INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA CRÔNICA EM CÃES Rafael Fighera Laboratório de Patologia Veterinária Universidade Federal de Santa Maria

Quando se suspeita de insuficiência hepática crônica? crônica pela presença de determinados sinais clínicos.”

SUSPEITANDO DE INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA CRÔNICA

Suspeitando de insuficiência hepática crônica Sinais clínicos de IHC Sinais clínicos comuns de IHC Sinais clínicos incomuns de IHC

Suspeitando de insuficiência hepática crônica Sinais clínicos de IHC Sinais clínicos comuns de IHC Sinais clínicos incomuns de IHC

Sinais clínicos comuns de insuficiência hepática crônica Inapetência  anorexia Perda de peso progressiva  caquexia Apatia Vômito Diarreia Presença de sangue nas fezes (melena) Ascite Icterícia Palidez das mucosas Distúrbios neurológicos Dispneia Edema subcutâneo Hidrocele Dor abdominal, febre e mudança do aspecto físico do líquido abdominal

Sinais clínicos comuns de insuficiência hepática crônica Inapetência  anorexia Perda de peso progressiva  caquexia Apatia Vômito Diarreia Presença de sangue nas fezes (melena) Ascite Icterícia Palidez das mucosas Distúrbios neurológicos Dispneia Edema subcutâneo Hidrocele Dor abdominal, febre e mudança do aspecto físico do líquido abdominal

Por que ocorrem sinais clínicos neurológicos na IHC? “Encefalopatia hepática”

O que é encefalopatia hepática*? “Encefalopatia hepática é a expressão utilizada para descrever um conjunto de sinais clínicos neurológicos que ocorrem em pacientes com insuficiência hepática crônica que desenvolveram derivações portossistêmicas secundárias à hipertensão portal e, consequentemente, inadequada remoção de metabólitos tóxicos, principalmente amônia, de seus organismos.” *Também chamada de encefalopatia portossistêmica.

Sinais neurológicos na insuficiência hepática crônica Síndrome tálamo-cortical Alteração do nível de consciência (comum) Sonolência (comum) Estupor (incomum) Coma (incomum) Mudança de comportamento (comum) Andar em círculo (comum) Compressão da cabeça contra objetos (comum) Déficit visual (incomum) Convulsão* (incomum) *Nunca ocorre isoladamente.

Sinais neurológicos na insuficiência hepática crônica Outros sinais Ataxia (comum) Deglutição anormal Salivação (incomum)

Sinais clínicos comuns de insuficiência hepática crônica Inapetência  anorexia Perda de peso progressiva  caquexia Apatia Vômito Diarreia Presença de sangue nas fezes (melena) Ascite Icterícia Palidez das mucosas Distúrbios neurológicos Dispneia Edema subcutâneo Hidrocele Dor abdominal, febre e mudança do aspecto físico do líquido abdominal

Sinais clínicos comuns de insuficiência hepática crônica Associação dos seguintes sinais clínicos Ascite Icterícia Sinais neurológicos 15% dos casos.

Suspeitando de insuficiência hepática crônica Sinais clínicos de IHC Sinais clínicos comuns de IHC Sinais clínicos incomuns de IHC

Sinais clínicos incomuns de insuficiência hepática crônica Hemorragias sufusões nas mucosas e/ou na pele equimose na pele e no tecido subcutâneo hemoperitônio Prolongamento no sangramento pós-cirúrgico ou pós-traumático Poliúria e polidipsia Sinais relacionados à obstrução uretral* Oligúria ou anúria Colúria Apetite depravado Anestro Flebectasia Lesões de pele *Anúria, estrangúria ou disúria.

Sinais clínicos incomuns de insuficiência hepática crônica Hemorragias sufusões nas mucosas e/ou na pele equimose na pele e no tecido subcutâneo hemoperitônio Prolongamento no sangramento pós-cirúrgico ou pós-traumático Poliúria e polidipsia Sinais relacionados à obstrução uretral Oligúria ou anúria Colúria Apetite depravado Anestro Flebectasia Lesões de pele

“Síndrome hepatorrenal” Por que um cão com insuficiência hepática pode desenvolver oligúria ou anúria não obstrutiva? “Síndrome hepatorrenal”

O que é síndrome hepatorrenal*? “Síndrome hepatorrenal é uma situação clínica caracterizada por oligúria e azotemia progressiva em decorrência de lesão renal (nefrose colêmica) relacionada à insuficiência hepática.” *Também chamada em veterinária de síndrome pseudo-hepatorrenal.

Sinais clínicos incomuns de insuficiência hepática crônica Hemorragias sufusões nas mucosas e/ou na pele equimose na pele e no tecido subcutâneo hemoperitônio Prolongamento no sangramento pós-cirúrgico ou pós-traumático Poliúria e polidipsia Sinais relacionados à obstrução uretral Oligúria ou anúria Colúria Apetite depravado Anestro Flebectasia Lesões de pele

“Síndrome hepatocutânea” Por que um cão com insuficiência hepática pode desenvolver lesões de pele? “Síndrome hepatocutânea”

O que é síndrome hepatocutânea*? “Síndrome hepatocutânea é uma situação clínica caracterizada por lesões de pele necrosantes que ocorrem em pacientes com insuficiência hepática devido aos baixos níveis de aminoácidos circulantes (redução de 80%).” *Também chamada em veterinária de dermatite necrolítica superficial, necrose epidérmica metabólica ou eritema migratório necrolítico.

Como se diagnostica a insuficiência hepática crônica? “Se diagnostica a insuficiência hepática crônica pela presença de determinados achados laboratoriais (incluindo imagem) ou pela presença de lesões extra-hepáticas vistas à necropsia.”

DIAGNOSTICANDO A INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA CRÔNICA

Diagnosticado a insuficiência hepática crônica Achados laboratoriais na IHC Lesões extra-hepáticas de IHC

Diagnosticado a insuficiência hepática crônica Achados laboratoriais na IHC Lesões extra-hepáticas de IHC

Achados laboratoriais na insuficiência hepática crônica Hematologia hemograma completo coagulograma Bioquímica clínica sérica ou plasmática Análise de líquidos cavitários Exame comum de urina Técnicas de imagem radiografia ultrassonografia tomografia computadorizada ressonância magnética nuclear

Achados laboratoriais na insuficiência hepática crônica Hematologia hemograma completo coagulograma Bioquímica clínica sérica ou plasmática Análise de líquidos cavitários Exame comum de urina Técnicas de imagem radiografia ultrassonografia tomografia computadorizada ressonância magnética nuclear

Achados laboratoriais na insuficiência hepática crônica Achados hematológicos Anemia Anemia normocítica normocrômica Anemia normocítica (ou microcítica) hipocrômica Leucocitose por neutrofilia com desvio à direita por neutrofilia sem desvio à direita com monocitose Linfopenia Eosinopenia

Achados laboratoriais na insuficiência hepática crônica Achados hematológicos Anemia Anemia normocítica normocrômica Anemia normocítica (ou microcítica) hipocrômica Leucocitose por neutrofilia com desvio à direita por neutrofilia sem desvio à direita com monocitose Linfopenia Eosinopenia

Cão, fêmea, SRD, 7 anos Hemograma Leucócitos totais (/mm3) 10.200 (6.000-17.000) Neutrófilos seg. (60%-77%) 70% (3.000-11.500) 7.140 Bastonetes (0%-3%) 2% (0-300) 204 Linfócitos (12%-30%) 21% (1.000-4.800) 2.142 Monócitos (3%-10%) 3% (150-1.350) 306 Eosinófilos (2%-10%) 4% (100-1.250) 408 Basófilos (raros) - (raros) - Eritrócitos (x106/mm3) (5,50-8,50) 4,5 Hemoglobina (g/dl) (12,0-18,0) 9,5 Hematócrito (%) (37-55) 29 VCM (fl) (60,0-77,0) 64,4 CHCM (%) (32,0-36,0) 32,7 Plaquetas: 210 (200-500 x103/mm3) Plasma ictérico: ++

Achados laboratoriais na insuficiência hepática crônica Achados hematológicos Anemia Anemia normocítica normocrômica Anemia normocítica (ou microcítica) hipocrômica Leucocitose por neutrofilia com desvio à direita por neutrofilia sem desvio à direita com monocitose Linfopenia Eosinopenia

Cão, macho, Boxer, 15 anos Hemograma Leucócitos totais (/mm3) 15.200 (6.000-17.000) Neutrófilos seg. (60%-77%) 66% (3.000-11.500) 10.032 Bastonetes (0%-3%) 1% (0-300) 152 Linfócitos (12%-30%) 30% (1.000-4.800) 4.560 Monócitos (3%-10%) 2% (150-1.350) 304 Eosinófilos (2%-10%) 1% (100-1.250) 152 Basófilos (raros) - (raros) - Eritrócitos (x106/mm3) (5,50-8,50) 3,1 Hemoglobina (g/dl) (12,0-18,0) 6,9 Hematócrito (%) (37-55) 21 VCM (fl) (60,0-77,0) 67,7 CHCM (%) (32,0-36,0) 32,9 Plaquetas: 280 (200-500 x103/mm3) Plasma ictérico: ++

Achados laboratoriais na insuficiência hepática crônica Achados hematológicos Anemia Anemia normocítica normocrômica Anemia normocítica (ou microcítica) hipocrômica Leucocitose por neutrofilia com desvio à direita por neutrofilia sem desvio à direita com monocitose Linfopenia Eosinopenia

Cão, fêmea, SRD, 10 anos Hemograma Leucócitos totais (/mm3) 6.200 (6.000-17.000) Neutrófilos seg. (60%-77%) 69% (3.000-11.500) 4.278 Bastonetes (0%-3%) 1% (0-300) 62 Linfócitos (12%-30%) 23% (1.000-4.800) 1.426 Monócitos (3%-10%) 6% (150-1.350) 372 Eosinófilos (2%-10%) 1% (100-1.250) 62 Basófilos (raros) - (raros) - Eritrócitos (x106/mm3) (5,50-8,50) 2,1 Hemoglobina (g/dl) (12,0-18,0) 3,9 Hematócrito (%) (37-55) 14 VCM (fl) (60,0-77,0) 66,7 CHCM (%) (32,0-36,0) 27,9 Plaquetas: 420 (200-500 x103/mm3) Codócitos: +++ Plasma ictérico: +

Achados laboratoriais na insuficiência hepática crônica Achados hematológicos Anemia Anemia normocítica normocrômica Anemia normocítica (ou microcítica) hipocrômica Leucocitose por neutrofilia com desvio à direita por neutrofilia sem desvio à direita com monocitose Linfopenia Eosinopenia

Cão, macho, Collie, 2 anos Hemograma Leucócitos totais (/mm3) 26.200 (6.000-17.000) Neutrófilos seg. (60%-77%) 78% (3.000-11.500) 20.436 Bastonetes (0%-3%) 1% (0-300) 262 Linfócitos (12%-30%) 11% (1.000-4.800) 2.882 Monócitos (3%-10%) 9% (150-1.350) 2.358 Eosinófilos (2%-10%) 1% (100-1.250) 262 Basófilos (raros) - (raros) - Eritrócitos (x106/mm3) (5,50-8,50) 5,6 Hemoglobina (g/dl) (12,0-18,0) 12,9 Hematócrito (%) (37-55) 38 VCM (fl) (60,0-77,0) 67,8 CHCM (%) (32,0-36,0) 33,9 Plaquetas: 320 (200-500 x103/mm3) Neutrófilos hipersegmentados: +++ Plasma ictérico: +++

Achados laboratoriais na insuficiência hepática crônica Achados hematológicos Anemia Anemia normocítica normocrômica Anemia normocítica (ou microcítica) hipocrômica Leucocitose por neutrofilia com desvio à direita por neutrofilia sem desvio à direita com monocitose Linfopenia Eosinopenia

Achados laboratoriais na insuficiência hepática crônica Hematologia hemograma completo coagulograma Bioquímica clínica sérica ou plasmática Análise de líquidos cavitários Exame comum de urina Técnicas de imagem radiografia ultrassonografia tomografia computadorizada ressonância magnética nuclear

Achados laboratoriais na insuficiência hepática crônica Achados hematológicos Coagulograma Hemostasia primária Tempo de sangramento normal (1-5 minutos) Contagem plaquetária normal (200-500x103/mm3) Hemostasia secundária Tempo de coagulação prolongado (5-15 minutos) TTPA prolongado (9-11 segundos) TP prolongado (6,4-7,4 segundos) Hemostasia terciária Fibrinogênio normal (100-400 mg/dl) PDF negativo (10 g/ml)

Achados laboratoriais na insuficiência hepática crônica Hematologia hemograma completo coagulograma Bioquímica clínica sérica ou plasmática Análise de líquidos cavitários Exame comum de urina Técnicas de imagem radiografia ultrassonografia tomografia computadorizada ressonância magnética nuclear

Achados laboratoriais na insuficiência hepática crônica Achados da bioquímica clínica Alanina aminotransferase (ALT) Aumento na atividade da ALT Atividade normal da ALT Fosfatase alcalina (FAL) Aumento da FAL FAL normal Albumina Diminuição da albumina* Albumina normal *Quase sempre suficientemente grave para diminuir a proteína total.

Achados laboratoriais na insuficiência hepática crônica Hematologia hemograma completo coagulograma Bioquímica clínica sérica ou plasmática Análise de líquidos cavitários Exame comum de urina Técnicas de imagem radiografia ultrassonografia tomografia computadorizada ressonância magnética nuclear

Achados laboratoriais na insuficiência hepática crônica Achados referentes aos líquidos cavitários (transudato puro) Incolor ou variavelmente amarelo Límpido Ph alcalino Densidade baixa (≤1025) Proteína baixa (≤2,5 g/dl) Celularidade baixa (≤1.500 células/mm3) Predomínio de macrófagos Ocasionais linfócitos e células mesoteliais Raros neutrófilos

Achados laboratoriais na insuficiência hepática crônica Achados referentes aos líquidos cavitários (exsudato) Cor variável* Turvo Ph ácido Densidade baixa (>1025) Proteína baixa (>2,5 g/dl) Celularidade baixa (>7.000 células/mm3) Predomínio de neutrófilos Presença de macrófagos e células mesoteliais Raros linfócitos *Amarelo, marrom ou vermelho.

Achados laboratoriais na insuficiência hepática crônica Hematologia hemograma completo coagulograma Bioquímica clínica sérica ou plasmática Análise de líquidos cavitários Exame comum de urina Técnicas de imagem radiografia ultrassonografia tomografia computadorizada ressonância magnética nuclear

Achados laboratoriais na insuficiência hepática crônica Achados do exame comum de urina Incolor, amarelo-clara a escura, marrom-clara a escura ou verde Límpida Densidade normal a baixa pH ácido Bilirrubinúria Presença de cristais de bilirrubina Presença de cristais de biurato de amônio Presença de agulhas de tirosina

Achados laboratoriais na insuficiência hepática crônica Achados do exame comum de urina* (com cistite associada) Pouco turva a turva pH ácido, neutro ou alcalino Sangue oculto positivo Proteinúria leve Achados clássicos do sedimento Presença de leucócitos (piúria) Presença de eritrócitos (hematúria [principalmente micro]) Presença de células vesicais em grande quantidade Presença de bactérias (bacteriúria) *Coloração, densidade e presença de bilirrubina e cristais (idem anterior).

Achados laboratoriais na insuficiência hepática crônica Hematologia hemograma completo coagulograma Bioquímica clínica sérica ou plasmática Análise de líquidos cavitários Exame comum de urina Técnicas de imagem radiografia ultrassonografia tomografia computadorizada ressonância magnética nuclear

Achados laboratoriais na insuficiência hepática crônica Achados radiológicos Derrame pleural Edema pulmonar Múltiplos nódulos/massas no pulmão Cálculos vesicais ou uretrais Angiografia → shunt portossistêmico

Diagnosticado a insuficiência hepática crônica Achados laboratoriais na IHC Lesões extra-hepáticas de IHC

Diagnosticado a insuficiência hepática crônica Achados laboratoriais na IHC Lesões extra-hepáticas de IHC

Lesões extra-hepáticas comuns de insuficiência hepática crônica Ascite Compressão diafragmática pela ascite Icterícia Palidez das mucosas Shunts portossistêmicos Úlceras gástricas ou duodenais Presença de sangue nos intestinos Perfuração da úlcera gástrica ou duodenal Peritonite Hidrotórax Edema pulmonar Edema subcutâneo Cálculos urinários Vesicais ou renais

Lesões extra-hepáticas incomuns de insuficiência hepática crônica Nefrose colêmica rins verde-oliva ou marrom-claro urina escura Hemorragias hemorragias subcutâneas hemoperitônio Infartos infartos esplênicos infartos renais infartos cardíacos Edema das pregas do estômago

Lesões extra-hepáticas incomuns de insuficiência hepática crônica Nefrose colêmica rins verde-oliva ou marrom-claro urina escura Hemorragias hemorragias subcutâneas hemoperitônio Infartos infartos esplênicos infartos renais infartos cardíacos Edema das pregas do estômago

O que é nefrose colêmica? “Nefrose colêmica é um diagnóstico morfológico utilizado para descrever rins embebidos por pigmento biliar e que histologicamente apresentam tumefação celular associada ao acúmulo intracelular e Intratubular desse pigmento.”

Lesões extra-hepáticas incomuns de insuficiência hepática crônica Nefrose colêmica rins verde-oliva ou marrom-claro urina escura Hemorragias hemorragias subcutâneas hemoperitônio Infartos infartos esplênicos infartos renais infartos cardíacos Edema das pregas do estômago

Como se diagnostica a doença por detrás da insuficiência hepática crônica? crônica pela associação dos achados epidemiológicos com os resultados laboratoriais e dos exames de imagem e/ou através da determinação das lesões hepáticas por biópsia.”

DIAGNOSTICANDO A DOENÇA POR DETRÁS DA INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA CRÔNICA EM CÃES

Lesões e doenças associadas à insuficiência hepática crônica em cães Cirrose hepática idiopática canina (56%) Hepatite crônica canina (20%) Idiopática (12%) Aflatoxicose crônica (6%) Hepatite associada ao cobre (2%) Tumores hepáticos (22%) Tumores hepáticos primários (12%) Tumores hepáticos multicêntricos (8%) Tumores hepáticos metastáticos (2%) Capilariose hepática (1%) Hepatite lobular dissecante (1%)  

Lesões e doenças associadas à insuficiência hepática crônica em cães Cirrose hepática idiopática canina Hepatite crônica canina Idiopática Aflatoxicose crônica Hepatite associada ao cobre Tumores hepáticos Tumores hepáticos primários Tumores hepáticos multicêntricos Tumores hepáticos metastáticos Capilariose hepática Hepatite lobular dissecante  

hepatite lobular dissecante Idade Filhote Adulto Idoso (até 1 ano) (entre 1-9 anos) (10 anos ou mais) ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ hepatite crônica* hepatite lobular dissecante cirrose hepatite crônica** tumor hepático cirrose hepatite crônica*** tumor hepático *Basicamente casos de aflatoxicose crônica. **Principalmente casos idiopáticos e associados ao cobre , mas também casos de aflatoxicose crônica. ***Principalmente casos associado ao cobre , mas também casos de aflatoxicose crônica.

Bioquímica clínica (ALT) ALT leve a moderadamente aumentada ALT acentuadamente aumentada ALT normal (10-120 UI/L) (até 600 UI/L) (> 600 UI/L) ↓ ↓ ↓ cirrose hepatite crônica tumor hepático cirrose hepatite crônica tumor hepático tumor hepático hepatite crônica cirrose

Bioquímica clínica (FAL) moderadamente aumentada FAL acentuadamente aumentada FAL levemente aumentada FAL normal (35-280 UI/L) (280-400 UI/L) (400-2.000 UI/L) (>2.000 UI/L) ↓ ↓ ↓ ↓ cirrose hepatite crônica tumor hepático cirrose hepatite crônica tumor hepático tumor hepático hepatite crônica cirrose tumor hepático

Exames de imagem (ultrassonografia) Hepatomegalia difusa ou normal Hepatomegalia nodular Dimensões normais e nodular Micro-hepatismo nodular ↓ ↓ ↓ ↓ hepatite crônica tumor multicêntrico hepatite lobular dissecante cirrose tumor primário cirrose tumor primário cirrose