existem na população geral (co-ocorrência por acaso)

Bipolar Disorders 2002

Impacto do uso do álcool sobre o Transtorno Bipolar Betina Cardoso, Flávio Kapczinski e cols, 2008