Clube de Revista Francyne Britto Funayama Isabela Medeiros Novais Taina Oriente Wiliam Cesar Gomes de Oliveira Dias Orientador: Dr. Paulo Roberto Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde Internato 6º ano - 2007 Pediatria – HRAS Brasília-DF

Conferência Consenso Internacional sobre Sepse Pediátrica Definições de Sepse e Disfunção de Múltiplos Órgãos em Pediatria (International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics) Brahm Goldstein, MD; Brett Giroir, MD; Adrienne Randolph, MD; and the Members of the International Consensus Conference on Pediatric Sepsis Pediatr Crit Care Med 2005; 6:2-8

Conferência Consenso Internacional - Sepse Pediátrica Introdução A definição de sepse grave, baseada na Conferência Consenso de 1992 sobre definições de sepse e falha de órgãos em pacientes adultos, é sepse associada a pelo menos uma disfunção aguda de órgãos Esta definição foi mantida na recente Conferência Consenso de 2001

Conferência Consenso Internacional - Sepse Pediátrica Introdução Com exceção de critérios diagnósticos específicos para sepse em pediatria introduzidos na Conferência Consenso de 2001, não há consenso na literatura sobre a definição de resposta inflamatória sistêmica pediátrica com infecção, mais frequentemente chamada sepse pediátrica Sepse persiste como a maior causa de morbidade e mortalidade em crianças

Conferência Consenso Internacional - Sepse Pediátrica Introdução Mortalidade associada à sepse em crianças diminuiu de 97% em 1996 para 9% no início dos anos 90 Estudo recente de base populacional de Watson et al sobre sepse grave em crianças norte americanas (infecção bacteriana ou fúngica com pelo menos uma disfunção aguda de órgão) evidenciou 42000 casos em 1995 com mortalidade de 10,3%

Conferência Consenso Internacional - Sepse Pediátrica Introdução Apesar da melhora significativa nas últimas décadas, sepse grave continua sendo uma das principais causas de morte entre crianças, com 43000 mortes anualmente (7% de todas as mortes entre crianças) e uma estimativa anual de custos de 1,97 bilhões de dólares É necessária uma definição consensual sobre sepse pediátrica incluindo SIRS infecção, sepse, sepse severa, choque séptico, e disfunção de múltiplos órgãos para ajudar na padronização de estudos observacionais e avaliação de intervenções terapêuticas em estudos clínicos

Conferência Consenso Internacional - Sepse Pediátrica Introdução Num esforço conjunto atender a esta necessidade, um grupo internacional de especialistas em sepse pediátrica grave e pesquisa clínica reuniu-se em 2002 A equipe de especialistas: pediatras intensivistas médicos e cientistas com experiência em pesquisa em sepse pediátrica membros de conferências consensos de sepse grave de adultos

Conferência Consenso Internacional - Sepse Pediátrica Introdução A equipe se propôs a agregar definições e critérios sobre sepse que se aplicassem consistentemente a população pediátrica Discutiu ainda objetivos que poderiam ser abordados em estudos clínicos sobre sepse pediátrica O principal objetivo da conferência foi desenvolver prospectivamente uma estrutura conceitual e protocolos práticos para conduta e análise de estudos terapêuticos multicêntricos internacionais e também melhorar os resultados clínicos de crianças com sepse

Conferência Consenso Internacional - Sepse Pediátrica Métodos A conferência realizou-se em fevereiro de 2002 em Santo Antônio, Texas 20 participantes do Canadá, França, Holanda, Reino Unido e Estados Unido Temas revisados A primeira conferência consenso de sepse em adulto Definições atuais disponíveis sobre SIRS e sepse pediátricas Scores de disfunção de órgãos usados em adultos e crianças

Conferência Consenso Internacional - Sepse Pediátrica Métodos A equipe estabeleceu 4 perguntas principais a serem respondidas: Como o grupo pediátrico afetado pela sepse deveria ser delineado? Quais são as definições de SIRS, infecção, sepse, sepse severa e choque séptico na pediatria? O que é a definição específica de disfunção de órgão na pediatria e a validade da disfunção de órgão pediátrica nos escores pediátricos? Quais é a população apropriada para estudo e os objetivos para condução de ensaios clínicos sobre sepse pediátrica?

Conferência Consenso Internacional - Sepse Pediátrica Métodos A equipe foi dividida em 2 grupos, cada um com 1 coordenador da discussão Recomendação foi formulada com a opinião da maioria Todos os participantes da conferência revisaram e aprovaram o documento final que também foi avaliado antes da publicação: Sociedade de Medicina Intensiva Pediátrica Academia Americana de Medicina Intensiva Medicina Intensiva da Academia Americana de Pediatria

Conferência Consenso Internacional - Sepse Pediátrica Resultados Como o grupo pediátrico afetado pela sepse deveria ser delineado? Variáveis clínicas da SIRS e disfunção de órgão dependem das mudanças fisiológicas que acontecem com envelhecimento das crianças Relaciona com os valores normais de sinais vitais e laboratoriais específicos da idade

Conferência Consenso Internacional - Sepse Pediátrica Resultados Seis faixas etárias de acordo com: sinais vitais variáveis de laboratório riscos para infecções invasivas tratamento com antibióticos específicos desenvolvimento de mudanças cardiorespiratórias fisiológicas. Não incluiu prematuros

Recém Nascidos Até 7 dias De 7dias a 1 mês Crianças De 1 mês a 1 ano Conferência Consenso Internacional - Sepse Pediátrica Grupos de idade para definição de sepse severa Recém Nascidos Até 7 dias De 7dias a 1 mês Crianças De 1 mês a 1 ano 2 - 5 anos 6 - 12 anos Adolescentes e Adultos jovens De 13 a menores de 18 anos

Conferência Consenso Internacional - Sepse Pediátrica Resultados Quais são as definições de SIRS, infecção, sepse, sepse severa e choque séptico na pediatria? Critérios de SIRS foram desenvolvidos para serem usados em adultos: SIRS: processo inflamatório não específico que ocorre em adultos após de trauma, infecção, queimaduras, pancreatite, e outras doenças Sepse: SIRS + infecção.

Conferência Consenso Internacional - Sepse Pediátrica Definições SIRS A presença de pelo menos dois dos quatro critérios a seguir, um dos quais deve ser anormalidade na temperatura ou no número de leucócitos. Temperatura central: >38,5o C ou <36o C Taquicardia, definida como uma freqüência cardíaca média dois desvios padrões acima do normal para idade na ausência de estímulos externos, uso crônico de drogas ou estímulo doloroso; ou elevação persistente sem outra explicação da freqüência cardíaca média por um período acima de 0,5 a 4,0 horas; ou para crianças menores que 1 ano de idade: bradicardia, definida como uma freqüência cardíaca média <10º Percentil para a idade na ausência de estímulo vagal externo, beta-bloqueadores,ou doença cardíaca congênita;ou ou diminuição persistente sem outra explicação da freqüência cardíaca média por um período acima de 0,5 hora.

Conferência Consenso Internacional - Sepse Pediátrica Definições SIRS (continuação) Freqüência respiratória média acima de dois desvios padrões do normal para idade ou necessidade de ventilação mecânica por um processo agudo não relacionada a uma doença neuromuscular subjacente ou resultada de uma anestesia geral. Contagem leucocitária elevada ou diminuída para a idade( não secundária a quimioterapia induzindo leucopenia) ou >10% de bastonemia.

Conferência Consenso Internacional - Sepse Pediátrica Resultados Taquicardia e taquipnéia são sintomas comuns nas crianças diagnóstico de SIRS pediátrico requer que alterações na temperatura ou dos leucócitos estejam presente. Bradicardia  sinal de SIRS nos RN Valores numéricos para cada critério variam de acordo com idade.

Sinais vitais e variáveis laboratoriais específicas para a idade (menores valores segundo o percentil 5º para a idade e maiores valores segundo o percentil 95º para a idade). Freqüência cardíaca, batimentos por minuto. *NA não aplicado Grupo etário Taquicardia Bradicardia Freqüência respiratória, incursões respiratórias por minuto Contagem de leucócitos, Leucócitos x10³ Pressão sangüínea sistólica, mmHg 0 a 7 dias > 180 < 100 > 50 >34 <65 7 dias a 1 mês >40 >19,5 ou < 5 <75 1 mês a 1 ano < 90 >17,5 ou < 5 <100 2-5 anos > 140 *NA >22 >15,5 ou < 6 <94 6-12 anos > 130 >18 >13,5 ou <4,5 <105 13 a < 18 anos > 110 >14 >11 ou < 4,5 <117

Conferência Consenso Internacional - Sepse Pediátrica Resultados Temperatura central Via retal, bexiga, oral ou ponta de cateter central Se > 38,5 °C  febre Aferição da temperatura em casa há menos de 4 hrs da chegada ao hospital é confiável Crianças pequenas febre devido ao excesso de roupa  desempacotar e aferir em 15-30 min Hipotermia (<36°C) pode indicar infecção séria, em crianças de 1 mês a 1 ano

Conferência Consenso Internacional - Sepse Pediátrica Resultados Marcadores de inflamação: VHS, proteína C reativa, interleucina 6 e níveis de pró-calcitonina  potenciais marcadores de SIRS. Marcadores  sensíveis mas pouco específicos Nenhum marcador é importante o bastante para ser acrescentado na definição geral.

Conferência Consenso Internacional - Sepse Pediátrica Resultados Infecção: bacteriana, viral, fúngica ou causadas por riquétsias. Infecção bacteriana confirmada por cultura ou outros métodos, outros patógenos não podem ser confirmados.

Conferência Consenso Internacional - Sepse Pediátrica Definição Infecção É uma infecção suspeita ou provável ( pela cultura positiva ou PCR alterado) causada por algum patógeno ou um síndrome clínica associada a uma alta probabilidade de infecção. A evidência da infecção inclui achados positivos no exame físico ou nos exames complementares. Sepse SIRS na presença de infecção suspeita ou provável.

Conferência Consenso Internacional - Sepse Pediátrica Sepse severa Sepse mais um dos seguintes: disfunção cardiovascular ou síndrome do desconforto respiratório agudo ou duas ou mais disfunções de outros órgãos. Choque séptico Sepse e disfunção cardiovascular.

Conferência Consenso Internacional - Sepse Pediátrica Resultados Modificação recente: uso da drotrecogina alfa (ativado) ou proteína C reativa recombinante humana, para sepse severa em crianças. Definição de choque  problemática. Como crianças mantêm PA até que eles estejam severamente doentes, não há exigência de hipotensão para o diagnóstico de choque séptico como nas crianças. Choque pode acontecer muito tempo antes de hipotensão em crianças.

Conferência Consenso Internacional - Sepse Pediátrica Resultados Carcillo et al define choque séptico como: (ausente na hipotermia) + ( pulsos periféricos, alteração da consciência, enchimento capilar > 2 seg, extremidades frias ou mosqueadas, ou diurese). Muitos dos critérios de choque são incorporados na definição de disfunção cardiovascular. taquicardia sinais de redução da perfusão

Conferência Consenso Internacional - Sepse Pediátrica Resultados O que é a definição específica de disfunção de órgão na pediatria e a validade da disfunção de órgão pediátrica nos escores pediátricos? Objetiva identificar avaliação reproduzível de disfunção de órgão que permite identificar as mudanças na função do órgão; Critérios de disfunção de órgão em adulto estão sendo aplicados para crianças.

Conferência Consenso Internacional - Sepse Pediátrica Resultados Critérios para disfunção de órgão baseado no Escore de Deficiência de Múltiplos Órgãos, Escore Pediátrico de Disfunção de Órgão Logística e MODS pediátrico + proteína C ativada. Critérios escolhidos baseado na especificidade, sensibilidade e disponibilidade do teste laboratorial.

Conferência Consenso Internacional - Sepse Pediátrica Resultados As duas disfunções de órgão mais importantes cardiovascular e respiratório (necessidade de ventilação mecânica devido insuficiência respiratória) devem estar presente. Dias livres de disfunção de órgão  deve ser avaliado como fator importante para predizer o prognóstico.

Critérios de disfunção de órgãos. Disfunção cardiovascular O paciente apresenta, a despeito da administração de volume em bolus maior ou igual a 40 mL/kg em 1 hora: Diminuição da pressão sangüínea (hipotensão) < 5º percentil para a idade ou pressão sangüínea sistólica < dois desvios padrões abaixo do normal para a idade. (ou) Necessidade de drogas vasoativas para manter a pressão sangüínea na escala da normalidade. (ou) Dois dos seguintes: -inexplicável acidose metabólica: base excess > -5mEq/L. -aumento do lactato arterial 2 vezes acima do valor normal. -oligúria: débito urinário <0,5 mL/kg/h. -tempo de enchimento capilar >5 segundos. -diferença de temperatura central e periférica >3o C. Disfunção respiratória: PaO2/FiO2 < 300 na ausência de doença cardíaca congênita ou doença pulmonar pré-existente. (ou) PaCO2 >65mmHg ou 20mmHg acima do valor basal de PaCO2. (ou) Necessidade de uma FiO2 >50% para manter uma saturação  a 92%. (ou) Necessidade de ventilação mecânica invasiva ou não invasiva.

Escala de Glasgow  11. (ou) Disfunção Neurológica Escala de Glasgow  11. (ou) Alteração aguda no nível de consciência com uma diminuição do score da escala de Glasgow  3 pontos da linha de base anormal. Disfunção hematológica Plaquetas baixas (<80.000/mm3 ou uma diminuição na contagem de plaquetas do valor mais alto obtido nos 3 dias anteriores (para pacientes hematológicos/oncológicos crônicos). (ou) Tempo de protrombina aumentado (INR >2) Disfunção renal creatinina sérica  2 vezes o limite superir do normal para a idade ou 2 vezes maior que o valor basal de creatinina Disfunção Hepática Bilirrubina total  4mg% (não aplicável ao recém-nascido). (ou) TGP 2 vezes superior ao limite normal para a idade.  

Conferência Consenso Internacional - Sepse Pediátrica Resultados Qual é a população apropriada para estudo e os objetivos para a condução de ensaios clínicos sobre sepse pediátrica? A população de estudo apropriada na sepse pediátrica deve ser alocada por faixas etárias de acordo com o risco para infecções severas; Crianças de 2 meses tem fator de risco para Streptococcus do grupo B, Escherichia coli, Listeria e o Vírus do Herpes Simples;

Conferência Consenso Internacional - Sepse Pediátrica Resultados Qual é a população apropriada para estudo e os objetivos para a condução de ensaios clínicos sobre sepse pediátrica? Crianças acima de 1-2 meses estão sobre risco de adquirir infecções causadas pelo Streptococcus pneumonia e Neisseria meningitidis; Imunodeficiência congênita e adquirida devem ser consideradas; Crianças imunocomprometidas tem maior proporção de casos de sepse que adultos;

Conferência Consenso Internacional - Sepse Pediátrica Resultados Qual é a população apropriada para estudo e os objetivos para a condução de ensaios clínicos sobre sepse pediátrica? A escolha da variável mais apropriada de estudo na sepse pediátrica permanece difícil e controversa; A taxa de mortalidade é um ponto central de estudo e deve ser uma das variáveis. Apesar de difícil de ser avaliada

Conferência Consenso Internacional - Sepse Pediátrica Resultados Porque a dificuldade na análise da mortalidade? Estudo randomizado publicado Crit Care Med em 2001, de 400 crianças com meningococcemia moderada a severa não mostrou significância estatística entre a mortalidade dos dois grupos. Baixo registro ???

Conferência Consenso Internacional - Sepse Pediátrica Resultados Marcadores que podem ter um papel como variáveis de estudos em ensaios futuros. Pró-calcitonina D-dímero Interleucinas 6 e 8 Tais marcadores não foram eficientes em predizer resultados clínicos e ainda não foram testados em grandes ensaios randomizados; Entretanto, estes marcadores podem ser usados como variáveis secundárias até que mais dados sejam compilados a respeito de sua correlação com a clínica na sepse pediátrica.

Conferência Consenso Internacional - Sepse Pediátrica Conclusão É necessário um maior refinamento da definição de sepse em crianças por meio de consensos baseados em evidência, para que se forneça uma base uniforme para os pediatras no diagnóstico de sepse severa em crianças. Marcadores do processo da sepse e de disfunção de órgãos precisam ser melhor conhecidos e testados. As definições apresentadas neste trabalho devem ser consideradas como um trabalho em construção que requer contínuo reajuste de acordo com o maior conhecimento sobre o assunto. O Consenso sugere que estas definições servirão como uma base para novas pesquisas sobre sepse pediátrica.

E-D: Ddo William, Dda Taina, Dda Isabela e Dra. Francyne. No centro: OBRIGADO A TODOS! E-D: Ddo William, Dda Taina, Dda Isabela e Dra. Francyne. No centro: Dr. Paulo R. Margotto