NÃO TRATADO: TUBERCULOSE DOENTE VIH PNEUMONIA ASSOCIADA AO VENTILADOR ABCESSO PULMONAR DERRAME PLEURAL

mycoplasma pneumoniae chlamydia pneumoniae chlamydia psittaci coxiella burnetii legionella pneumophila crescimento intracelular dificuldade diag. por métodos habituais ausência de sensibilidade aos beta lactâmicos

40-60% PAC SEM IDENTIFICAÇÃO DE AGENTE TODOS TESTES TÊM LIMITAÇÕES NÃO HÁ UM TESTE APLICÁVEL A TODOS OS AGENTES GLOBALMENTE: Streptococcus Pneumoniæ – 30 a 75% Hæmophilus Influenza – 2º NA PREVALÊNCIA (++ SE DPOC) ATÍPICOS (Mycoplasma Pneumoniæ, Legionella Pneumophila, Chlamydia Pneumoniæ) – 15-35% BACILOS GRAM NEG. (E. Coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas) - ? VÍRUS – 12%

CONDIÇÕES PARTICULARESMICROORGANISMOS LAR/CASA REPOUSO S.Pneumoniae, H.Influenza, B.GramNeg., S.Aureus, Anaeróbios CO-MORBILIDADES S.Pneumoniae, H.Influenza, B.GramNeg., S.Aureus FUMADOR/DPOC S.Pneumoniae, H.Influenza, Moraxella Catarrhalis. Legionella DOENÇA ESTRUTURAL PULMONAR PseudomonasAeruginosa, S. Aureus, BurkholderiaCepacia INTERNAMENTO 2-4S ANTs B. GramNeg. TOXICOFILIA EV S.Aureus, Anaeróbios, M. Tuberculosis ALCOOLISMO S.Pneumoniae, B.GramNeg., Anaeróbios ASPIRAÇÃO S. Aureus, B.GramNeg., Anaeróbios EXPOSIÇÃO A PÁSSAROS Chlamydia Psitacci EXPOSIÇÃO A GADO Coxiella Burnetti

FEBRE >38ºC SUDORESE ARREPIOS MIALGIAS FEBRE >38ºC SUDORESE ARREPIOS MIALGIAS TORACALGIA DISPNEIA TAQUINEIA TORACALGIA DISPNEIA TAQUINEIA TOSSE ALTs FOCAIS DE NOVO NO EF SEM OUTRA EXPLICAÇÃO

FEITO DIAGNÓSTICO: A.ESCOLHER LOCAL PARA TRATAR B.ESCOLHER EXs A REALIZAR C.ESCOLHER AB FACTORES DE DECISÃO: 1.CRITÉRIOS DE GRAVIDADE 2.FACTORES MODIFICADORES 3.FACTORES DE RISCO ESPECÍFICOS

«A ESCOLHA DO LOCAL DE TRATAMENTO PERMANECE UMA DECISÃO DA “ARTE DA MEDICINA”» AMERICAN THORACIC SOCIETY

ÍNDICES DE GRAVIDADE CURB – 65 (Confusion, Urémia, Respiratory rate, low Blood pressure, age 65A or greater)  NÃO RELACIONA DIRECTAMENTE A PRESENÇA DE CO-MORBLIDADES PARA AVALIAR GRAVIDADE  É DESENHADO PARA MEDIÇÃO DIRECTA DA GRAVIDADE DA DOENÇA EM VEZ DA PROBABILIDADE DE MORTE  É FACIL DE USAR – analisa 4 vaiáveis clínicas  CURB-65 ≥2 – TRATAMENTO EM HOSPITAL PSI – Pneumonia Severity Index  BASEIA-SE MAIS NA HISTÓRIA DAS CO-MORBILIDADES QUE AUMENTAM O RISCO DE MORTE

ETAPA1 IDADE>50anos D. NEOPLÁSICA ICC DCV D. RENAL D. HEPÁTICA ALT. ESTADO GERAL FC ≥125ppm FR ≥30cpm PAS<90mmHg Tax<35ºc ou ≥40ºc ETAPA2 IDADE Homem Mulher RESIDENCIA EM LAR CO-MORBILIDADE Neoplasia D. Hepática ICC DCV D. Renal EXAME FÍSICO Alt. Estado mental FR ≥30cpm PAS<90mmHg Tax<35º ou ≥40ºC FC ≥125ppm LABORATÓRIO E IMAGIOLOGIA pHarterial<7.35 BUN>30mg/dl Na+<130mmol/l Htc<30% Glic>250mg/dl PaO2<60mmHg ou Sat<90% Derrame pleural Idade (anos) Idade (anos) ETAPA2 CLASSES DE RISCO II-V SIM NÃO CLASSE I Classe Classe II Classe III Classe IV Classe V Pontuação ≤ >130 Mort. a 30 dias 0,6% 2,8% 8,2% 29,2%

CO-MORBILIDADE SUSPEITA DE ASPIRAÇÃO ALT. ESTADO DE CONSCIÊNCIA TEMP. AXILAR 40ºC FR ≥ 30 cpm FC ≥ 125 bpm PAs<90mmHg OU PAd<60 mmHg TRATAMENTO INADEQUADO EM AMBULATÓRIO RxTORAX C/ ENVOLVIMENTO MULTILOBAR CAVITAÇÃO DERRAME HIPOXÉMIA OU HIPERCÁPNIA ACIDÉMIA (pH<7,35) GB 20000/mm 3 Hgb <9,0g/dl OU Htc<30% UREIA ≥ 60mg/dl CIV >1 CRITÉRIO - PONDERAR ≥ 2 CRITÉRIOS - RECOMENDADO

FEITO DIAGNÓSTICO: A.ESCOLHER LOCAL PARA TRATAR B.ESCOLHER EXs A REALIZAR C.ESCOLHER AB FACTORES DE DECISÃO: 1.CRITÉRIOS DE GRAVIDADE 2.FACTORES MODIFICADORES 3.FACTORES DE RISCO ESPECÍFICOS

1. RADIOGRAFIA TORAX PA + PERFIL 2. GASIMETRIA/OXIMETRIA DE PULSO 3. AVALIAÇÃO LABORATORIAL GERAL 4. 2 HEMOCULTURAS 5. TORACOCENTESE SE DERRAME 6. EXPECTORAÇÃO SE POSSIBILIDADE DE TB 7. SECREÇÕES BRÔNQUICAS POR ASPIRAÇÃO ENDOTRAQUEAL FEITOS PARA DIAGNÓSTICO

6. ANTIGENÚRIA P/ LEGIONELLA DETECTA SEROTIPO1 – 80-90% CASOS  DESDE D1 ATÉ VÁRIAS SEMANAS 7. ANTIGENÚRIA P/ STREPTOCOCUS PNEUMONIAE SENSIB % E ESPECIF. >90%  ATÉ D3 AB FALSOS  EM CRIANÇAS COLONIZADAS MAS NÃO EM DPOC 8.TESTES VIRAIS RÁPIDOS PODE INDICAR USO ANTIVÍRICOS SENSIBILIDADE BAIXA (50-70%) E ESPECIFICIDADE ALTA (100%) USADO ++ EM FASES EPIDÉMICAS USADO ++ EM HOSPITALIZADOS PARA USO DE MEDIDAS DE ISOLAMENTO Dispendiosos Muitos falsos negativos Sensibilidade teste não é > que sensibilidade do julgamento clínico

FEITO DIAGNÓSTICO: A.ESCOLHER LOCAL PARA TRATAR B.ESCOLHER EXs A REALIZAR C.ESCOLHER AB FACTORES DE DECISÃO: 1.CRITÉRIOS DE GRAVIDADE 2.FACTORES MODIFICADORES 3.FACTORES DE RISCO ESPECÍFICOS

FEITO DIAGNÓSTICO: A.ESCOLHER LOCAL PARA TRATAR B.ESCOLHER EXs A REALIZAR C.ESCOLHER AB FACTORES DE DECISÃO: 1.CRITÉRIOS DE GRAVIDADE 2.FACTORES MODIFICADORES 3.FACTORES DE RISCO ESPECÍFICOS

2. FACTORES MODIFICADORES IDADE ≥ 65A RESIDENTES EM LAR PRESENÇA CO-MORBILIDADES (D. CARDIOVASCULAR, NEUROLÓGICA, DM, IRC, DHC, NEOPLASIA, INFECÇÃO VIRAL RECENTE) PRESENÇA PARTICULARIDADES INDIVIDUAIS – FUMADOR/DPOC, ALCOOLISMO/TOXICOFILIA, EXPOSIÇÃO A PÁSSAROS/GADO TERAP. AB RECENTE (≤3M) INTERNAMENTO HOSPITALAR NO ÚLTIMO ANO IMUNOSSUPRESSÃO

FEITO DIAGNÓSTICO: A.ESCOLHER LOCAL PARA TRATAR B.ESCOLHER EXs A REALIZAR C.ESCOLHER AB FACTORES DE DECISÃO: 1.CRITÉRIOS DE GRAVIDADE 2.FACTORES MODIFICADORES 3.FACTORES DE RISCO ESPECÍFICOS

PNEUMOCOCOS RESISTENTES A ABs BACILOS ENTÉRICOS GRAM NEGATIVOS PSEUDOMONAS AERUGINOSA IDADE > 65A TERAP. β-LACTÂMICOS <3M ALCOOLISMO D. IMUNOSUPRESSORA CO-MORBILIDADES MÚLTIPLAS INSTITUCIONALIZAÇÃO D. CARDÍACA/PULMONAR ASSOCIADA CO-MORBILIDADES MÚLTIPLAS ANTIBIOT. RECENTE (≤3M) D. ESTRUTURAL PULMONAR CORTICOTERAPIA (10MG/DIA>) AB LARGO ESPECTRO >7d HÁ<30d MALNUTRIÇÃO

FR EPIDEMIOLÓGICOS PARA LEGIONELLA PNEUMOPHILA ESTADIA RECENTE EM HOTEL TRABALHO EM CANALIZAÇÕES EXPOSIÇÃO EM TORRE DE ARREFECIMENTO INSUF. RENAL OU HEPÁTICA DM NEOPLASIA SISTÉMICA

TRATAMENTO INICIAL É EMPIRICO DEVE ATENDER A:  RACIOCÍNIO CLÍNICO  COMODIDADE POSOLÓGICA  CUSTO MEDICAÇÃO DEVE: ORIENTAR PARA GRUPO DE DROGAS (NÃO PARA DROGAS ESPECÍFICAS)

2. FACTORES MODIFICADORES IDADE ≥ 65A RESIDENTES EM LAR PRESENÇA CO-MORBILIDADES (D. CARDIOVASCULAR, NEUROLÓGICA, DM, IRC, DHC, NEOPLASIA, INFECÇÃO VIRAL RECENTE) PRESENÇA PARTICULARIDADES INDIVIDUAIS – FUMADOR/DPOC, ALCOOLISMO/TOXICOFILIA, EXPOSIÇÃO A PÁSSAROS/GADO TERAP. AB RECENTE (≤3M) INTERNAMENTO HOSPITALAR NO ÚLTIMO ANO IMUNOSSUPRESSÃO

SEM FACTORES MODIFICADORES 1ª OPÇÃOALTERNATIVA MACRÓLIDODOXICICLINA OU FLUOROQUINOLONA COM FACTORES MODIFICADORES 1ª OPÇÃOALTERNATIVA β-LACTÂMICO + MACRÓLIDO OU FLUOROQUINOLONA β-LACTÂMICO + DOXICICLINA Β-LACTÂMICO = AMOXICILINA 1g8/8h OU AMO-CLAV mg 12/12h OU CEFTRIAXONE MACRÓLIDO = CLARITROMICINA OU AZITROMICINA FLUOROQUINOLONA = LEVOFLOXACINA OU MOXIFLOXACINA

DOENTES COM FACTORES MODIFICADORES > PROBABILIDADE DE SPRA/GRAM NEG. 1. USAR β-LACTÂMICO NA DOSE REFERIDA 2. QUANDO SE USA AMOXICILINA SEM CALVULÂNCIO → USAR MACROLIDO MAIS RECENTES (para cobrir produtores de βlactamases) 3. NÃO USAR FLUOROQUINOLONA SE USADA POUCO TEMPO ANTES (grande probabilidade de ter desenvolvido resistências)

é regra haver factores de risco para SPRA/Gram neg. 1ª OPÇÃOALTERNATIVA β-LACTÂMICO + MACRÓLIDO OU FLUOROQUINOLONA β-LACTÂMICO + DOXICICLINA Β-LACTÂMICO ALARGADO À CEFTRIAXONA/CEFOTAXIMA SE SUSPEITA DE ASPIRAÇÃO USAR: AMOXICILINA-CLAVULANATO EM DOSE ELEVADA CLINDAMICINA PIPERACILINA –TAZOBACTAM CARBAPENEMOS OU

SEM FACTORES DE RISCO PARA PSEUDOMONAS AERUGINOSA AMOXICILINA-CALVULÂNICO PIPERACILINA-TAZOBACTAM CEFTRIAXONA MACRÓLIDO LEVOFLOXACINA COM FACTORES DE RISCO PARA PSEUDOMONAS AERUGINOSA PIPERACILINA-TAZOBACTAM CEFTAZIDIMA (2g 8/8h) CEFEPIME (2g 12/12h) CARBAPENEMO CIPROFLOXACINA LEVOFLOXACINA(em dose alta) AMINOGLICOSIDO OU

PRECOCE COM F.R. PARA MICROORG. RESISTENTES OU TARDIA PIPERACILINA-TAZOBACTAM CEFTAZIDIMA (2g 8/8h) CEFEPIME (2g 12/12h) CARBAPENEMO OU CIPROFLOXACINA AMINOGLICOSIDO OU F.R. PARA MRSA - F.R. PARA MRSA - JUNTAR VANCOMICINA/LINEZOLIDE

SWITCH PARA PO: SE ESTABILIDADE HD MELHOR CLINICAMENTE COM VIA ORAL DURAÇÃO AB: APIRÉTICOS > 48-72h ≤ 1 SINAL DE INSTABILIDADE CLÍNICA MÍNIMO 5 D (++7-10D) CRITÉRIOS DE ESTABILIDADE CLÍNICA 1.TEMP. ≤ 37,8ºC 2.FC ≤ 100 bpm 3.FR ≤ 24 cpm 4.PAs ≥ 90 mmHg 5.SAT.O2 ≥ 90% e/ou PaO2 ≥ 60mmHg 6.VIA ORAL MANTIDA 7.STATUS MENTAL NORMAL STAF. AUREUS →→ PELO MENOS 10d PELO RISCO DE FOCALIZAÇÕES PROFUNDAS PSEUDOMONAS →→ 10d POR RISCO DE RECIDIVA FUNGOS →→ 15d COMPLICAÇÕES (MENINGITE, ENDOCARDITE, CAVIDADES…) →→ OBRIGAM A CURSOS MAIS PROLONGADOS

6-15% PAC NÃO RESPONDE AO ESQUEMA INICIAL MORTALIDADE DOENTES READMITIDOS CORRELACIONA-SE COM Nº SINAIS CLÍNICOS DE INSTABILIDADE À DATA DA ALTA: 10,5% SEM INSTABILIDADE 13,7% TINHAM 1 SINAL DE INSTABILIDADE 46,2% SE ≥ 2 SINAIS DE INSTABILIDADE PSI >s IMPLICAM MAIS TEMPO PARA ATINGIR ESTABILIDADE CLÍNICA DETERIORAÇÃO OU PROGRESSÃO: GRAVIDADE NA APRESENTAÇÃO MICRORG. RESISTENTE INFECÇÃO METASTÁTICA DIAGNÓSTICO INCORRECTO SOBREINFECÇÃO NOSOSCOMIAL EXACERBAÇÃO DE CO-MORBILIDADES FALÊNCIA DE MELHORIA: MICROORG. RESISTENTE DP PARAPNEUMONICO/EMPIEMA INFECÇÃO NOSOCOMIAL SOBREPOSTA COMPLICAÇÃO NÃO INFECCIOSA

DETERMINAR CUIDADOSAMENTE O RISCO DO DOENTE “USAR ESCALAS E TEMPERÁ-LAS COM ARTE” COMEÇAR ANTIBIÓTICO AINDA NO SU ESCOLHER AB DE ACORDO COM AGENTE ETIOLÓGICO MAIS PROVÁVEL MONITORIZAR ADEQUADAMENTE A EVOLUÇÃO A CURA CLÍNICA NÃO É IGUAL À CURA BACTERIOLÓGICA

OSELTAMIVIR/ZANAMIVIR INIBIDOR DAS NEURAMINIDASES - EFICAZ CONTRA INFLUENZA A e B USAR < 48h DO ÍNICIO DOS SINTOMAS NÃO USAR NA GRIPE NÃO COMPLICADA COM SINTOMAS > 48h EM DOENTES HOSPITALIZADOS OU EM DOENTES COM PNEUMONIA VIRAL USAR MESMO QUE > 48h ESTUDOS QUE MOSTRARAM BENIFICIO SÓ < 48h – FORAM EM DOENTES COM GRIPE NÃO COMPLICADA [não se sabe qual o impacto do início de terapêutica >48h em doentes hospitalizados com Pn. viral ou com Pn. bacteriana complicando gripe (++ staf.aureus e s.pneumoniae)] AMANTADINA/RIMANTADINA INIBIDORES M2 - ACTIVOS SÓ CONTRA INFLUENZA-A