PARALISIA FACIAL Periférica (2º neur.) = HEMIFACE ipsilateral Central (1º neur.) = MAXILA contralateral Prof. Lucio A. Castagno Otorrinolaringologia luciocastagno@hotmail.com

NERVO FACIAL (VII par) Nervo misto: MOTOR, parassimpático secretor, gustação 2/3 ant língua, e sensibilidade da orelha Transita dentro do osso temporal (aqueduto de Falópio)

Aqueduto de Falópio (30-35mm por 4-5mm; nervos e vasos)

Anatomia: Segmentos do nervo facial Intracraniano Meatal Labiríntico (2-4 mm) Timpânico (11 mm) Mastoídeo (13 mm) Extracraniano

N. Facial: meato auditivo interno

Avaliação do paciente com Paralisia Facial Anamnese – duração Hipoacusia sensorioneural, vesiculas no CAE, dor severa Trauma, otite média Exame ORL Topodiagnóstico Audiometria CT/MRI Electrofisiologia

Paralisia Facial Exame ORL Função MOTORA: Inspeção: desvio para lado normal Movimento hemiface superior: franzir a testa, aproximar sobrancelhas, fechar os olhos (Sinal de Bell) Movimento hemiface inferior: abrir a boca, rir, apagamento prega nasolabial

Paralisia Facial Exame ORL Função REFLEXA: Reflexo cócleo-palpebral Reflexo corneo-palpebral TOPODIAGNÓSTICO

Paralisia Facial TOPODIAGNÓSTICO LACRIMEJAMENTO: Teste de Schirmer REFLEXO ESTAPÉDICO: Contratura do músculo do estribo (medida na impedanciometria) GUSTAÇÃO: Testa sensibilidade dos 2/3 anteriores de língua

Paralisia Facial Topodiagnóstico

Paralisia Facial Tipos CENTRAL: supranuclear (1º neur ou UMN) PERIFÉRICA: nuclear ou no nervo (2º neur ou LMN) UMN= Upper motor neuron LMN= Lower motor neuron

UMN versus LMN Lesions UMN Lesion (A) = CENTRAL With an upper motor neuron (UMN) lesion, the upper face is spared because both hemispheres contribute to movement of the upper face & the unaffected hemisphere can compensate. Such lesions involve face area of primary motor cortex or descending corticobulbar fibers Called CENTRAL FACIAL PALSY or CORTICOBULBAR PALSY LMN Lesion (B) = PERIPHERAL With a lower motor neuron (LMN) lesion, the entire face is affected on one side. Such lesions involve the motor facial nucleus or facial nerve in pons, cranial cavity, middle cavity or on its course of peripheral distribution Called PERIPHERAL FACIAL PALSY or LMN FACIAL PALSY

Paralisia CENTRAL (UMN) Paralisia PERIFÉRICA (LMN) LMN dir UMN esq CENTRAL PERIFÉRICO

Paralsia Facial Periférica Sinais da paralisia muscular Hemiface ipsilateral sem prega nasolabial (queda do canto da boca) SInal de Bell Ausência de rugas ou pregas ao redor dos olhos Canto da boca retrai para o lado oposto ao sorrir Baba saliva pelo canto da boca paralisado Lacerações mucosa oral do lado paralisado Olho seco com irritação corneana

Paralisia Fcial Periférica Distal ao foramem estilomastoídeo Lesão em Fibras motoras para hemiface, m. digástrico post. e estilohioídeo Paralisia hemiface ipsilateral Ausência ipsilateral refl corneo-palpebral O que NÃO está lesado? Sensibilidade na córnea (N. Trigêmio – V par Nervo músc estapédio Fibras para gl subllingual e submandibular Lesion A Gustação 2/3 ant da língua

Paralsia Facial Periférica Distal ao gânglio geniculado Lesão em Paralisia hemiface ipsilateral Fibras motoras para hemiface, m. digástrico post. e estilohioídeo Ausência ipsilateral refl corneo-palpebral Fibras m.estapédio Hiperacusia ipsilateral Perda de gustação ipsilateral 2/3 anterior da língua Fibras nervo corda do tímpano Lesion B Redução ipsilateral secreção salivar (gl.submand.+subling.) Qual função NÃO foi lesada? LACRIMAÇÃO

Paralisia Facial Periférica Lesão proximal ao gânglio geniculado Qual função NÃO está lesada? TUDO LESADO ! Paralisia ipsilateral da hemiface Perda ipsilateral do reflexo corneo-palpebral Hiperacusia ipsilateral Perda ipsilateral da gustação 2/3 anterior da língua Reduçãoipsilateral secreção glândulas sublinguais e submandibulares Lesion C Redução ipsilateral lacrimação

Paralisia Facial Periférica Causas Trauma: fraturas, cirúrgico Tumores: glomus jugular, colesteatomas, neurinomas Infecciosas: Otite média, Síndrome de Ramsay-Hunt Idiopática (Paralisia de Bell)

Paralisia Facial Periférica Causas Trauma intra-parto (forceps) Síndrome de Melkersson-Rosenthal Tumores de parótida

Paralisia Facial Periférica (idiopática – de Bell) Incidência anual: 23/100.000 Sexo: M=F Todas as idades

Paralisia Facial de Bell (periférica idiopática) Início súbito Máximo: 50% - 48 hrs; 100% - 5 dias Dor retro-auricular, hipoestesia, e hiperacusia Recuperação - 80% - 30-60 dias

Paralisia Facial de Bell (periférica idiopática) Grau de paralisia Achados eletrofisiológicos (latência de condução, limiar de excitabilidade)

Paralisia Facial: Lesões no Nervo Facial Neuropraxia: axonios sem descontinuidade Axoniotmesis: Degeneração Walleriana (distal a lesão) Bainhas endoneurais intactas Neurotmesis: Interrupção dos axonios, perda dos túbulos e células de suporte

Lesões no Nervo Facial Neuropraxia Axônios intactos (bloqueio apenas “fisiológico”) 90% normalizam entre 2-4 semanas Paralisia de Bell

Lesões no Nervo Facial Axoniotmese Lesão parcial de axônios Neurilema preservado Sincinesias: Regeneração parcial e desordenada dos axônios (“Síndrome de Lágrima de Crocodilo”)

Lesões no Nervo Facial Neurotmese Lesão total/parcial do axônio Neurilema comprometido Seqüelas funcionais graves Raro na Paralisia de Bell

Paralisia Facial Periférica Tratamento geral Corticosteróides Cirurgia - descompressão (???) Cuidados locais Lágrima artificial (LACRIMA) Curativo oclusivo a noite (EPITEZAN)

François-Marie Arouet “VOLTAIRE” (1694-1778) Filósofo e escritor francês “liberal” “ O papel do médico é distrair o doente enquanto a enfermidade segue seu curso...” François-Marie Arouet (21 November 1694 – 30 May 1778), better known by the pen name Voltaire, was a French Enlightenment writer, essayist, deist and philosopher known for his wit, philosophical sport, and defense of civil liberties, including freedom of religion and the right to a fair trial. He was an outspoken supporter of social reform despite strict censorship laws in France and harsh penalties for those who broke them. A satirical polemicist, he frequently made use of his works to criticize Christian Church dogma and the French institutions of his day. Voltaire perceived the French bourgeoisie to be too small and ineffective, the aristocracy to be parasitic and corrupt, the commoners as ignorant and superstitious, and the church as a static force useful only as a counterbalance since its "religious tax" or the tithe helped to create a strong backing for revolutionaries. Voltaire distrusted democracy, which he saw as propagating the idiocy of the masses. To Voltaire, only an enlightened monarch or an enlightened absolutist, advised by philosophers like himself, could bring about change as it was in the king's rational interest to improve the power and wealth of his subjects and kingdom. Voltaire essentially believed monarchy to be the key to progress and change.

Bem... e qual é a paralisia facial mais comum ? Paralisia de Bell Idiopática Periférica Início súbito Hemiface paralisada (Sinal de Bell= ao tentar fechar a pálpebra o olho do lado paralisado desvia para cima e fora)

Paralisia de Bell Evolução “Auto-limitada”: 85% recupera a motilidade “normal” em 1 ano mesmo sem tratamento ! Recuperação tardia (> 3m) = seqüelas

Paralisia de Bell Testes eletrofisiológicos Diversos testes usados para estimar o prognóstico Avalia o grau de dano neural distal a lesão ao medir a resposta muscular a estímulos elétricos Hilger, ENoG, EMG Avalia a degeneração Walleriana das fibras

Paralisia de Bell Testes eletrofisiológicos Teste de Hilger (NET = nerve excitability test) Compara o limiar necessário para causar contratura muscular em ambas hemifaces Diferenças maiores de 3.5 mA são significativas

Paralisia de Bell Testes eletrofisiológicos Eletroneurografia (ENoG) Mais preciso e objetivo Registra o potencial de somação (CAP) Grau de degeneração é inversamente proporcional as amplitudes Feito após iniciar a degeneração Walleriana (3-4 dias) Comparar periodicamente

Paralisia de Bell Tratamento controverso Proteger o olho: evitar ceratite de exposição Corticóides Antivirais: HSV detectado em 70% dos casos Cirurgia descompressiva: ausência de melhora em 2-3 semanas ou deterioração dos resultados eletrofisiológicos

Paralisia de Bell Tratamento Prednisona 1mg/kg até 80mg qD 2s: (reduz o edema inflamatório) Aciclovir 800mg QID 5d: tomado nas primeiras 72h previne a replicação viral Enfatizar que não é um AVC !

Caso Clínico 1 Homem com 50 anos apresenta-se com paralisia completa da hemiface de início súbito há 1 dia

Caso Clínico 1 Anamnese Sem otalgia ou virose prévia Sem hipoacusia Ausência de outros sintomas

Ao examinar… Diferencie entre lesões de primeiro e segundo neurônios. Upper motor neuron (UMN) x lower motor neuron (LMN). UML: músculo frontal é poupado permitindo levantar a sobrancelha e piscar. LML: todos os músculos da expressão facial são afetados.

Ao examinar… Cheque comprometimento de outros pares craneanos (na Paralisia de Bell há lesão isolada no VII par) Procure erupções na orelha (Ramsay Hunt causado por Herpes zoster)

Caso clínico 1 Exame ORL Ouvidos normais Paralisia completa da hemiface direita Topodiagnóstico: lacrimejamento, gustação e músculo estapédio normais.

Caso Clínico 1 Conclusões A paralisia facial é ? PERIFÉRICA A lesão é do lado ? DIREITO No topodiagnóstico a lesão fica a nível de ? DISTAL AO NERVO CORDA DO TÍMPANO

Paralisia Facial Topodiagnóstico

Perguntas? Vincent van Gogh (Holanda 1853-1890) Auto-retrato com orelha enfaixada (1890)