CASO CLÍNICO: Fibrose Cística Pediatria CASO CLÍNICO: Fibrose Cística Hospital Regional da Asa Sul – HRAS Internato em Pediatria – 2007 Laura Ferraz Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS) /SES/DF Coordenação: Luciana Sugai www.paulomargotto.com.br

Adequado para a idade gestacional CASO CLÍNICO Identificação: RN de Eminilva G. dos Santos Data de Nascimento: 18/07/07 Parto hospitalar pré-termo (IG = 33 sem) Peso de nascimento: 2.620 g Estatura: 45 cm Perímetro cefálico: 35 cm Adequado para a idade gestacional

CASO CLÍNICO Pré-natal: Mãe: G II P 0 A I Nº consultas: 05 VRDR (2º trim) = NR HIV (2º trim) = NR Rubéola : IgG + e IgM – TS (mãe) = O + Gestante não fumante US gest realizada em 12/07/07: feto com distensão abdominal e imagem sugestiva de peritonite meconial

CASO CLÍNICO Condições de Nascimento: Parto cesariano devido a polidrâmnio e distensão abdominal fetal Gestante em pródromos de TP: 1 contração / 10´ Apgar: 5 – 8 Exame físico: Distensão abdominal + silêncio abdominal + bradicardia

CASO CLÍNICO Conduta imediata: Aspiração de traquéia Intubação e ventilação com CFR Melhora da bradicardia→ Hood 100% UTI neonatal Radiografia de abdômen Parecer cirurgia pediátrica Iniciados cefepime e amicacina

CASO CLÍNICO Parecer da cirurgia pediátrica: presença de significativa distensão abdominal e hiperemia em epigástrio Rx abd (1h vida): ausência de peneumoperitônio, com massa calcificada em epigástrio Rx abd (6h de vida): pneumoperitônio CONDUTA: Ventilação mecânica Associação de metronidazol laparotomia

CASO CLÍNICO Laparotomia (realizada com 10h de vida): Ressecção de parte de jejuno e íleo Retirada de mecônio endurecido e esbranquiçado em topografia de jejuno (rolha meconial) Ileostomia em dupla boca

EVOLUÇÃO CLÍNICA 20/07: supensão de dopamina; retorno ao HOOD No pós-operatório, evoluiu com episódios de hipotensão, sendo iniciadas dobutamina e dopamina 20/07: supensão de dopamina; retorno ao HOOD 21/07: suspensão dobutamina 22/07: suspensão HOOD → catéter nasal 23/07:iniciada nutrição parenteral total (NPT), suspensa após 5h pois RN apresentou hipercalemia (k+ = 7,4)

EVOLUÇÃO CLÍNICA 24/07: ar ambiente 26/07: suspensa a ATB 27/07: BT = 11,9 BI = 3,7 BD = 8,2 26/07: Resultado de biópsia intestinal→ presença de células ganglionares em plexo nervoso ICTERÍCIA COLESTÁTICA

EVOLUÇÃO CLÍNICA 29/07: (11 dias de vida-264 hs). Queda estado geral +Hemograma alterado (dois, de três índices de Manroe e cl alterados (consultem gráficos*) Leu = 21.500 Seg = 52% Bastões: 6% Linf = 40% Eos = 1% TN Relação I/TN: N Imaturos:: CONDUTA: Vancomicina *Interpretação do leucograma no recém-nascido: valores para neutrófilos, linfócitos, monócitos e eosinófilos Autor: Barbara Manroe e cl. Apresentação: Ana Carla H.V. de Andrade, Candice Cristina Q. de Araújo, Flávia Gomes de Campos, Camila Amaral Venuto, Paulo R. Margotto

EVOLUÇÃO CLÍNICA 01/08: melhora progressiva do estado geral, inicia-se seio materno, mantendo a NPT, pois RN perdia peso (Síndrome do Intestino Curto???) 14/08: Novo hemograma Leu = 9.500 (35 %, 2%, 47%, 4%) Hm = 3,31 Hg= 8,9 Ht= 27,6 CONDUTA: CONCENTRADO DE HEMÁCIAS

Evolução clínica 20/08: suspensão vancomicina 28/07: reconstrução do trânsito intestinal, sem intercorrências 03/09: dieta exclusivamente VO (seio e copo) 13/09: transferência ALCON patológico 15/09: ganho de peso de 25 – 30 g/dia, sugando bem o seio 26/09: alta hospitalar para acompanhamento ambulatorial

EXAMES COMPLEMENTARES Teste do suor (31/08 e 25/09): o RN não apresentou sudorese à estimulação TIR (tripsina imunorreativa) e Gordura fecal (02/09): negativos

Condições de Alta Bom estado geral, sugando firmemente o seio materno, com ganho ponderal progressivo, diurese satisfatória, evacuações diárias sem anormalidades, icterícia discreta, sono fisiológico.

Resumo RNPT AIG - Polidrâmnio e distensão abdominal intra-útero Peritonite Meconial → íleo meconial (rolha meconial) Icterícia Colestática Existe alguma doença de base em que devemos necessariamente pensar ???

Fibrose Cística – Revisão Atualizada

Fibrose Cística Conceito Doença multissistêmica autossômica recessiva Mutações no gene CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator)→ alterações no transporte transmembrana epitelial de Cl-, Na+ e água glândulas exócrinas, tratos respiratório, GI e reprodutivo.

Fibrose Cística Fisiopatologia de conhecimento recente: Avanços biologia molecular, conhecimento transporte iônico, imunologia Seqüenciamento do gene da Fibrose Cística (FC): 1985

Fibrose Cística Epidemiologia A forma mais comum afeta predominantemente caucasianos Incidência = 1:2.000 ou 3.000 nascimentos 1 em cada 25 é portador assintomático Negros = 1:17.000 Asiáticos = 1: 90.000

Genética Mutação mais comum (70%): CFTR : canal de cloro Deleção de três pares de bases do gene CFTR, o que resulta na perda do aminoácido fenilalanina CFTR : canal de cloro as mutações resultam em alteração da seletividade para o íon Cl- : redução da sua excreção, aumento da eletronegatividade celular e do fluxo de Na+ .

Fisiopatologia Conseqüências: Desidratação das secreções mucosas → aumento da viscosidade →obstrução dos ductos →reação inflamatória → fibrose

Fisiopatologia

Fisiopatologia Comprometimento mecanismo de defesa pulmonar → infecções repetidas, especialmente por Pseudomonas → ↑IgG específica, deficiente →formação de imunocomplexo → processo inflamatório que leva à fibrose

Fisiopatologia Ductos das glândulas sudoríparas: menor reabsorção de Cl de Na do lúmen, levando a suor com elevadas concentrações de NaCl. Ductos pancreáticos: acúmulo de muco, com obstrução dos ductos pancreáticos menores, dilatação e atrofia das glândulas exócrinas→ fibrose pancreática progressiva.

Fisiopatologia Ductos biliares e fígado: obstrução dos pequenos ductos biliares (cirrose hepática) Trato genital masculino: obstrução dos pequenos ductos → atrofia, fibrose ou ausência dos vasos deferentes, cauda e corpo do epidídimo. Trato Gastrintestinal: secreção de água diminuída em íleo terminal → bolo fecal espesso e endurecido (impactação e obstrução intestinal:íleo meconial no RN).

Fisiopatologia Trato respiratório: batimento mucociliar reduzido, muco respiratório abundante, desidratado e viscoso, favorecendo a colonização bacteriana. Pulmões: atividade antimicrobiana do sistema imune inato reduzida (altas concentrações de NaCl)

Manifestações Clínicas Doença multissistêmica Multiplicidade de manifestações Início precoce ou na vida adulta Trato respiratório: causa de morte em 90% dos casos

Manifestações Clínicas

Manifestações Clínicas Aparelho respiratório: Muco viscoso, redução clearance mucociliar Pulmões normais intra-útero Dilatações e hipertrofia glândulas submucosas da traquéia: início em pequenas vias aéreas Colonizações bacterianas: retenção de secreção e metaplasia do epitélio brônquico

Aparelho Respiratório Infecções recorrentes → inflamação persistente: BASE DO PROCESSO FISIOPATOLÓGICO Bronquiectasias (após 2º ano de vida) Colapso de vias aéreas: aprisionamento de ar e pneumonia hemorrágica Hipóxia: shunt pulmonar

Aparelho respiratório “A doença pulmonar evolui em 100% dos fibrocísticos para cor pulmonale” Características: Tosse crônica persistente Bronquiolite, lactente chiador, infecções recorrentes, penumonias recidivantes Diminuição tolerância ao exercício Excesso de escarro mucoso e espesso

Aparelho Respiratório Radiografia de tórax: Hiperinsuflação pulmonar Colapsos e atelectasias Tardiamente: abscessos, destruição parenquimatosa Pneumotórax Fibrose: lobos superiores e médios

Aparelho Digestivo Insuficiência exócrina do pâncreas: Diarréia crônica Fezes volumosas, de cor amarelo-palha Restos alimentares Desnutrição

Aparelho Digestivo Íleo Meconial Apresentação mais precoce 15 a 20% dos pacientes com FC Diagnóstico pré-natal : US gestacional Complicações: atresia jejunal ou ileal, volvo, perfuração com peritonite meconial Rx: distensão abdominal, sem níveis hidroaéreos e de aparência mosqueada

Aparelho Digestivo Íleo Meconial (IM): 90% dos pacientes com IM têm Fibrose Cística →tratar todo paciente com íleo meconial como se portador de fibrose cística

Icterícia Neonatal Prolongada Colestase Neonatal é a forma mais rara de apresentação A FC deve ser considerada em todo RN com icterícia colestática, afastando-se atresia de vias biliares

Doença Hepatobiliar Presente em mais de 50% dos casos Secreção anormal de íons pelo epitélio das VB → diminuição fluxo biliar → obstrução biliar e reação inflamatória → fibrose biliar

Crescimento Deficiente Desnutrição protéico-energética Má-absorção intestinal Lactente com ingesta adequada e ganho ponderal insuficiente

Outras Manifestações Dedos hipocráticos Esterilidade Tosse / sibilância Pneumonias de repetição Suor salgado Cirrose, pancreatite crônica Obstrução Intestinal

Diagnóstico Pelo menos uma característica da doença: repetidos. doença sinusal ou pulmonar crônica e/ou insuficiência exócrina pancreática crônica e/ou história familiar de FC (p. ex. em irmão) e/ou teste duplamente positivo de triagem neonatal repetidos. +

Diagnóstico Evidência de elevação anormal da [ ] de cloro no suor, em duas ocasiões diferentes ou Identificação Genética de duas mutações de FC

Teste do Suor Dosagem quantitativa de cloretos no suor pelo método da iontoforese por pilocarpina [ Cl ] > 60 mmol/L. em duas ocasiões diferentes Sensib e espec > 95%, baixo custo Casos duvidosos: dosagem de Na também O teste normal não exclui o diagnóstico Falso positivo: Insuf. Supra-renal Displasia ectodérmica Hipoparatireoidismo

Análise das mutações da FC Teste de DNA Mais de 700 mutações Extremamente sensível, mas não específico Duas mutações conhecidas Isoladamente, não sela o diagnóstico

Outros Testes diagnósticos complementares Insuficiência pancreática Teste da secretina pancreosina Dosagem da gordura fecal Coeficiente de absorção de gordura Esteatócrito Micorscopia

Outros testes diagnósticos complementares Detecção de enzimas nas fezes Quimiotripsina Elastase Lipase imunorreativa Nitrogênio fecal Detecção enzimas no sangue Proteína associada a pancreatite Triglicérides Tripsina imunorreativa (TIR) – teste do pezinho

Outros testes diagnósticos complementares Bacteriologia respiratória Colonização persistente por Pseudomonas aeruginosa do tipo mucóide Colonização persistente por S. aureus ou Burkholderia cepacea Avaliação Urogenital Azoospermia obstrutiva

Diagnóstico pré-natal Biópsia de vilosidade coriônica na 12ª sem gestação: análise genética Indução de ovulação múltipla, biópsia celular em mórula: seleção de óvulo

Diagnósticos Diferenciais

Tratamento

Tratamento – medidas gerais Suprir gasto calórico elevado, apesar da anorexia (até gastrostomia) Terapia pulmonar vigorosa Reposição de enzimas pancreáticas Reposição de vitaminas lipossolúveis Tratar Diabetes Tratamento doença hepática: ác. ursodeoxicólico

Tratamento Pulmonar Antibioticoterapia: intermitente ou contínua P. aeruginosa S. aureus H. influenzae Caracterizar se há colonização aguda ou crônica, se infecção aguda ou crônica Amicacina + Cefatzidime + oxacilina IV por 15 dias a cada 4 ou 6 meses

Exarcerbação Pulmonar

Medicações de Manutenção Corticosteróides orais e inalatórios AINE´s Macrolídeos como aintiinflamatórios Broncodilatadores Mucolíticos Solução salina hipertônica Outras medidas Fisioterapia Oxigenioterapia

Prognóstico da FC Herança genética, sexo, idade de início, gravidade das manifestações respiratórias Sobrevida EUA / Canadá: 27 a 30 anos Sobrevida na América Latina: 6 anos

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Pediatria Obrigada!!! Dda Laura