XXV CONGRESSO BRASILEIRO DE PSIQUIATRIA Comorbidades Psiquiátricas em Dependência Química XXV CONGRESSO BRASILEIRO DE PSIQUIATRIA Apresentação: Marcos Zaleski Porto Alegre Outubro de 2007

1. INTRODUÇÃO Comorbidade pode ser definida como a ocorrência de duas entidades diagnósticas em um mesmo indivíduo. mzaleski@terra.com.br

1. INTRODUÇÃO · Os transtornos mais comuns incluem os transtornos do humor, como a depressão, tanto uni como bipolar; transtornos de ansiedade; transtornos do déficit de atenção e hiperatividade e transtornos alimentares. · Transtornos psicóticos e da personalidade, além de outros comportamentos compulsivos, também apresentam estreita correlação com o abuso de substâncias. mzaleski@terra.com.br

1. INTRODUÇÃO Diversos estudos, principalmente na Europa e Estados Unidos da América (E.U.A.) têm relatado os efeitos negativos do uso/dependência de substâncias psicoativas entre pacientes com transtornos mentais. mzaleski@terra.com.br

1. INTRODUÇÃO Há evidências de que mesmo o uso infreqüente e de pequenas doses de drogas, legais ou ilegais, podem levar o indivíduo com transtornos mentais graves a conseqüências mais sérias do que as vistas na população geral. mzaleski@terra.com.br

2. EPIDEMIOLOGIA As prevalências de comorbidade em dependência química variam de 0,5% a 75% na população geral. A prevalência entre adolescentes varia muito de serviço para serviço, entre 40 a 80%. mzaleski@terra.com.br

2. EPIDEMIOLOGIA Essa ampla variação tem sido atribuída a diferenças no tipo de estudo realizado, no tipo de serviços, nos métodos de avaliação, nas definições de transtornos, em variações nas características sócio-demográficas, variações na disponibilidade de drogas ilícitas e conforme a região geográfica estudada. mzaleski@terra.com.br

2. EPIDEMIOLOGIA · A incidência de comorbidade psiquiátrica com abuso e/ou dependência de substâncias e transtornos mentais graves parece estar aumentando. · Este fenômeno tem sido atribuído ao aumento e disponibilidade de álcool e drogas na população geral. mzaleski@terra.com.br

2. EPIDEMIOLOGIA · Os transtornos da ansiedade entre crianças, adolescentes e adultos são consideradas como o grupo de doenças psiquiátricas de maior prevalência (em torno de 25%) na população geral. · Entre os dependentes de álcool que estão em tratamento, em torno de 2/3 apresentam sintomas que fazem parte dos critérios diagnósticos de transtorno de ansiedade. mzaleski@terra.com.br

2. EPIDEMIOLOGIA O início precoce do THB, ainda na adolescência, pode aumentar o risco para uso de substâncias. Cerca de metade dos indivíduos diagnosticados com AOS pelos critérios da DSM-IV apresentam um diagnóstico psiquiátrico adicional, e 26% destes apresentam transtornos do humor. mzaleski@terra.com.br

2. EPIDEMIOLOGIA · O TDAH é o transtorno psiquiátrico mais sub-diagnosticado entre adolescentes e adultos. · Adolescentes e adultos com TDAH apresentam um outro diagnóstico psiquiátrico, especialmente abuso/dependência de álcool (33%), abuso/dependência de outras drogas (20%). mzaleski@terra.com.br

2. EPIDEMIOLOGIA · O abuso de substâncias psicoativas e psicose são comumente encontrados em conjunto. · Taxa de esquizofrenia é 3,4 vezes maior em indivíduos com diagnóstico de transtorno pelo uso de álcool e 5,9 vezes pelo uso de drogas do que na população em geral. mzaleski@terra.com.br

2. EPIDEMIOLOGIA Os Transtornos da Personalidade (TP) do agrupamento B, do tipo Anti-social e Borderline são os mais freqüentemente observados em dependência ao álcool e outras drogas na população adulta. O diagnóstico de TP em crianças e adolescentes requer que os sintomas mal-adaptativos estejam presentes por mais de um ano. A única exceção é o TP do tipo anti-social, que só pode ser diagnosticado após os 18 anos. mzaleski@terra.com.br

2. EPIDEMIOLOGIA Os Transtornos Alimentares são presentes principalmente em adolescentes do sexo feminino. A associação entre Transtornos Alimentares e dependência de álcool não é direta, sendo, ao menos em parte, influenciada pela presença de outra comorbidade, como os transtornos de humor e o transtorno do estresse pós-traumático. mzaleski@terra.com.br

2. EPIDEMIOLOGIA Recentemente, tem havido uma maior preocupação com a associação entre Transtorno de Uso de Substâncias e outros comportamentos compulsivos. Os principais são o uso excessivo de computador, o comprar compulsivo e o jogo patológico. mzaleski@terra.com.br

3. DIAGNÓSTICO · O maior problema decorrente da associação entre outros transtornos psiquiátricos e abuso e/ ou dependência de substâncias é o diagnóstico diferencial e consequentemente, o planejamento da intervenção, pois ocorre uma superposição de sintomas, tanto da ansiedade como da intoxicação ou síndrome de abstinência de substâncias. Um transtorno pode exacerbar ou mascarar o outro. mzaleski@terra.com.br

3. DIAGNÓSTICO · O diagnóstico primário muitas vezes é difícil de ser estabelecido inicialmente. · Muitas drogas podem produzir sintomas psicóticos, ansiosos ou depressivos durante a intoxicação e mesmo durante os quadros de abstinência a elas. mzaleski@terra.com.br

3. DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO ADEQUADO: 1. História familiar e questões específicas sobre possíveis distúrbios psiquiátricos. As informações devem ser colhidas junto ao paciente e também a familiares e amigos. 2. Exames laboratoriais: alterações por consumo crônico de álcool, alterações metabólicas e hormonais, doenças infecto-contagiosas, exames neurológicos e detecção de drogas na urina. 3. Questionários ou testes. mzaleski@terra.com.br

3. DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO ADEQUADO: 4. Observação clínica. Observação durante o período de desintoxicação. A persistência ou não de sintomas psiquiátricos após este período pode facilitar o correto diagnóstico. 5. Conhecimento adequado e aplicação dos critérios diagnósticos da CID-10 e da DSM – IV, para detecção das principais comorbidades associadas à dependência química. mzaleski@terra.com.br

4. TRATAMENTO · PRINCÍPIOS GERAIS: 1. Abordagem compreensiva. 2. Tratamento integrado. mzaleski@terra.com.br

4. TRATAMENTO ESTRATÉGIAS DE MANEJO BIOPSICOSSOCIAL: 1.Considerar a combinação específica da comorbidade e o estágio de motivação. 2.Considerar o uso de farmacoterapia para o tratamento do transtorno psiquiátrico, desintoxicação e fase inicial de recuperação e prevenção de recaída. 3. Uso de técnicas psicossociais para aumentar a motivação, auxiliar na resolução de problemas ambientais e no manejo de situações difíceis. mzaleski@terra.com.br

4. TRATAMENTO ESTRATÉGIAS DE MANEJO BIOPSICOSSOCIAL: 4. Fornecer apoio familiar e informação sobre tratamento adicional de apoio, como grupos baseados nos 12 passos de Alcoólicos anônimos e outros grupos de auto-ajuda. 5. Apoio psiquiátrico para o controle de sintomas psicóticos, mania e depressivos com ou sem risco de suicídio. mzaleski@terra.com.br

ESTRATÉGIAS DE MANEJO BIOPSICOSSOCIAL: 4. TRATAMENTO ESTRATÉGIAS DE MANEJO BIOPSICOSSOCIAL: COMENTÁRIOS GERAIS As psicoterapias têm se mostrado consistentes, quando avaliadas em pesquisas clínicas tanto para AOS quanto para as comorbidades em geral. As terapias cognitivo-comportamentais (TCC), e as que utilizam abordagens motivacionais são utilizadas para melhor adesão ao tratamento. Técnicas de prevenção de recaída são importantes durante o processo de manutenção da abstinência a AOS. mzaleski@terra.com.br

4. TRATAMENTO DIFICULDADES NA ABORDAGEM DO PACIENTE: A. Estabelecimento de uma aliança terapêutica. B. Resistência a mudanças de estágio. C. Redução da aderência. D. Abandono precoce de tratamento. mzaleski@terra.com.br

TRATAMENTO INTEGRADO COM COMORBIDADE PSIQUIÁTRICA (organograma) mzaleski@terra.com.br

PERGUNTAR SOBRE PROBLEMAS RELACIONADOS AO USO DE AOS 1º CONHECIMENTO PERGUNTAR SOBRE PROBLEMAS RELACIONADOS AO USO DE AOS NÃO SIM SEM ABUSO/ABSTÊNIO DIAGNÓSTICO PARA AOS CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DA CID 10 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DA DSM IV ACONSELHAR HABITOS SAUDÁVEIS MELHORA USO ABUSIVO DEPENDÊNCIA INTERVENÇÃO BREVE/ENTREVISTA MOTIVACIONAL ENCAMINHAR PARA TRATAMENTO ESPECIALIZADO DESINTOXICAÇÃO INTERVENÇÃO BREVE/ ENTREVISTA MOTIVACIONAL ATENDIMENTO FAMILIAR PREVENÇÃO DE RECAÍDA NÃO MELHORA

INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA PARA DEPENDÊNCIA DE AOS E COMORBIDADE 2º CONHECIMENTO INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA PARA DEPENDÊNCIA DE AOS E COMORBIDADE CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA PARA DEPENDÊNCIA DE AOS DIAGNÓSTICO PARA COMORBIDADE PSIQUIÁTRICA COM AOS ANAMNESE HISTÓRIA FAMILIAR CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS CID 10 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DSM IV TESTES, ESCALAS E ENTREVISTAS EXAMES LABORATORIAIS NÃO AGUARDAR 2 A 4 SEMANAS APÓS O INÍCIO DO TRATAMENTO/DESINTOXICAÇÃO: NOVA AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA PARA COMORBIDADE PSIQUIÁTRICA NÃO SIM SIM TRATAMENTO INTEGRADO

TRATAMENTO INTEGRADO DEPENDÊNCIA DE AOS X COMORBIDADE PSIQUIÁTRICA 3º CONHECIMENTO TRATAMENTO INTEGRADO DEPENDÊNCIA DE AOS X COMORBIDADE PSIQUIÁTRICA DEPENDÊNCIA DE AOS X DIFERENTES TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS PRIMEIRAS 2 A 4 SEMANAS DESINTOXICAÇÃO IB/EM MEDIDAS GERAIS FARMACOTERAPIA TRANSTORNOS DE ANSIEDADE/DEPRESSIVOS THB TRANSTORNOS DA PERSONALIDADE TRANSTORNOS PSICÓTICOS TRANSTORNOS ALIMENTARES TDAH ALIANÇA TERAPÊUTICA VISANDO INDICAÇÃO DE FARMACOTERAPIA PARA TRATAMENTO DE SINTOMAS ESPECÍFICOS DE CADA TRANSTORNO MANUTENÇÃO DA ABSTINÊNCIA MUDANÇAS DE ASPECTOS DISFUNCIONAIS DO TRANSTORNO REDUÇÃO DA RESISTÊNCIA A MUDANÇAS DE ESTÁGIO E DO ABANDONO PRECOCE DO TRATAMENTO

FASE DE ACOMPANHAMENTO E MANUTENÇÃO 4º CONHECIMENTO 4º CONHECIMENTO FASE DE ACOMPANHAMENTO E MANUTENÇÃO PREVENÇÃO DE RECAÍDA AGENTE ANTI-CRAVING AGENTE AVERSIVO OUTRAS PSICOTERAPIAS GRUPOS DE AUTO-AJUDA 5º CONHECIMENTO 5º CONHECIMENTO FOLLOW-UP

Este trabalho faz parte das DIRETRIZES DA ABEAD SOBRE COMORBIDADES PSIQUIÁTRICAS EM DEPENDÊNCIA QUÍMICA Autores: Marcos Zaleski; Ronaldo Laranjeira; Ana Cecília Marques; Sílvia Brasiliano; Sérgio Nicastri; Patricia Brunferntrinker Hochgraf; Analice Gigliotti; Tadeu Lemos; Félix Kessler; Marcos Romano; Hamer Alves; Valter Abelardino e Lílian Ratto.