Curso de Extensão Universitária Cirurgias Paliativas nas Cardiopatias Congênitas Juliano Gomes Penha

Cirurgias Paliativas nas Cardiopatias Congênitas Introdução: Melhorar as condições clínicas do paciente Cardiopatias Congênitas: Cianogênicas Acianogênicas

Cirurgias Paliativas nas Cardiopatias Congênitas CIV PCA Fluxo E-D DSAV Acianogênicas CIA Janela Ao-Pulmonar EAo CoAo Obstrutivas EM ET EP (Valvar/Supra/Infundibular) TGA Hiperfluxo Truncus DVSVD Cianogênicas TF Hipofluxo AT Anomalia de Ebstein

Cirurgias Paliativas nas Cardiopatias Congênitas Tipos: Blalock-Taussig clássico e modificado Shunt sistêmico-pulmonar Potts(1946) Waterton-Cooley(1962) Bandagem da Artéria Pulmonar Septectomia Atrial

Blalock-Taussig

Cirurgias Paliativas nas Cardiopatias Congênitas Indicações Hipofluxo pulmonar Aumentar o tamanho das aa.pulmonares Permitir o desenvolvimento Tipos Clássica (1945) Modificada (1980)

Cirurgias Paliativas nas Cardiopatias Congênitas Clássico

Cirurgias Paliativas nas Cardiopatias Congênitas Vantagens Acompanha o crescimento da criança Desvantagens Perfusão diferencial das aa. Pulmonares Retardo do crescimento da extremidade ipsilateral Gangrena Distorção da a. pulmonar Ullon et al.Ann Thorac Surg 1987;44:539-43

Cirurgias Paliativas nas Cardiopatias Congênitas Modificado Toracotomia Lateral Direita Toracotomia Lateral Esquerda Esternotomia Mediana Melhor ventilação dos pulmões Shunt mais central CEC Menor deformidade músculo-esquelético Tubos de PTFE ( o fluxo é determinado pelo diâmetro da a. subclávia)

Cirurgias Paliativas nas Cardiopatias Congênitas Vantagens Aumento do Crescimento da a. pulmonar (144mm2/m2 431mm2/m2 X 118mm2/m2 189mm2/m2) Menor distorção das aa. Pulmonares hipoplásicas Menor freqüência de insuficiência do enxerto Facilidade técnica Menor área de dissecção Integridade da a. subclávia Desvantagens Obstrução parcial ou completa do ramo da pulmonar Fístula (seroma/quilotórax) Falso aneurisma Ullon et al.Ann Thorac Surg 1987;44:539-43

Cirurgias Paliativas nas Cardiopatias Congênitas Resultados Estudo de 546 shunts em 478 pacientes BT modificado: 418(77%) BT clássico: 128(23%) Idade: 78 1sem 270 1 sem-12meses 198 1 ano Sat O2 : 71% + - 16,5% 83%+-17% Mortalidade hospitalar : 2,9% 2,3% BT clássico 3,1% BT modificado Al Jubair et al.Cardiol Young,1998;8(4): 486-90

Cirurgias Paliativas nas Cardiopatias Congênitas Mortalidade precoce : 6,4% 1sem 3,7% 1 sem-1 ano 0,5% 1ano Baixo Fluxo (51 pac): peso 3kg (5,1% X 1%) heparinização (1,4% X 3,4%) PTFE (6,7%X 10,2%) diâmetro da pulmonar 4 mm (14,7% X 8,7%) AAS ( 6,7%X 11%) Al Jubair et al.Cardiol Young,1998; 8(4): 486-90

Cirurgias Paliativas nas Cardiopatias Congênitas Complicações Trombose do shunt Fluxo inadequado Lesão do n.frênico Sd. Horner Sangramento Fístula linfática (quilotórax) Gangrena do membro Hipertensão pulmonar Roberts et al. Am J.Cardiol,1969; 24:335 Ross et al. Circulation 1958; 18:553 Hofschie et al. Circulation 1977; 56: 120-2

Septectomia Atrial

Cirurgias Paliativas nas Cardiopatias Congênitas Septectomias Blalock-Hanlon(1950) Rashkind-Miller(1966) Indicações CIA restritiva Melhorar a mistura sanguínea

Cirurgias Paliativas nas Cardiopatias Congênitas Blalock-Hanlon TLD: 5ºEIC

Cirurgias Paliativas nas Cardiopatias Congênitas

Cirurgias Paliativas nas Cardiopatias Congênitas Rashkind Objetivo: SatO2 >90%

Cirurgias Paliativas nas Cardiopatias Congênitas Avaliação “ Shunts” FOP / CIA Parâmetros Valores Score Velocidade máx (m/s) < 1,5 1,5 – 1,8 >1,8 1 2 3 Diâmetro da CIA (mm) >4,5 3,5-4,5 < 3,5 Saturação O2 % (FiO2=21%) >85% 80-84% <80% Score ≥ 6  CIA Restritiva J Heart Lung Transplant 2003 Aug;22(8):883-8

Bandagem da Artéria Pulmonar

Cirurgias Paliativas nas Cardiopatias Congênitas Bandagem da Artéria Pulmonar Muller-Dammonn(1951) Reduzir o fluxo pulmonar Trusler (1972) Qp Qs PA /DC

Cirurgias Paliativas nas Cardiopatias Congênitas A. Indicações CIV(s)múltiplas Grupo I Biventricular e DSV CIV(s) apicais DSAV não balanceado Grupo II Univentricular Fontan Grupo III TGA

Cirurgias Paliativas nas Cardiopatias Congênitas B. Objetivo Pressão pulmonar 30%-50% da Pressão sistêmica SatO2 85%-90% PAP 15mmHg,SatO2>80% (FiO2=50%) Observar: Hipotensão, cianose, bradicardia e alteração do ECG

Cirurgias Paliativas nas Cardiopatias Congênitas Acesso Cirúrgico : TLE (3º ou 4º EIC) TLD Esternotomia mediana Anterior Paraesternal

Cirurgias Paliativas nas Cardiopatias Congênitas Qp:Qs= Sat Ao - Sat AD / Sat Ao – Sat AP

Cirurgias Paliativas nas Cardiopatias Congênitas Método de Albus não cianóticos e s/ shunts intracardíacos: 20mm + 1mm/kg c/ shunts intracardíacos: 24mm + 1mm/kg VU p/ Fontan: 22mm + 1mm/kg Método de Trusler 20mm + 1mm/kg 24mm + 1mm/kg (cardiopatia complexa com shunt bidirecional)

Cirurgias Paliativas nas Cardiopatias Congênitas Resultados Estudo em 209 pac. Piores resultados em paciente c/ CoAo, peso 2kg, EM ou Atresia Mitral Albus et al.J Thorac Cardiovasc Surg,1984;88(55):645-53 Mortalidade 36% 3%

Cirurgias Paliativas nas Cardiopatias Congênitas Complicações Migração da bandagem Distorção do TP e ramos das aa.pulmonares Relaxamento ou ruptura da bandagem Alterações nos folhetos da VP Pseudo-aneurisma da a.pulmonar Obstrução subaórtica pela hipertrofia conal

OBRIGADO!!!