TEP NA GESTAÇÃO profilaxia - diagnóstico - tratamento Jaquelina Sonoe Ota Arakaki UNIFESP

TEP – GESTAÇÃO & PUERPÉRIO FISIOPATOLOGIA Hipercoagulabilidade Até 4 – 6 semanas pós-parto  Progesterona  complacência venosa  Útero  fluxo venoso nas veias pélvicas e VCI

TEP GRAVIDEZ – FATO OU MITO? 268.525 partos (EUA)* TEV 0,06% 1 TEV:2000 gestações 33% mortalidade materna (Reino Unido 97-99) *Gherman RB et al. Obstet Gynecol 1999

TEP – GESTAÇÃO e PUERPÉRIO Estudo de coorte 30 anos (1966-1995) Olmsted County, Minnesota Resultados 50080 nascimentos 100 casos TVP ou TEP TEP – RR: 4.29 (95%IC, 3.49-5.22;p<0,001) Pós-parto > gestação RR 4,29 – quando comparada com mulheres não grávidas da mesma idade Helt JA et al. Ann Intern Med 2005; 143:697-706

TEP e GESTAÇÃO Fev 2005 – Ago 2006 1,3/10000 gestações IC 95% 1,1-1,5 70% fator risco associado Multíparas (OR 4,03) IMC≥30kg/m2 (OR 2,65) Knight M on behalf of UKOSS. BJOG 2008;115: 453-61

Multiple Environmental Genetic Assessment Study Março 1999 – Setembro 2004 285 pacientes: 857 controles Risco TEV 5x (OR 4.6; 95%IC 2,7-7,8) – gestação 60x (OR 60.1; 95%IC 26,5-135,9) – puerpério 52x (OR 52.2;95%IC 12,4-219,5) – Fator V Leiden 31x (OR30.7;95%IC 4,6-203,6) – mutação protrombina 20210A Pomp ER, JTH 2008;6(4):632-637

PROFILAXIA NA GESTAÇÃO

PROFILAXIA NA GESTAÇÃO PRÉ-PARTO HBPM vs HNF HNF + AAS vs AAS PÓS-PARTO HNF vs HIDROXIETIL-AMIDO HNF ou HBPM vs PLACEBO HNF vs HBPM TOTAL : 649 mulheres Gates S. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2004.

PROFILAXIA NA GESTAÇÃO Def. anti trombina III Prótese cardíaca Síndrome antifosfolípide+TEV prévio TEV prévio Def.proteína C ou S Síndrome antifosfolípide sem TEV Heparina SC ajustada TTPA 1,5-2x (0,2-0,4 UI/ml) Warfarina no pós-parto Heparina SC ajustada 7500-10000UI 2x/dia ( 0.1-0.2 UI/ml) Warfarina pós-parto 6 sem. Doses maiores?: aumento volume plasmático, do clearance renal, hipercoagulabilidade, metabolismo da heparina Dahlman: 26 gestantes com TVP/TEP prévio: Toglia MR N Engl J Med 1996;335(2):108-114 Dahlman TC Am J Obstet Gynecol 1989;161:420-5

DIAGNÓSTICO NA GESTAÇÃO RISCOS vs ACURÁCIA

DIAGNÓSTICO TEP - GESTAÇÃO

DIAGNÓSTICO

TEP – PROPABILIDADE CLÍNICA DISPNÉIA com ou sem - DOR TORÁCICA OU HEMOPTISE (+) (A) ausência de outra causa (B) presença de fator de risco maior (A) + (B) : alta probabilidade clínica (A) ou (B) : intermediária probabilidade clínica nem (A) nem (B) : baixa probabilidade clínica BTS

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Dispnéia (73%) Dor pleurítica (66%) Tosse (37%) Hemoptise (13%) Dor pleurítica + hemoptise (65%) Dispnéia isolada (22%) Choque: 8% PIOPED

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Dispnéia (73%) Dor pleurítica (66%) Tosse (37%) Hemoptise (13%) Dor pleurítica + hemoptise (65%) Dispnéia isolada (22%) Choque: 8% Gestante 70% Dyspnea of pregnancy — Sixty to 70 percent of women experience a sensation of dyspnea during the course of a normal and uncomplicated pregnancy, which is commonly described as a feeling of air hunger [11,18]. This symptom commonly starts during the first or second trimester, before it can be explained by an increase in abdominal girth. The frequency of dyspnea rises during the second trimester and is reasonably stable during the third trimester (show figure 5). The mechanism of dyspnea during normal pregnancy is not entirely clear. It is likely that progesterone-induced hyperventilation is at least partially responsible, perhaps due to the increase in ventilation above the level needed to meet the rise in metabolic demand. The following observations from one report are consistent with this hypothesis: the presence of dyspnea during pregnancy correlated with a low PCO2; and the women most likely to experience dyspnea were those who had relatively high baseline (ie, nonpregnant) values for PCO2 [19]. (See "Physiology of dyspnea"). PIOPED

DÍMERO- D Epecificidade 19-29% Valor preditivo negativo 94%

D-DÍMERO n=108 Idade : 16-42 anos 108 gestações consecutivas Francalani I et al.Thromb Res 1995; 78(5):399-405

Retardo mental/microencefalia: > 1000mGy Má formação : > 100 a 200mGy QI : > 100mGy Retardo mental/microencefalia: > 1000mGy Leucemia/cancer : > 10 mGy (RR 1,4) Most risk Less Least

Média (mGy) Máxima RX tórax <0,01 RX abdome 1,4 4,2 TC tórax 0,06 0,96 TC cérebro <0,005 TC abdome 8 49 Cintilografia 0,9

CINTILOGRAFIA PULMONAR

CINTILOGRAFIA - GRAVIDEZ Exposição feto V/Q - 0,2-0,3 mGy a 0,9mGy Dose segura : < 50 mGy RX+V/Q+arteriografia < 5 mGy Maioria dos centros utiliza dose reduzida do radioisótopo Orientar hidratação : eliminar radioisótopo da bexiga

DIAGNÓSTICO TEP – PIOPED II

RESULTADOS – PIOPED II CT v deve ser incorporada na investigação de TEP Pode ser utilizada como único método para Excluir TEP em baixa probabilidade clínica Confirmar TEP em alta probabilidade Nos demais casos devem utilizar outros métodos auxiliares N Engl J Med 2006; 354 (22):2317-2327

ANGIO TC - GRAVIDEZ Circulação hiperdinâmica  Volume plasmático  Acurácia???

ANGIO TC - GRAVIDEZ Radiação Contraste Dose média fetal 0,06mGy (segura) Maior risco neoplasia mama na gestante? Contraste Risco baixo de choque anafilático mãe/feto Ausência efeito mutagênico em animais Atravessa a placenta Avaliar função tireoidiana na 1ª.semana

RNM - GRAVIDEZ Segurança Não definida Gadolíneo Atravessa a placenta Efeitos adversos não relatados

DIAGNÓTICO TEP - GRAVIDEZ Scarsbrook AF et al Clinical Radiology 2006;61,1:12

DIAGNÓSTICO TEP - GRAVIDEZ Scarsbrook AF et al Clinical Radiology 2006;61,1:12

MORTALIDADE MATERNA RISCO SANGRAMENTO FETAL TERATOGÊNIA TRATAMENTO MORTALIDADE MATERNA RISCO SANGRAMENTO FETAL TERATOGÊNIA

TRATAMENTO HNF HBPM SC, cada 12 hs TTPA 2x normal ou fator anti-Xa 0,35 – 0,7 U/ml Após ajuste: controle semanal HBPM Dose adequada ao peso ou fator anti X-a (4 hs após a injeção) 1 a 1,2 U/ml Ou nível de pico 1,2 U/ml com manutenção acima de 0,5U/ml ACCP, 2004

TRATAMENTO Até 13°semana : HNF ou HBPM Até metade 3° trimestre : warfarina Até o parto : HNF ou HBPM 2 semanas antes do parto : HNF Evitar punção peridural (até 24hs antes da última dose) Reiniciar heparina 6hs após parto normal 12hs após cesárea ACCP, 2004

TRATAMENTO PÓS-PARTO Heparina ou anticoagulante oral Manter por pelo menos 6 semanas Total de anticoagulação: mínimo 3 meses

TEP NA GESTAÇÃO PROFILAXIA DIAGNÓSTICO TRATAMENTO