Marcus H Jones, MD PhD Pneumologia Pediátrica PUCRS SIBILÂNCIA EM LACTENTES E PRÉ-ESCOLARES: QUAIS OS FENÓTIPOS E COMO TRATAR? Marcus H Jones, MD PhD Pneumologia Pediátrica PUCRS

PREVALÊNCIA DA ASMA - ISAAC Indonésia 32 Rússia 28 8° lugar China 21 Argentina Brasil Nova Zelândia Grã Bretanha 10 5 4 2 Lancet 1998;351:1225

Projeto ISAAC / Brasil – FASE I 5 10 15 20 25 30 35 40 Sibilos nos últimos 12 meses Diagnóstico médico de asma Belém Recife Salvador Brasília Itabira Uberlândia Duque Caxias Seropédica Rib. Preto São Paulo Curitiba P. Alegre Faixa Etária 13 - 14 anos Camelo-Nunes et al - J Ped 2003; 79: 472

Sibilância do lactente Bronquiolite aguda x LS Primeiro episódio Lactente sibilante Sibilância recorrente 4

Sibilância do lactente Causas Principais: Infecções virais Via Aérea “pequena” Tônus broncomotor Atopia Fumo passivo Outras: Síndrome aspirativa Traqueobroncomalacia Fibrose cística DPC da prematuridade Bronquiolite obliterante Aspiração de corpo estranho Compressões extrínsecas Malformações congênitas Cardiopatias congênitas Imunodeficiências Discinesia ciliar Tuberculose 5

Sibilância do lactente Sinais de alerta Sibilância persistente Início precoce dos sintomas Hx de bronquiolite grave Hx de prematuridade Hx de vômitos Infecções em outros locais Má absorção intestinal Deformidade torácica Baixo peso Hipocratismo digital

Sibilância do lactente Abordagem diagnóstica Rx de tórax REED HMG, imunoglobulinas, anti-HIV Eletrólitos no suor TC de tórax Fibrobroncoscopia pHmetria esofágica Mantoux Função pulmonar

Abordagem diagnóstica TC de tórax HSL - PUCRS

Abordagem diagnóstica Broncoscopia flexível HSL - PUCRS Holinger et al., 1997

Abordagem diagnóstica Função pulmonar em lactente Normal Lactente Sibilante Fibrose Cística IPB - PUCRS, 2002

Fenótipos de Asma “Peak flow variability, methacholine responsiveness and atopy as markers for detecting different wheezing phenotypes in childhood” Variabilidade do Peak flow, Metacolina, IgE e teste cutâneo em 600 crianças Stein R et al. Thorax 1997

SIBILANTES TRANSITÓRIOS Sibilância associada a viroses e fumo materno Função pulmonar diminuída desde nascimento Não associada a labilidade de tônus brônquico Maioria não é atópica 70% das crianças sibilando nos primeiros anos de vida estão assintomáticas depois dos 5 anos: BOM PROGNÓSTICO!

SIBILANTE PERSISTENTE NÃO-ATÓPICO Prevalência não bem determinada; mais freqüente em populações pobres ? Não associada a hiperreatividade Persiste até ~12 anos de idade Sibilância associada a infecções virais Labilidade brônquica exagerada? Genética (mecanismos de controle do tônus brônquico?) Ambiental (impacto da infecçcão?)

SIBILANTES PERSISTENTES ATÓPICOS Maioria: sintomáticos leves Geneticamente predispostos a atopia níveis elevados de IgE sérico desde cedo na vida Inflamação persistente: Função pulmonar e remodelamento brônquico Variabilidade do peak flow + hiperreatividade + atopia

Fenótipos de Sibilância na Infância Atópico Não atópico Idade (anos) Stein R et al. Thorax 1997 15

Sibilância do lactente Diferentes fenótipos Coorte de Tucson (Martinez et al., 1995) Sibilância transitória precoce: 20% dos casos Sibilância persistente: 14% dos casos Sibilância de início tardio: 15% dos casos (início dos sintomas após os 3 anos de idade) Ausência de sibilância: 51% dos casos

SIBILÂNCIA E FATORES DE RISCO Vírus/VSR Atopia Contribuição à Sibilância idade

IMPORTANTE! Crises de Asma Atópica e Não-Atópica são geralmente desencadeadas por Vírus

Índice Preditivo: Sibilância Persistente/Asma Critérios Maiores Critérios Menores Pais com asma Dermatite atópica Sensibilização a aeroalergenos Rinite alérgica Sibilância sem resfriado Eosinofilia > 4% CRITÉRIO: Sibilos + 1 maior, ou + 2 menores Castro-Rodrigues JA et al. AJRCCM 2000

Sibilância associada a vírus Clin Exp Allergy 1997;27:1027-35 (Belfast, UK) Asma de origem atópica Sibilância associada a vírus 20

Amostra pacientes ambulatoriais - PUCRS Estudo no ambulatório de asma HSL PUCRS 96 crianças 5-17 anos Asma persistente 93% atópicos 8% com função pulmonar reduzida

Estudo sibilância Uruguaiana Estude de base populacional 1011 crianças de 9 a 13 anos Sibilância nos últimos 12 meses: 27% 79% não-atópicos Sibilância associada a asma materna , bronquiolite antes dos 2 anos de idade, parasitose (alta carga de áscaris) Eur Respir J 2007; 29: 1154–1160

Asma - Tratamento GINA - Global Initiative for Asthma Dezembro 2008 update http://www.ginasthma.com/ National Heart Lung and Blood Institute Expert Panel Report 3 (EPR3): Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma

Método administração Preferencial: Inalatório 0-4 anos  Spray + espaçador + máscara 4-6 anos  Spray + espaçador + bocal 6 em diante  Spray + espaçador ou inalador pó seco

Tratamento preventivo Corticóide inalatório é benéfico em crianças de risco (com índice positivo) com redução de exacerbações e aumento de dias livres de sintomas Entretanto, não impede a progressão da doença

Indicação profilaxia 0-4 anos 4 ou mais crises no último ano E índice positivo Am J Respir Crit Care Med Vol 162. pp 1403–1406, 2000

Indicação profilaxia 0-4 anos Profilaxia também deve ser considerada em lactentes que requerem tratamento sintomático por 2 dias por semana por mais de 4 semanas Deve também ser considerada em lactente que requer um segundo tratamento com corticóide oral em menos de 6 meses Em períodos de risco (inverno+creche)

Lactentes (0 a 4 anos) Em crianças de 0-4 anos o tratamento inicial deve ser com corticóide inalatório em dose baixa. Se o controle não for obtido o próximo passo é aumentar para uma dose média de corticóide.

Corticóide inalatório Asma persistente moderada e grave afetam o crescimento Não foram detectados efeitos a longo prazo no crescimento até 200mcg /dia O atraso no crescimento é dose dependente 4 a 10 anos são mais suscetíveis Asmáticos tratados com corticóide atingem altura adulta normal

Lactente sibilante