MENINGITES Legiane Bastos Curitiba, 2014

MENINGITES Agudas Crônicas

MENINGITES AGUDAS Bacterianas Virais

MENINGITE BACTERIANA AGUDA Infecção purulenta aguda no espaço subaracnóideo Reação inflamatória no SNC Pode ocorrer: diminuição da consciência, crises epilépticas, hipertensão intracraniana e AVE.

EPIDEMIOLOGIA Forma mais comum de infecção supurativa no SNC. EUA: 2,5 casos por 100.000 hab

EPIDEMIOLOGIA

ETIOLOGIA S. pneumoniae - 50% N. meningitidis - 25% Estreptococos do grupo B -15% Listeria monocytogenes -10% Haemophilus influenzae - <10% Pneumoniae- mais frequente em adultos com mais de 20 anos. Pneumonia, sinusite, otite média, alcoolismo, dm, esplenectomia, hipogamaglobulinemia, TCE de base de cranio N menin- diminui cm vacinação de indivíduos de 11 a 18ª, vacina não tem grupo b, presença de lesões petequiais ou púrpuricas. Pode ser fulminante evoluindo para morte em horads após o início. Pode ser por via nasofaríngea como portador assintomático ou doença meningo invasiva. Depende da virulência do meningococ e da imunidade- ausência de properdina – susceptíveis. Eb ou S agalactiae- rn e mais q 50 anos com doenças subjavcentes. LM- neonatos, grávidas, mais de 60ª, imunocomprometidos – alimentos contaminados, Hi b- declinou a partir da vacina, anti Hib,

ETIOLOGIA Gram negativos – doenças crônicas e debilitantes, procedimentos neurocirúrgicos – craniotomias. S.aureus e estafilococos coagulase negativos – procedimentos neurocirúrgicos.

Bactérias mais frequentes ETIOLOGIA Idade Bactérias mais frequentes RNRN até 3 meses de vida Streptococcus sp. Enterobactérias - E.coli Streptococcus agalactiae Lysteria monocytogenes 3 meses a 10 anos N. meningitidis S. Pneumoniae H. Influenzae – tipo b Acima de 10 anos Idosos Enterobactérias Saprófitas – genital feminino , canal do parto

FISIOPATOLOGIA Em geral, secundária a focos infecciosos distantes 10% dos casos tem foco primário Vias Hematogênica Contiguidade – focos próximos como sinusite, otite, mastoidite Continuidade ou acesso direto – TCE, punção liquórica e uso de catéter

FISIOPATOLOGIA Primeiro colonizam a nasofarige por aderencia as cels epiteliais, vacúolos ou invasão do espaço intravascular. Bactérias evitam fagocitose na corrente sanguínea e complemento por cápsulapoliossacarídea. Bactérias presentes no sangue atingem o plexo corioide intraventricular.

SINAIS E SINTOMAS Aguda e fulminante ou subaguda Tríade: febre, cefaleia e rigidez de nuca Queda do nível de consciência Náuseas, vômitos e fotofobia Crises epilépticas - 20 a 40% Focais : isquemia arterial ou infarto focal, trombose venosa cortical com hemorragia ou edema focal Generalizada e estado de mal epiléptico: hiponatremia, anoxia cerebral.

SINAIS E SINTOMAS A HIC é uma complicação e principal causa de coma Redução do nível de consciência Papiledema Pupilas dilatadas e pouco reativas Paralisia do VI nervo Presença de descerebração Presença de reflexo de Cushing Bradicardia, HA e respiração irregular Herniação cerebral - 1 a 8%

SINAIS E SINTOMAS Evolução da meningococcemia Exantema da menigococemia > erupção maculopapular eritematosa difusa > petéquias Petéquias Tronco e membros inferiores Mucosas e conjuntivas Palmas das mãos e plantas dos pés

DIAGNÓSTICO Suspeita clínica Exame do LCS Hemocultura PCR Se for aguardar o exame de imagem, começar atb após coleta de hemocult, Quase todos são submetidos a exames neurorrad na evolução

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Meningoencefalite viral Encefalite pelo herpes vírus simples (HSV) Pleocitose linfocitária Glicose normal Lesões hiperintensas em lobos anteriores, orbitofrontal e temporomedial 48h

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Riquetsioses Febre maculosa das montanhas rochosas Infecções supurativas focais no SNC HSA Meningite química – tumor Farmacos Distúrbios inflamatórios – LES, sarcoidose, S. Behçet Carrapato

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Meningite Subaguda Mycobacterium tuberculosis Cryptococcus neoformans Histoplasma capsulatum Coccidioides immitis Treponema pallidum

TRATAMENTO Emergência clínica Começar Antibióticoterapia Empírica no máximo 60 minutos após a chegada Antes da coloração de gram e cultura do LCS conhecidos Dexametasona é adjuvante – inibe a síntese de IL-1β e TNF-α no nível do mRNA – diminui a resistência ao escoamento de LCS e estabiliza a BHE.

S. Pneumoniae resistente à penicilina e cefalosporinas TRATAMENTO S. Pneumoniae resistente à penicilina e cefalosporinas Dexametasona + cefalo de 3ª ou 4ª geração e vancomicina + aciclovir Ceftriaxona, cefotaxima, cefepima Doxiciclina – infecções transmitidas por carrapatos Ampicilina – L. monocytogenes Se menor que 3 anos, maior que 55 anos, imunocomprometidos Metronidazol – anaeróbios Gram-negativos Com otite, sinusite e mastoidite

HIC TRATAMENTO Elevação da cabeceira em 30º a 45º Intubação Hiperventilação Manitol Com otite, sinusite e mastoidite

Mortalidade PROGNÓSTICO 3 a 7% - H. influenzae, N. meningitidis 15% L. monocytogenes 20% S. Pneumoniae Sequelas moderadas ou graves em 25% Redução da função intelectual Déficits de memória Crises epilépticas Perda auditiva e tontura Perturbações da marcha Com otite, sinusite e mastoidite

Enterovírus HSV tipo 2 HIV Arbovírus MENINGITE VIRAL AGUDA Com otite, sinusite e mastoidite

MENINGITE VIRAL AGUDA Sinais e sintomas Cefaléia Febre Fotofobia e dor em movimentos oculares Febre Rigidez de nuca – leve Sinais de irritação meníngea Perfil inflamatório de LCS Mal-estar, mialgia, anorexia, vômitos, náuseas, dor abdominal e/ou diarréia Com otite, sinusite e mastoidite

MENINGITE VIRAL AGUDA Diagnóstico LCS Pressão de abertura normal ou algo aumentada (100 e 350 mm H2O Sem Mo na coloração Gram Pode ocorrer viragem – 48h PMN > Linfócitos Com otite, sinusite e mastoidite

Tratamento é sintomático MENINGITE VIRAL AGUDA Tratamento é sintomático Analgésicos, antipiréticos e antieméticos Monitorar hidratação e eletrólitos Acompanhamento pode ser em casa Vacinação – sarampo, varicela, caxumba Aciclovir pode ser útil em hsv e ebv Biodisponibilidade oral e penetração no snc

SEMIOLOGIA Rigidez de nuca Grau máximo: opistótono

SEMIOLOGIA Brudzinski

SEMIOLOGIA Kernig

SEMIOLOGIA Lasègue

SEMIOLOGIA Sinal do tripé

SEMIOLOGIA Punção Lombar

SEMIOLOGIA Meningococcemia

SEMIOLOGIA Meningococcemia

SEMIOLOGIA Meningococcemia

MENINGITES CRÔNICAS Bactérias Actinomyces sp. Borrelia burgdorferi Brucella sp Franciscella tularensis Mycobacterium tuberculosis Nocardia asteroides Treponema pallidum Micobacteriose não tuberculosa

MENINGITES CRÔNICAS Fungos Cryptococcus neoformans Sporothrix chenckii Candida sp. Aspergillus sp. Bastomyces dermatidis Coccidioides immitis Zygomicetes sp. Histoplasma capsulatum Paracoccidioides brasiliensis

MENINGITES CRÔNICAS Vírus Enterovírus Herpes-vírus HIV Vírus da coriomeningite linfocitária CMV

MENINGITES CRÔNICAS Parasitas Toxoplasma gondii Cisticercose Schistossoma mansoni Trichinella spiralis Entamoeba histolytica Acantamoeba sp. Angiostrongylus sp.

MENINGITES CRÔNICAS Principais agentes não infecciosos de meningites crônicas Doença de Behçet Neurosarcoidose Neoplasias Doença de Mollaret Drogas Agentes químicos Meningite linfocítica crônica Doenças do tecido conectivo Síndrome de Reye

REFERÊNCIAS VERONESI, Ricardo; FOCACCIA, Roberto - Tratado De Infectologia - 2 Volumes – 4ª Edição, Editora Atheneu, 2010. BRAUNWALD, Eugene; FAUCI, Anthony S.; HAUSER, Stephen L.; KASPER, Dennis L.; LONGO, Dan L.; JAMESON, J. Larry - Harrison Medicina Interna - 2 Volumes - 18ª Edição, Editora Artmed, Rio de Janeiro, 2013. ://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o- ministerio/principal/secretarias/svs/meningites http://www.neurologiaufpr.com.br/gradua%C3%A7%C3%A3o/aulas/