Bronquiolite Viral Aguda Joyce Braun Faculdade De Medicina da Universidade Católica de Brasília Internato em Pediatria www.paulomargotto.com.br Brasília, 22 de agosto de 2014

Bronquiolite Viral Aguda É uma infecção respiratória aguda, de etiologia viral; Compromete as vias aéreas de pequeno calibre, através de um processo inflamatório agudo; Leva a um quadro respiratório do tipo obstrutivo, com graus variáveis de intensidade. Ocorre durante os primeiros 2 anos de idade; Maior incidência em bebês menores de 6 meses. Constitui a causa mais frequente de internações hospitalares de lactentes; 1 SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Tratado de Pediatria. 1ª ed. São Paulo: Manole, 2007.


Bronquiolite Viral Aguda Características do aparelho respiratório do lactente são determinantes no quadro apresentado de BVA: A superfície de troca gasosa nos pulmões ainda não está totalmente desenvolvida e a resistência aérea é alta nos primeiros meses de vida; Determinando uma frequência respiratória elevada; A parede torácica é muito complacente, o que possibilita que a pressão negativa exercida durante a inspiração produza colabamento das vias aéreas; 3 Amantéa, SL; Silva, FA. Bronquiolite viral aguda - um tema ainda controvertido. Jornal de Pediatria - Vol. 74, Supl. 1, 1998.

Bronquiolite Viral Aguda Vírus Sincicial Respiratório – responsável pela maior parte dos casos de BVA; O vírus é inoculado através da superfície da mucosa nasal; Outros: influenza, rinovírus, parainfluenza tipos 1 e 3 e adenovírus 7 e 21; Fonte de infecção: Geralmente um membro da família ou creche/escola, com enfermidade respiratória aparentemente benigna; O período de incubação é de 2-8 dias, e o período de disseminação pode durar dias ou até semanas, em lactentes mais jovens; SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Tratado de Pediatria. 1ª ed. São Paulo: Manole, 2007.


Bronquiolite Viral Aguda Fatores de risco: Baixo peso ao nascimento; Desnutrição; Elevado número de habitantes/cômodo; Displasia broncopulmonar; Aleitamento artificial. A taxa de mortalidade varia de 1- 3,5%. As infecções bacterianas secundárias podem aumentar a morbidade e a mortalidade. Sua alta morbidade decorre de: Hospitalizações prolongadas, reinternações e uso de antibióticos e corticóides de forma indiscriminada; SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Tratado de Pediatria. 1ª ed. São Paulo: Manole, 2007.


Fisiopatogenia As manifestações clínicas variam de acordo com a combinacão: Tropismo do vírus pelas vias respiratórias + virulência + calibre das vias aéreas + resposta imune; Células epiteliais agredidas liberam mediadores químicos; Migração de leucócitos polimorfonucleares e macrófagos. Gerando inflamação e edema -> Obstrução bronquiolar; Como consequência , há o desequilíbrio da relação ventilação/perfusão, que resulta em hipoxemia, presente em todos os casos; São causadas lesões citopatogênicas diretas pelo vírus no epitélio bronquiolar + resposta imune inflamatória do hospedeiro Amantéa, SL; Silva, FA. Bronquiolite viral aguda - um tema ainda controvertido. Jornal de Pediatria - Vol. 74, Supl. 1, 1998.

Fisiopatogenia A resistência à passagem do ar é maior durante a expiração, resultando em sibilância e obstrução valvular; Dificulta a eliminação do ar e aumenta o volume residual (hiperinsuflação ); Amantéa, SL; Silva, FA. Bronquiolite viral aguda - um tema ainda controvertido. Jornal de Pediatria - Vol. 74, Supl. 1, 1998.

Manifestações Quadro Clínico Os casos predominam durante o outono e inverno; Após o período de incubação, o lactente passa a apresentar sinais de infecção respiratória alta, tipo rinofaringite; Coriza hialina, obstrução nasal, irritabilidade, anorexia; A febre pode estar presente ou não, com grau variável; Em 48-72h, agrava-se o quadro, com dispnéia, tosse, sibilos expiratórios e até creptações; Nos casos mais graves, podem ocorrer tiragem subdiafragmática, intercostal, supraclavicular, batimento de asa nasal, gemência, cianose e sinais de hipoperfusão. Amantéa, SL; Silva, FA. Bronquiolite viral aguda - um tema ainda controvertido. Jornal de Pediatria - Vol. 74, Supl. 1, 1998.

Rinorréia, tosse e febre baixa Manifestações Rinorréia, tosse e febre baixa Dificuldade respiratória, com sinais de obstrução brônquica e sibilância. Exame físico: Desconforto respiratório; Taquipnéia; Ausculta: sibilos + prolongamento do tempo expiratório Geralmente o quadro é autolimitado, com resolução em até 15 dias; 20% dos pacientes podem apresentar quadro de evolução arrastada. NELSON, Waldo E. et. al. Nelson Tratado de Pediatria. 17ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.

Manifestações Indicadores de gravidade: Criança aparentando toxemia; Oximetria menor que 95% em repouso; IG < 32 semanas; FR > 70 ipm; Radiografia de tórax com atelectasias; Idade < 3 meses; Crianças com cadiopatias congênitas, doenças pulmonares crônicas, prematuras, imunodeficientes. Amantéa, SL; Silva, FA. Bronquiolite viral aguda - um tema ainda controvertido. Jornal de Pediatria - Vol. 74, Supl. 1, 1998.

Diagnóstico Radiografia de tórax: Diagnóstico: Hiperinsuflação torácica difusa (61%); Espessamento peribrônquico (46%) Retificação do diafragma; Atelectasias lobares, segmentares ou subsegmentarres, secundárias a tampões mucosos (12%); Discreto espessamento pleural. Diagnóstico: Identificação do vírus causador em aspirados nasofaríngeos ou lavado nasal, usando-se métodos de imunofluorescência ou ELISA; Padrão ouro - cultura em tecido; Leucograma e PCR podem ser de valor, na suspeita de complicações bacterianas. NELSON, Waldo E. et. al. Nelson Tratado de Pediatria. 17ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.

Diagnósticos Diferenciais Cardiopatias congênitas; Com hiperfluxo pulmonar – levam a edema do parênquima e ingurgitamento do leito linfático e venoso, causando uma espécie de obstrução dos bronquíolos por compressão. Pneumonia; Febre elevada, consolidação na radiografia de tórax. DRGE; A broncoaspiração causa irritação, levando a broncoespasmos. Fibrose cística; Suspeitar quando: Os sintomas forem persistentes; Houver dificuldade de ganho de peso; Sintomas de má absorção; Anormalidades hidroeletrolíticas; Baqueteamento digital. Asma. Avaliar: história familiar, início súbito, sem pródromos de infecção e resposta aos broncodilatadores; A relação entre asma e BVA é complexa e controversa. 1 NELSON, Waldo E. et. al. Nelson Tratado de Pediatria. 17ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.

Tratamento Não existe tratamento específico; As medidas de suporte são importantes; A criança deve ser mantida em posição confortável, com o tórax ligeiramente elevado; Dieta em pequenos volumes e com maior frequência; A hidratação favorece a eliminação das secreções. Ideal é manter a criança em isolamento, ou com pelo menos 2 metros de distância entre os leitos Diretriz Assistencial - Bronquiolite - Diretrizes para o diagnóstico e tratamento. Hospital Albert Einstein - Sociedade Beneficente Israelita Brasileira. 2013.


Tratamento As indicações de internação são: Toxemia; Desidratação; Desconforto respiratório: tiragem intercostal, tiragem supraclavicular ou batimento de asa de nariz, cianose; frequência respiratória >60; Hipoxemia (Saturação < 93%); Impossibilidade de a criança ser observada pelos pais em casa; Apnéia. Diretriz Assistencial - Bronquiolite - Diretrizes para o diagnóstico e tratamento. Hospital Albert Einstein - Sociedade Beneficente Israelita Brasileira. 2013.


Tratamento 1. Hidratação endovenosa: Pode ser necessária, devido ao aumento das perdas insensíveis por taquipnéia e febre; Por diminuição da ingesta devido ao desconforto respiratório; Especial atenção deve ser dada para os sinais de congestão. Pacientes com bronquiolite têm aumento do ADH. Diretriz Assistencial - Bronquiolite - Diretrizes para o diagnóstico e tratamento. Hospital Albert Einstein - Sociedade Beneficente Israelita Brasileira. 2013.


Tratamento Fisioterapia respiratória: É uma medida de efetividade controversa, embora faça parte da rotina de muitos Serviços; Não foi eficaz em reduzir o tempo de internação, a necessidade de oxigênio suplementar e não contribuiu com melhora clínica significativa. Diretriz Assistencial - Bronquiolite - Diretrizes para o diagnóstico e tratamento. Hospital Albert Einstein - Sociedade Beneficente Israelita Brasileira. 2013.


Tratamento Oxigênio: É uma medida de fundamental importância na terapêutica da bronquiolite; Além de tratar a hipoxemia, reduz o esforço respiratório; É importante nos lactentes menores; Em que um gasto energético aumentado pode ser um fator significativo de: Descompensação clínica, piora da insuficiência respiratória e aparecimento de apnéia. Quando administrado, deve ser aquecido e umidificado, Podendo ser utilizado por cateter nasal, máscara, campânula ou oxitenda. São necessárias aferições contínuas ou freqüentes da saturação de oxigênio por oximetria de pulso, visando mantê-la acima de 93-95%. jped Amantéa, SL; Silva, FA. Bronquiolite viral aguda - um tema ainda controvertido. Jornal de Pediatria - Vol. 74, Supl. 1, 1998.

Tratamento O uso de broncodilatadores (salbutamol e fenoterol) ainda é controverso; A recomendação atual é de que um teste terapêutico seja realizado nos quadros moderados a graves; Precedido e seguido de avaliação clínica após 3 inalações com broncodilatador com intervalo de 20 minutos entre elas; Caso a melhora clínica seja documentada, o broncodilatador pode ser mantido. Diretriz Assistencial - Bronquiolite - Diretrizes para o diagnóstico e tratamento. Hospital Albert Einstein - Sociedade Beneficente Israelita Brasileira. 2013.


Tratamento a –adrenérgicos; Uso de adrenalina reduz o extravasamento microvascular capilar e pós-capilar; Reduzindo o edema sobre a mucosa brônquica. Tais mecanismos têm motivado o uso preferencial na terapêutica inalatória; Não há benefício no uso de brometo de ipatrópio em pacientes com bronquiolite. O uso de corticóides não é recomendado rotineiramente em pacientes sem doença de base pulmonar e apresentando a primeira crise de sibilância. Não diminui admissão ou tempo de hospitalização. Diretriz Assistencial - Bronquiolite - Diretrizes para o diagnóstico e tratamento. Hospital Albert Einstein - Sociedade Beneficente Israelita Brasileira. 2013.


Tratamento Ribavirina; Antiviral que pode ser útil em pacientes imunocomprometidos ou com evolução grave; Mediante confirmação etiológica da infecção por VRS. Atua, provavelmente, inibindo a síntese protéica viral; Sua eficácia, entretanto, ainda é controversa e seu uso rotineiro não é recomendado. Os antibióticos não devem ser usados rotineiramente, exceto em infecções bacterianas documentadas; Anti-histamínicos, descongestionantes e antitussígenos não devem ser utilizados. Diretriz Assistencial - Bronquiolite - Diretrizes para o diagnóstico e tratamento. Hospital Albert Einstein - Sociedade Beneficente Israelita Brasileira. 2013.


Prevenção Medidas gerais: Aleitamento materno, lavagem de mãos e não exposição ao tabaco devem sempre ser incentivadas; Imunoprofilaxia – Palivizumab; É um anticorpo monoclonal humano contra a glicoproteína F do VRS; A dose preconizada é 15mg/kg intramuscular 1x ao mês, máximo de 5 doses, nos meses de abril a agosto; De acordo com a Academia Americana de Pediatria e a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), está indicado nas seguintes circunstâncias: Pacientes broncodisplásicos < 2 anos que ainda estavam em vigência de tratamento até 6 meses antes do início da estação típica do vírus. Pacientes < 2 anos, com doença cardíaca congênita com repercussão hemodinâmica; Prematuros com <1anos, cuja idade gestacional foi ≤ 28 semanas. Prematuros com < 6 meses, na época de pico do VRS, cuja idade gestacional foi entre 29 e 32 semanas (este critério não é contemplado na norma do Ministério da Saúde). Diretriz Assistencial - Bronquiolite - Diretrizes para o diagnóstico e tratamento. Hospital Albert Einstein - Sociedade Beneficente Israelita Brasileira. 2013.


Alta Hospitalar São critérios de alta hospitalar: Saturação estável > 94% em ar ambiente, por mais de 12 horas; Ingesta oral acima de 75% do basal; Ausência de sinais de gravidade. Diretriz Assistencial - Bronquiolite - Diretrizes para o diagnóstico e tratamento. Hospital Albert Einstein - Sociedade Beneficente Israelita Brasileira. 2013.


Complicações Período crítico – 48-72h: Pode ocorrer acidose metabólia, hipoxemia e falência respiratória. Hiperresponsividade das VA; Pela persistência do processo inflamatório sobre a mucosa respiratória. Outras: Pneumonias, atelectasias, adenomegalias, penumotórax, pneumomediastino. Bronquiolite Obliterante; Inflamação e fibrose dos bronquíolos terminais e respiratórios Resulta em diminuição e/ou completa obliteração do lúmen das vias aéreas, levando à obstrução crônica do fluxo aéreo; É caracterizada por sinais respiratórios persistentes e sintomas obstrutivos, após um quadro bronquiolar agudo; Maior relação com BVA causada por adenovírus 21; Lino, CA et al. Bronquiolite obliterante: perfil clínico e radiológico de crianças acompanhadas em ambulatório de referência.  Rev Paul Pediatr 2013;31(1).

Referências Bibliográficas Lino, CA et al. Bronquiolite obliterante: perfil clínico e radiológico de crianças acompanhadas em ambulatório de referência.  Rev Paul Pediatr 2013;31(1):10-6.  Amantéa, SL; Silva, FA. Bronquiolite viral aguda - um tema ainda controvertido. Jornal de Pediatria - Vol. 74, Supl. 1, 1998. Diretriz Assistencial - Bronquiolite - Diretrizes para o diagnóstico e tratamento. Hospital Albert Einstein - Sociedade Beneficente Israelita Brasileira. 2013.
 SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Tratado de Pediatria. 1ª ed. São Paulo: Manole, 2007.
 NELSON, Waldo E. et. al. Nelson Tratado de Pediatria. 17ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.