II Curso de Aperfeiçoamento em TN - 2009 Impacto da Nutrição Parenteral na evolução clínica e nutricional de pacientes com síndrome do intestino curto Selma Freire II Curso de Aperfeiçoamento em TN - 2009

Síndrome do intestino curto Ocorre em adultos com intestino delgado menor que 1,5 metros de comprimento. Pode manifestar-se em pessoas com intestino delgado remanescente comprometido por doença. A subnutrição pode ser aguda, no pós-operatório imediato, ou crônica.

Impacto da NP na evolução de pacientes com SIC Função do intestino delgado intacto Etiologias mais comuns do intestino curto Fatores que afetam o prognóstico na síndrome do intestino curto Mecanismos de adaptação pós-ressecção intestinal Cuidado pós-operatório imediato Manifestações clínicas Tratamento a longo prazo

Local de absorção de alguns nutrientes Ferro Cálcio Ácido Fólico Carboidratos simples Aminoácidos Duodeno Carboidratos Aminoácidos Vitamina C Ac. Graxos Zinco Potássio Jejuno Íleo Sais biliares Na+, Cl-, Mg++ Vitamina B12

Secreções digestivas e capacidade absortiva intestinal do volume hídrico Saliva: 1,5L Gástrico: 1-2L Bile: 0,5-1L Pâncreas: 1,5-2L Cólon: 1-1,5L Intestino delgado: 2L Reto: 0,2L

Como nutrir pacientes com intestino curto Impacto da NP na evolução de pacientes com SIC Função do intestino delgado intacto Etiologias mais comuns do intestino curto Fatores que afetam o prognóstico na síndrome do intestino curto Mecanismos de adaptação pós-ressecção intestinal Cuidado pós-operatório imediato Manifestações clínicas Tratamento a longo prazo

Síndrome do intestino curto: etiologia Trombose/embolia mesentéria Doença de Crohn Trauma abdominal Enterite pós-radioterapia Anormalidades congênitas Outras causas de ressecção intestinal

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Fatores que afetam o prognóstico após a ressecção intestinal Idade do indivíduo Doença de base Desenvolvimento de resposta de fase aguda Comprimento e estado funcional do intestino remanescente Presença da válvula ileo-cecal e cólons Adaptação intestinal

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Mecanismos de adaptação intestinal Alongamento e aumento de circunferência intestinal Aumento da profundidade das criptas e altura das vilosidades (hiperplasia de enterócitos) O intestino grosso hipertrofia e aumenta a capacidade de absorção de água e eletrólitos Com a evolução, os enterócitos aumentam a capacidade de absorção de nutrientes

Adaptação intestinal Atrofia intestinal Gordura Fibra Glutamina GH Ausência de nutrientes Adaptação intestinal Atrofia intestinal

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Cuidado imediato pós-ressecção intestinal Hidratação (diurese, balanço hídrico, correção de eletrólitos séricos) Dieta oral (zero; e depois aumento progressivo) Nutrição parenteral Dieta enteral (20ml/h) sob bomba de infusão contínua. Antibióticos Ranitidina; omeprazol; octreotide..

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manifestações clínicas SIC manifestações clínicas Diarréia e esteatorréia Deficiências de macro e micronutrientes Testes específicos para identificar e quantificar má-absorção de carboidratos e gordura: Dosagem de gordura fecal SUDAM III Determinação da D-xilose urinária Teste do hidrogênio no ar expirado

SUDAM III positivo negativo

manifestações clínicas SIC manifestações clínicas Nutriente mal absorvido Manifestação clínica Proteína Edema, fraqueza Carboidratos e lípides Diarréia, distensão abdominal, perda de peso Ferro Anemia, queilose Cálcio e vitamina D Dor e fratura óssea, tetania Magnésio Parestesias, tetania

SIC: manifestações clínicas Nutriente mal absorvido Manifestação clínica Vitamina B12 e folato Anemia, glossite, queilose, parestesia, ataxia Vitamina E Parestesia, ataxia, retinopatia Vitamina A Cegueira noturna, xeroftalmia, hiperqueratose Vitamina K Sangramentos e equimose Riboflavina Estomatite angular e queilose Zinco Dermatite, hipogeusia, diarréia Selênio Miocardiopatia AG essenciais Dermatite

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Tratamento a longo prazo da síndrome do intestino curto A dieta oral deve ser planejada considerando-se a presença ou não dos cólons. Suplementos orais podem ser úteis Pode ser necessário uso ocasional de nutrição enteral Nutrição parenteral geralmente é necessária quando há menos de 100 cm de intestino remanescente

Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto Departamento de Clínica Médica Determinação das condições nutricionais relacionadas à hemostasia em pacientes com SIC submetidos a Terapia Nutricional Pós-graduanda: Camila Bitu Moreno Braga Orientadora: Prof. Dra. Selma Freire de Carvalho da Cunha Apoio financeiro: FAPESP (Processo no07/52058-1)

Objetivos específicos Em indivíduos portadores de SIC, dependentes ou não de NP e em um grupo controle de voluntários saudáveis: COMPARAR: Os dados antropométricos O padrão de ingestão alimentar e de suplementação de vitaminas e minerais Os dados laboratoriais de caracterização clínica, nutricional e das condições de hemostasia VERIFICAR A ASSOCIAÇÃO: Fatores alimentares versus níveis séricos de vitamina K Níveis séricos das vitaminas A, D, E e lipídeos versus níveis séricos de vitamina K

Metodologia Questionários para caracterização geral e clínica, avaliação sócio-econômica e de Freqüência Semi-Quantitativa do Consumo de Alimentos Antropometria: estatura, peso corporal, CB, PCT e CMB Antropometria A avaliação antropométrica foi realizada de acordo com técnicas padronizadas Foram utilizados os cuidados técnicos necessários, rigor no posicionamento do indivíduo e dos eletrodos, afastamento dos membros para evitar contato e emprego de eletrodos específicos de baixa impedância. A resistência foi medida numa escala de 0-1000 e reactância em 0-200 Impedância bioelétrica: água e massa corporal magra e gorda Avaliação laboratorial do estado geral, nutricional e marcadores da hemostasia

Resultados da pesquisa Análise dos dados em folhas distribuídas! Antropometria A avaliação antropométrica foi realizada de acordo com técnicas padronizadas Foram utilizados os cuidados técnicos necessários, rigor no posicionamento do indivíduo e dos eletrodos, afastamento dos membros para evitar contato e emprego de eletrodos específicos de baixa impedância. A resistência foi medida numa escala de 0-1000 e reactância em 0-200

Causas de diarréia intratável na subnutrição

Subnutrição em adultos hospitalizados Marasmo Kwashiorkor

Efeitos da subnutrição no tubo digestivo Diminuição do peso intestinal Atrofia das vilosidades ( proteínas,  RNA) Produção anormal de mucina Menor produção de IgA secretória Aumento da permeabilidade intestinal Aumento da translocação bacteriana (?)