SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL MONOGRAFIA DE ESPECIALIZAÇÃO EM NEONATOLOGIA . Estudo comparativo do sucesso de extubação em recém-nascidos de muito baixo peso colocados em CPAP- nasal ou em VNI-nasal ESTUDO PILOTO Humberto Macêdo de Senna Neto Orientador: Dr. Carlos A. Moreno Zaconeta 30/10/2008 www.paulomargotto.com.br

CPAP em recém-nascido em 1971 INTRODUÇÃO CPAP em recém-nascido em 1971 Em 1973, administração do CPAP por via nasal- Doença da Membrana Hialina Atualmente utilizado em quase todos os distúrbios respiratórios do recém- nascido jjjj Gregory GA, Kitterman JA, Phibbs H et al. Treatament of idiopathic respiratory- distress syndrome with continuous positive airway pressure.NEngl Med 1971; 284:1.330-40;

INTRODUÇÃO O sucesso do CPAP nasal depende do envolvimento de TODA a equipe assistente, incluindo a enfermagem, fisioterapeutas e médicos.

INTRODUÇÃO CPAP nasal MECANISMO DE AÇÃO - Aumento da pressão transpulmonar - Redução da resistência das vias aéreas - Aumento da área de troca gasosa - Aumento da capacidade residual funcional - Otimiza a relação ventilação/perfusão (V/Q) - Protege o surfactante - Estabiliza o diafragma - Abole os efeitos do sono-REM na caixa torácica Rugolo, L.M.S.S. CPAP. In: Alves Filho, T. Clínica de Perinatologia. Ed. Medsi 2001, v. 1, p. 73-81.

INTRODUÇÃO CPAP nasal EFEITOS ADVERSOS - Lesão da mucosa nasal - Obstrução nasal - Erosões e destruição do septo-nasal - Flutuações da pressão parcial de oxigênio - Hiperdistensão pulmonar - Pneumotórax Kolpeman, B.;Myiosh,M.; Guinsburg, R. Distúrbios Respiratórios no Período Neonatal. São Paulo: Atheneu, 1988. p 38; 403 - 407

INTRODUÇÃO CPAP nasal Insucesso: - Apnéia não responsiva - Acidose metabólica resistente - Desconforto respiratório importante - PaCO2 maior que 60mmhg - PaO2 menor que 50 mmhg - FiO2 maior que 60% Rugolo, L.M.S.S. CPAP. In: Alves Filho, T. Clínica de Perinatologia. Ed. Medsi 2001, v. 1, p. 73-81.

INTRODUÇÃO VNI - VNI nasal Opção intermediária entre a VM e o CPAP-nasal Permite pré-definir todos os parâmetros: - Pressão no final da expiração (PEEP) - Pico de pressão (PIP) - Fração de inspiração de O2 (FIO2) - Tempo inspiratório (TI) - Fluxo e FR Owen L., Morley C J, Davis P G. Neonatal nasal intermittent positive pressure ventilation. Asurvey of pratice in England. Arch Dis Child Fetal Neonatal, Ed:2008 mar: 93 (2): F 148-50;

INTRODUÇÃO VNI nasal MECANISMO DE AÇÃO (hipóteses) - î do espaço faríngeo e do drive respiratório - Indução do reflexo paradoxal de Head - î da pressão média das vias aéreas - î da CRF, volume corrente e do volume minuto - durante os picos inspiratórios recruta alveolos distais Moretti C, Marzetti G, Agostino R, Panero A, Picece-Bucci S, Mendicini M, et al. Prolonged intermittent positive pressure ventilation by nasal prongs in apnea of prematurity. Acta Paediatr Scand 1981;70(2):211-

INTRODUÇÃO VNI nasal Complicações - Distensão abdominal - Trauma nasal - Pneumotórax - Diminuição da audição e infecção do ouvido médio - Inflamação crônica da mucosa e epistaxe Owen L., Morley C J, Davis P G. Neonatal nasal intermittent positive pressure ventilation. Asurvey of pratice in England. Arch Dis Child Fetal Neonatal, Ed:2008 mar: 93 (2): F 148-50;

Insucesso: - ph menor que 7,25 INTRODUÇÃO VNI nasal Insucesso: - ph menor que 7,25 - FiO2 maior que 60% - PaCO2 maior que 60 mmhg - 6 episódios de apnéia - Mais de um episódio de apnéia que necessite de ventilação com máscara em 6 horas e estando em uso de aminofilna.

OBJETIVO Comparar as duas estratégeas válidas e já usadas de extubação em RNs menores de 1500g em relação ao sucesso na extubação

PACIENTES E MÉTODOS Estudo clínico prospectivo, comparativo e aleatório realizado na UTI neonatal no período de junho a agosto de 2008 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO - Peso menor de 1500 g - Uso de ventilação mecânica - Indicação clínica de extubação - Ter o TCLE assinado pelo responsável.

PACIENTES E MÉTODOS Critérios de exclusão Pacientes que não cumpriram um dos requisitos citados no critério de inclusão. Sorteio pré-determinado em que nos dias pares os pacientes extubados seriam colocados em CPAP e em dias impares em VNI

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Tabela 1: Características demográficas dos pacientes extubados para CPAP e VNI na UTIN do HRAS no período 01/06/08 – 31/08/08

RESULTADOS E DISCUSSÃO Extubados 24 pacientes 12 (CPAP) 12 (VNI) O insucesso da extubação nos dois grupos foi de 58,3%

RESULTADOS E DISCUSSÃO No grupo CPAP: insucesso em 50% ( n = 6) Insucesso no CPAP 4 insuficiência respiratória clínica 1 Apnéia não responsiva 1 FiO2 maior que 60% CPAP 2 em VNI, na segunda tentativa, 2 com sucesso 4 em CPAP,na segunda tentativa, 2 com sucesso

RESULTADOS E DISCUSSÃO No grupo VNI: insucesso na extubação em 66% (8) Insucesso na VNI 5 insuficiência respiratória clínica 3 apnéia não responsiva VNI 4 em CPAP na segunda tentativa, 2 com sucesso 4 em VNI na segunda tentativa, 4 com sucesso

RESULTADOS E DISCUSSÃO Houve maior número de insucesso na extubação no grupo da VNI, porém sem diferença significativa (RR: 1,3;ICa a 95%: 0,67-2,6) Higgins (1991), mostrou insucesso na extubação em cerca de 24% para o CPAP-nasal (58) Lee (2002) relatou falha na extubação de 21% dos RN de muito baixo peso (29/138) Davison et al, (2008), estudo em São Paulo,insucesso na extubação próximo da nossa estatística, 43%.(15/35)

RESULTADOS E DISCUSSÃO Talvez o elevado índice de extubação deva-se a falta de cuidados adequados.

RESULTADOS E DISCUSSÃO Insucesso na extubação: VNI X CPAPnasal* *Sem diferença significativa

O assunto é pertinente e relevante em neonatogia DISCUSSÃO E CONCLUSÃO O assunto é pertinente e relevante em neonatogia O número de pacientes recrutados foi pequeno e não permite extrapolar os resultados para população maior, sendo importante que se direcione direcionar para uma próxima pesquisa com um “n” maior

Obrigado!