CONCEPÇÃO PSICANALÍTICA DE TEMAS PSIQUIÁTRICOS PSICOSE Julho/2007 BERNARD MIODOWNIK Membro efetivo da Sociedade Brasileira de Psicanálise (SBPRJ) Membro da Associação Brasileira de Psiquiatria com título de especialista Ex-coordenador do Departamento de Investigação Psicanalítica das Psicoses da SBPRJ e ex-editor dos Cadernos deste Departamento Julho/2007

Psicose – Concepção psicanalítica -Psicose como evento cotidiano (sonhos, relacionamento inter-pessoal, fenômenos de massa). -Psicose como traço predominante na mente (contínuo do borderline aos grandes quadros) -Quadros clínicos Esquizofrenia Transtornos delirantes (alucinatórios) agudos ou estruturados Transtorno afetivo – mania e depressão Integração Psiquiatria – Psicanálise Genético-biológico versus psíquico Genético-biológico e psíquico

Psicose – Concepção psicanalítica - Freud Psicodinâmica dos quadros clínicos Neurose – conflito e repressão Psicose – conflito e desorganização (Caso Schreber) Delírio como tentativa de cura. Investimento no próprio Eu (narcisismo) como defesa contra o conflito desorganizador levando a um isolamento autista. Ego frágil e não integrado sem capacidade para estabelecer uma aliança terapêutica e formar uma neurose de transferência. Psicose – neurose narcísica.

Psicose – concepção psicanalítica - Freud 1916 – “os paranóicos, os melancólicos, e aqueles que sofrem de demência precoce continuam não sendo afetados e são uma prova contra a terapia psicanalítica”. A História do Movimento Psicanalítico S.E. vol. XIV Imago 1933 – “tudo que difere da neurose de transferência, os estados narcísicos e psicóticos é inadequado, em maior ou menor medida, para ser afetado pela terapia psicanalítica”. Novas Conferências Introdutórias S.E. vol. XXII Imago 1938 – “renunciar à idéia de aplicar o nosso plano de cura a psicóticos, talvez para sempre, ou talvez por enquanto, até que encontremos outro plano que se adapte melhor a eles”. Esboço de Psicanálise S.E. vol. XXIII Imago 1938 – A divisão do ego no processo de defesa Duas atitudes internas – uma normal e outra em que a pressão das pulsões afasta o ego da realidade. Ao invés do conflito entre ego e realidade, o conflito entre tendências internas. Aspectos psicóticos e não psicóticos. Karl Abraham (1911) – “pode estar reservada à Psicanálise a tarefa de conduzir a Psiquiatria para fora do niilismo terapêutico”.

Psicose – desenvolvimentos pós-freudianos Estudo das origens e características dos estados narcisistas. Demonstrar que o narcisismo pode ser transformado pela terapia psicanalítica. O psicótico faz transferência (transferência mais concreta e imediata, mais mobilizadora da contratransferência do analista). Base teórica – investigação sistemática das relações emocionais primitivas – relações objetais. - psicose infantil - ansiedade que permanece dissociada (encapsulada no próprio self e é reativada em situações traumáticas posteriores). Controvérsias – fatores constitucionais (psíquicos) ou fatores ambientais o que fragiliza o ego? conflito (Melanie Klein, Bion, Rosenfeld, Lacan) ou déficit (Federn, Fromm-Reichmann, Sullivan, Searles).

Psicose – desenvolvimentos pós-freudianos Desenvolvimentos das neurociências – papel do estresse primitivo e alterações neuro-anatômicas e bioquímicas conseqüentes. Ajuste mãe-bebê como fator desencadeante ou bloqueador da vulnerabilidade fenotípica. Grotstein – hipersensibilidade constitucional a estímulos perceptivos não forma a barreira de estímulos por impossibilidade ou incapacidade materna, ou por não introjetar a função materna liberação não modulada dos impulsos destrutivos. uso de operações defensivas maciças (dissociação, identificação projetiva).

Terapia analítica com psicóticos Critérios - características prévias (história pessoal e familiar) - época da instalação do quadro, duração e número de episódios - percepção interna do episódio (uso da negação ou de outras defesas primitivas) relacionamento social atual correlação de sintomas positivos e negativos Objetivos pós episódio agudo – lidar com o trauma do surto psicótico quadro estruturado – integrar aspectos psicóticos e não psicóticos para ajudar o paciente na auto-observação e controle dos impulsos compreensão da não aderência aos medicamentos tratamento das características prévias de personalidade

Terapia analítica com psicóticos Pesquisas – dificuldades tipos de hospital engajamento do terapeuta como pesquisador e clínico experiência dos terapeutas para um trabalho de intensa mobilização emocional tempo de duração da pesquisa (estudo de Boston) papel da relação terapêutica

Terapia analítica com psicóticos Características do terapeuta capacidade de tolerar a frustração e o excesso emocional Variantes postura neutra e interpretativa – conflito postura mais ativa – deficit postura intermediária – adaptada às necessidades do paciente em diferentes fases do processo terapêutico, inclusive com questões pertinentes como medicação, hospitalização e família.

Terapia analítica com psicóticos – princípios da técnica Gabbard – Psiquiatria psicodinâmica, Artmed o primeiro foco deve ser a formação de uma relação (aliança terapêutica) – intervenções de esclarecimento e apoio. b) o terapeuta deve manter uma posição flexível em relação à forma e conteúdo da terapia –tempo, freqüência das sessões, variação da técnica, uso de recursos não psicanalíticos. c) terapeuta e paciente devem encontrar uma distância ótima. d) o terapeuta deve criar um ambiente acolhedor e “continente” onde o paciente possa mostrar seus aspectos psicóticos com segurança – evidenciar o aqui-e-agora a partir da mobilização da contratransferência – aproximação e retraimento. e) o terapeuta deve servir como ego auxiliar para o paciente – mostrar a confusão que o paciente costuma estabelecer entre a própria mente e a do terapeuta. f) o terapeuta deve ser genuíno e aberto com o paciente. g) o terapeuta deve interpretar somente após a solidificação da aliança terapêutica. h) o terapeuta deve respeitar a necessidade do paciente de estar doente – trauma e resiliência.

Terapia analítica com psicóticos Uso de medicação – relação do psicanalista com o psiquiatra, psicanalistas que medicam. Hospitalização – formação psicodinâmica da equipe. Avaliação do processo psicanalítico com psicóticos – linguagem, forma e conteúdo do pensamento, capacidade de auto-observação, controle de impulsos, elaboração dos sonhos.