ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO PRÉ-NATAL Profa. Enfa. Ana Railka de Souza Oliveira Profa. Dra. Ana Martins

Necessidade de saúde PN Historia patológica pregressa atual e avaliação do estado físico da gestante; Avaliação do estado fisiológico da mãe e do seu feto; Nutrição adequada para manter a saúde materna e assegurar um bom desenvolvimento do bebe; Apoio emocional/psicológico; Educação e orientação referente ao que esta acontecendo no corpo da gestante bem como sua preparação imediata para o trabalho de parto, para o próprio parto e para a assistência ao bebê.

Diagnóstico da gravidez VOCÊ ACREDITA? Sinais e sintomas presuntivos: Amenorréia; Alterações da mamas; Náuseas e vômito; Polaciúria; Fadiga.

Diagnóstico da gravidez Sinais de probabilidade: Aumento do abdome; Alterações uterinas: Tamanho, forma e consistência; Amolecimento do colo; Contrações uterinas; Sinal de Rebote; Palpação do contorno do feto.

Diagnóstico da gravidez Teste de gravidez Gonadotrofina coriônica humana (hCG) - Sangue: 6 dias após a concepção 20 dias após a última menstruação - Urina: 26 dias após a concepção - Pico: entre 60 e 70 dias de gestação; - Declínio: entre 100 e 130 dias de gestação

Diagnóstico da gravidez Sinais de certeza Ausculta e contagem dos BCF; Percepção dos movimentos fetais ativos; Visualização do feto por raio-x ou ultra-som.  

ANATOMIA E FISIOLOGIA DA GESTAÇÃO

Sistema Reprodutivo Útero: Crescimento: 1º trimestre: aumento dos níveis de estrogênio e progesterona; 3º trimestre: estímulo mecânico do feto em crescimento; Hiperplasia e hipertrofia da parede uterina; Peso: aumenta 20x (60g – 1000g); Tamanho: aumenta 5x/6x (30-35cm compr. X 20-25cm larg. X 22cm profund.); Volume: 500-1000x (10ml -≥ 5000ml). Forma: Achatada → Globular → Ovóide

Sistema Reprodutivo Útero: Posição Saída pelve durante o 3º mês - 12ª – 14ª semana: acima da sínfise púbica; - 22ª – 24ª semana: nível do umbigo; - 38ª – 40ª semana: quase atinge o apêndice xifóide; Altura cai a medida que o feto começa a descer e a encaixar-se na pelve (insinuação). Localiza-se contra a parede abdominal (Antero – flexão) - mudança do centro de gravidade; - desloca o intestino para os lados.

Sistema Reprodutivo Útero: Suprimento sanguíneo: aumenta 20-40x; Congestão pélvica e edema - sinal de Chadwick → coloração azul – violácea da cérvice; - sinal de Hegar → amolecimento e compressibilidade do istmo a partir da 6ª semana; maior friabilidade → cérvice sangra facilmente ao ser tocada. 1/6 do volume de sangue materno → sist. Vascular uterino.

Sistema Reprodutivo Útero: Sopro uterino: ruído soproso do sangue materno fluindo pelas artérias uterinas para a placenta em sincronia com o pulso materno; Sopro funicular: sincrônico com a freqüência de pulso fetal e causado pelo sangue deste percorrendo o cordão umbilical.

Sistema Reprodutivo Contratilidade: Contrações de Braxton-Hicks: - indolores, irregulares e intermitentes; - facilitam o fluxo sanguíneo uterino pelos espaços intervilosos da placenta, promovendo o fornecimento de oxigênio para o feto; - não aumentam de intensidade, nem produzem dilatação cervical

menor fluxo sanguíneo uterino posição supina da mãe Menor PA materna contrações uterinas menor fluxo sanguíneo uterino

Sistema Reprodutivo Colo Aumento da vascularidade edema, afrouxamento e cianose; Espessamento do revestimento mucoso e proliferação das glândulas da endocérvix tampão mucoso Vagina Aumento da vascularidade Sinal de Chadwick Propensão às infecções fúngicas (Aumento do Ph) Leucorréia estrogênio e progesterona Tampão mucoso (opérculo) barreira contra a infecção bacteriana durante a gestação

Sistema Reprodutivo Tubas uterinas e ovários: São levadas para cima pelos órgãos em crescimento, saindo da pelve para a cavidade abdominal; ↑ vascularização.

Mamas Aumento de tamanho e firmeza; Ficam nodulares (hipertrofia dos alvéolos); Freqüentemente aparecem estrias; Aumento da vascularização – Rede Haller.

Mamas Mamilos e aréolas maiores, mais proeminentes e escuros (aréola Secundária); Tubérculos de Montgomery- glândulas sebáceas encravadas nas aréolas primárias. Podem desempenhar papel protetor, mantendo os mamilos lubrificados para a amamentação.

Mamas Aumento médio de 700g em cada mama; Proliferação de tecido glandular; Diferenciação das células alveolares em secretora; A partir da 16ªs - Colostro: cremoso, branco-amarelado; Fim do segundo trimestre - Colostro: fino, transparente e viscoso.

Sistema Cardiovascular As adaptações cardiovasculares: Protegem o funcionamento fisiológico normal da mulher; Preenchem as demandas metabólicas que a gestação impõem ao seu organismo; Provêem as necessidades de desenvolvimento e de crescimento fetal.

Sistema Cardiovascular Volume sanguíneo materno plasma e eritrócitos; “Anemia fisiológica da gravidez”; Leucócitos (leucocitose); Débito cardíaco ( O2 - FC - trabalho basal do coração em 30-35%); Pulso entre 14ª-20ªsemana; Podem ocorrer palpitações; Gravidez gemelar: FC em 40%; Ritmo cardíaco alterado.

Sistema Cardiovascular Pressão Arterial 1º Trimestre: permanece igual ao período pré-gestacional ou diminui; 2º Trimestre: valores mais baixos de PA ( ↓ PAD: 10-15mmHg); 3º Trimestre: retorno aos valores pré-gestacional. “Hipotensão postural”

Sistema Cardiovascular Tempo de coagulação Ligeiramente diminuído durante a 32ªsemana; Maior tendência a coagulação devido ao aumento dos fatores (VII, VIII, IX, X e fibrinogênio); Combinado com o fato de a atividade fibrinolítica estar diminuída durante a gestação e no período pós-parto, proporciona uma função protetora, diminuindo a chance de sangramento; A mulher torna-se mais vulnerável à trombose, principalmente após cesareana.

Sistema Respiratório Aumenta a exigência de O2 materno em resposta à aceleração do metabolismo e à hipertrofia dos tecidos uterino e mamários. Trato respiratório superior: Mais vascularizado → Estrogênio Hiperemia e congestão Edema das membrana timpânicas e das trompas de Eustáquio→ dor ou sensação de plenitude dos ouvidos.

Sistema Respiratório Trato respiratório inferior: ↑diâmetro AP e transverso do tórax; Elevação do diafragma em 4cm; Respiração torácica substitui a abdominal; ↑Volume inspirado; ↑FR; Dispnéia.

Sistema Urinário Mudanças na estrutura renal resultam da: Atividade hormonal; Pressão do útero aumentada; Aumento do volume de sangue. A partir da 10ªsemana: 80% de dilatação bilateral da pelve renal e dos ureteres; Estagnação de maior volume na pelve renal e nos ureteres; Fluxo urinário mais lento; Excelente meio de cultura; Acúmulo de glicose e nutrientes na urina→Infecção urinária.

Sistema Urinário Início da Gestação Irritabilidade da bexiga; Noctúria; Aumento das freqüências e urgências urinárias. Segundo Trimestre Bexiga é empurrada para baixo pelo útero Alongamento dos ureteres Fluxo plasmático renal: ↑25 a 50% Taxa de filtração glomerular: ↑30 a 50% ↑reabsorção de Na e K; Glicosúria (↑infecção urinária); Proteinúria.

Sistema Tegumentar Alterações no equilíbrio hormonal e na dilatação mecânica causam: Aumento da espessura da pele e da gordura subcutânea; Crescimento dos cabelos e das unhas; Aumento da atividade circulatória e vasomotora; Aumento das respostas alérgicas cutâneas; Hiperpigmentação.

Sistema Tegumentar Hiperpigmentação Hormônio melanotropina; Escurecimento dos mamilos, das aréolas, das axilas e da vulva – 16 semanas; Cloasma gravídico – hiperpigmentação amarronzada da pele sobre a face, nariz e testa, especialmente nas gestantes de cor escura. Intensificado pelo sol; Desaparece após o parto.

Sistema Tegumentar Linha Negra É uma linha pigmentada que se estende da sínfise pubiana ao topo do fundo da linha média; Primigestas: começando no 3º mês, sua extensão acompanha o aumento da altura do FU; Multigestas: toda a linha aparece, freqüentemente, antes do 3º mês; Nem todas gestantes apresentam

Sistema Tegumentar Estrias Gravídicas: Aparecem em 50-90% das gestantes durante a segunda metade da gravidez; Refletem a separação do tecido conjuntivo subjacente (colágeno) da pele; Causam, algumas vezes, prurido; Geralmente diminuem após o parto, embora nunca desaparecem completamente.

Sistema Músculo-Esquelético Podem surgir os seguintes sintomas neurológicos e neuromusculares: - compressão dos nervos pélvicos ou estase vascular: causada pelo aumento do útero pode alterar a sensibilidade das pernas. - lordose dorsolombar: pode causar dor devido à tração sobre os nervos ou compressão das raízes nervosas. - edema: envolvendo os nervos periféricos pode resultar em síndrome do túnel do carpo durante o 3º trimestre (parestesia e dor na mão irradiando-se para o cotovelo). - hipocalcemia: pode causar problemas neuromusculares como a câimbra muscular ou a tetania.

Sistema Músculo-Esquelético Alterações do abdome: - modifica o contorno - os músculos abdominais sustentam grande parte do peso fetal - Fim da gravidez: fundo uterino exerce pressão contra o diafragma - diástase - profundidade do umbigo: plano → protuso

Sistema Gastrintestinal Náuseas e vômitos; Gengivas (epúlide); Cáries; Pirose Constipação Apetite: - 1º Trimestre: enjôos matinais (↑hCG) - 2º Trimestre: - aumento do apetite - modificação do paladar – pica

Sistema Gastrintestinal Boca: epúlide; Esôfago, estômago e intestino: a maior produção de progesterona diminui o tônus e motilidade da musculatura lisa, provocando a regurgitação esofágica, o tempo mais lento de esvaziamento estomacal e o peristaltismo reverso (pirose); Hipoperistaltismo intestinal: ↓ dos RHA, distenção abdominal pelo úteo gravídico, compressão dos intestinos, constipação e hemorróidas. 

Sistema Endócrino Aumento das demandas metabólicos do feto atraem a glicose materna – pâncreas diminui a produção de insulina A partir do 3º trimestre: hormônios contra-insulares (hPL, cortisol, estrogênio e progesterona) são mais produzidos: ↑ a resistência materna à insulina Diabetes gestacional.

DESCONFORTOS GESTACIONAIS

Queixas freqüentes no período gestacional Náuseas, vômitos e tonturas (sintomas comuns no início da gestação): fracionar dieta (seis refeições leves ao dia); evitar frituras, gorduras e alimentos com odores fortes ou desagradáveis, líquidos nas refeições; ingerir alimentos sólidos pela manhã antes de se levantar.

Queixas freqüentes na gravidez Cefaléia: Causa comum: tensão emocional afastar a possibilidade de pré-eclâmpsia após 20 semanas de gestação; conversar com a gestante sobre tensões e medos.

Queixas Freqüentes na Gravidez Edema: CAUSA COMUM: pressão da veia cava inferior do útero. Ocorre, normalmente, no final da gravidez, Manter repouso decúbito lateral esquerdo ou com o MMII elevados, Edema generalizado: pré-eclâmpsia.

Queixas freqüentes na gravidez Flatulência e constipação intestinal: Dieta rica em resíduos (frutas cítricas, verduras, mamão, ameixa e cereais integrais); aumentar a ingestão de líquidos; evitar alimentos de alta fermentação (repolho, couve, ovo, feijão, leite e açúcar); encorajar exercícios e caminhadas.

Queixas freqüentes na gravidez Varizes: Evitar ficar de pé por tempo prolongado; repousar elevando os MMII; recomendar o uso de meias elásticas.

Queixas freqüentes na gravidez Câimbras: Orientar a gestante ficar de pé e descalça em superfície fria; massagear o músculo contraído; aplicar calor local.

ASSISTÊNCIA AO PRÉ-NATAL

ASSISTÊNCIA AO PRÉ-NATAL CONCEITO: Assistência integral a mulher gestante durante o período gestacional. OBJETIVOS: Oferecer a mulher uma assistência pré-natal de qualidade, Acompanhar o desenvolvimento gestacional, Educar as gestantes substituindo conceitos errôneos por novos ensinamentos.

Acompanhamento Pré-natal 1ª consulta: até o 4º mês ( + 17 semanas ), Mínimo: 06 consultas de Pré-natal: Mensais: até 32 semanas, Quinzenais: 32 a 36 semanas, Semanais: 36 semanas até o nascimento, 1ª consulta do Puerpério: até 42 dias após o parto. Trimestre da gravidez: − abaixo de 13 semanas - 1° trimestre; − entre 14 e 27 semanas - 2° trimestre; − acima de 28 semanas - 3° trimestre;

Anamnese Obstétrica 1ª consulta: Identificação, Dados epidemiológicos, Antecedentes pessoais, Antecedentes familiares, Antecedentes ginecológicos, Exames de rotina, Nas consultas subseqüentes: Pesquisar sinais e sintomas, Verificar exames solicitados.

Exames da Gravidez Primeira consulta Em torno da 24ª a 28ª semana: - Hemograma completo; - Grupo sanguíneo e fator Rh; Glicemia de jejum; VDRL; -Repetir IgM para toxoplasmose se anteriormente IgG negativo.; -Sorologia IgG, IgM para toxoplasmose, citomegalovírus e rubéola; Sumário de urina rotina; Hemograma completo. - Sumário de urina; - HbsAg; Teste de HIV/AIDS.

Rotinas das Consultas de Pré-natal Cálculo da Idade Gestacional (IG): soma-se os meses até o dia da consulta e o resultado dividi-se por sete ( os dias da semana ); Cálculo da Data Provável do Parto (DPP): - GESTAÇÃO NORMAL: 280 dias ou 40 semanas, - REGRA DE NAGELE: soma-se 07 ao primeiro dia da última menstruação. O mês se for maior que três, subtrai-se três, - se o mês for menor que três, acrescenta-se nove.

Rotinas das Consultas de Pré-natal Exame físico: Palpação obstétrica, Medida da altura uterina, Medida da pressão arterial, Medida do peso, Verificação da presença de edema, Ausculta dos batimentos cardiofetais, Exame de prevenção: cérvico-uterino e de mama.

Consultas de Pré-natal Exame odontológico, caso necessário, Nutrição correta para gestante, Consulta de retorno, Encaminhar para grupo de gestante(Oficinas Educativas) ou realizar abordagem educativa individual.

Consultas de Pré-natal Orientar trabalho de parto e parto, intercorrências – sangramento, perda de liquido, contrações e ausência de movimentação fetal, Aleitamento materno, Sexualidade, Alimentação, Vacinação.

EXAME FÍSICO

Rotinas das Consultas de Pré-natal Palpação Obstétrica Identificar situação, posição e apresentação fetal 1ª manobra 2ª manobra

ROTINAS DAS CONSULTAS DE PRÉ-NATAL Palpação Obstétrica 3ª manobra 4ª manobra

ROTINAS DAS CONSULTAS DE PRÉ-NATAL Palpação Obstétrica Longitudinal Transverso

Rotinas das Consultas de Pré-natal Palpação Obstétrica Apresentação pélvica ou córmica Final gestação  Serviço de referência Parto hospitalar

Rotinas das Consultas de Pré-natal Medida da Altura Uterina Objetivos: Avaliar o crescimento fetal Diagnosticar anormalidades gestacionais/relação AU-IG

ROTINAS DAS CONSULTAS DE PRÉ-NATAL Medida da Altura Uterina

Rotinas Das Consultas De Pré-natal Medida da Altura Uterina

Rotinas das Consultas de Pré-natal Medida da Pressão Arterial Considerada alterada, se acima de 140/90 mmHg

Rotinas das Consultas de Pré-natal Condutas de Enfermagem as gestantes com PA>140/90 e <160/110 mmHg? Orientar repouso em decúbito lateral esquerdo, e verificar após 15’ a PA; Investigar presença de sinais premonitórios; Controle de PA; Encaminhar ao pré-natal de alto risco ou Maternidade de referência;

Rotinas das Consultas de Pré-natal Medida do Peso Durante o 1º trimestre,  são esperados uma   perda de  2 a 3Kg, decorrente de enjôos e vômitos, caso não ocorra, a gestante poderá ganhar de 1 a 2Kg. Nos próximos meses,  espera-se um ganho de 0,45Kg semanais, não ultrapassando 11Kg, ao final da gestação.

Rotinas das Consultas de Pré-natal Condutas de enfermagem as gestantes com edema e aumento súbito de peso ( acima 700g): Realizar controle de PA; Investigar antecedentes e sinais premonitórios; DHEG

Rotinas das Consultas de Pré-natal Ausculta Batimentos Cardíacos Fetais Objetivo: Identificar ritmo, freqüência e normalidade dos BCF Normal: 120 a 160bpm

Rotinas das Consultas de Pré-natal Exame das mamas Surgimento de colostro a partir do terceiro mês de gravidez; Aumento da mama no decorrer da gestação; Higienização das mamas; Durante o banho, não usar sabonetes perfumados no mamilo e aréola; Uso adequado de sutiãs, mantendo as mamas firmes; A exposição das mamas aos raios solares durante aproximadamente l5 minutos diários.

Rotinas das Consultas de Pré-natal Exame odontológico Programa educativo, preventivo e curativo As gestantes são orientadas quanto a sua higiene bucal, dieta e causas da cárie. Tratamento odontológico individual.

VACINAÇÃO ANTITETÂNICA Rotinas das Consultas de Pré-natal VACINAÇÃO ANTITETÂNICA Gestante não vacinada 2a dose até no máximo 20 dias antes da DPP Gestante com vacinação incompleta – completar esquema básico de 03 doses 1a Dose 2a Dose 3a Dose Precoce 30 – 60 d / 1a 120 d / 2a 60 d / 1a 60 d / 2a

Rotinas das Consultas de Pré-natal Observações importantes: Acolhimento a gestante, mesmo que não seja dia de consulta pré-natal; Horários especiais para atendimento das gestante.

Encaminhamento para Maternidade Gestante em Trabalho de Parto: Contrações Dilatação cervical Rotura prematura de membranas Sangramento vaginal Crise hipertensiva – PA >160/110mmHg

Ufa!!!!!!! Obrigada