DETERMINANTES SOCIAIS DE SAÚDE MENTAL Claudia de Souza Lopes Departamento de Epidemiologia Instituto de Medicina Social Universidade do Estado do Rio de Janeiro

Transtornos mentais Produzem 8% da Carga Global de Doença (Murray & Lopez, 1996). Transtornos depressivos – espera-se que sejam responsáveis pela maior carga de doença no mundo no ano de 2020. Depressão – fator de risco mais importante para “carga global de doença” entre as mulheres no Brasil (FENSPTEC, 2000). Final report of the project Estimations of the Burden of Disease in Brazil - 1998. Technologies in health for quality of life, Brazil. 2002. Rio Janeiro, FIOCRUZ.

Prevalência de TMC na comunidade. Indivíduos com transtornos mentais na comunidade – 90% apresentam transtornos mentais comuns (TMC) Sintomas de depressão/ansiedade de menor gravidade, queixas somáticas 18 a 27% nos países desenvolvidos (Weich et al, 2001; Patel & Kleinman, 2003) 19 a 35% nos países em desenvolvimento (Araya, 2001; Ludermir & Mello Filho, 2003; Lima 2004)

Prevalência de TMC em Unidades de Atenção Geral à Saúde no Brasil AUTOR ANO LOCAL INSTRUMENTO RESULTADOS Busnello et al. 1983 Centro de Saúde RS SRQ-20 Entrevista clínica Casos Possíveis: 55% Casos Confirm.: 48,5% Mari 1986 1987 Centro de Saúde / Ambulatório Geral de Hospital - SP SRQ-20 GHQ12(2/3) CIS TMC: 47 a 56% Morbidade Psiq. Grave: 25 a 27% Iacoponi 1989 SRQ20 TMC: 53% Villano 1995 Ambulatório Medicina Integral (Geral) em Hosp. Universitário RJ GHQ-12 CIDI-PHC TMC: 41,8% (GHQ 2/3) 20.9%(GHQ - 4/5) Transtornos Mentais: CIDI: 38% Fortes 2004 Unidades do PSF Petrópolis GHQ - 12 TMC: 56% (GHQ 2/3) 33% (GHQ 4/5) (Adaptado, Fortes, 2004 e Villano et al, 1997)

TABLE 1. PREVALENCE OF CMD IN PRIMARY HEALTH CARE COUNTRY Method Sample Size Prevalence (%) Nicaragua(25) PSE 171 58 Chile(7) CIS-R 170 53.0 Chile* CIDI 274 52.5 Brazil(16) CIS 260 52.3 India(24) 335 46.5 Brazil* 393 35.5 United Kingdom* 428 24.8 Netherlands* 340 23.9 Turkey* 400 16.4 Italy* 250 9.8 Sudan* 269 9.5 China* 576 7.3 Fonte: Araya, R. (2000) The Growing Public Health Importance of Common mnetal disorders. The forgotten reality of the less developed world. Epidemiol Psichiatr Soc; 9(4):241-8.

Brasil – últimos 40 anos – grandes mudanças demográficas e sociais População cresceu de 52 milhões para 172 milhões de habitantes Grande fluxo migratório das regiões rurais para as cidades Condições de moradia inadequadas Altas taxas de violência e criminalidade Mudanças nas formas tradicionais de apoio social Redução do tamanho médio da família – de 8,5 para 4,5 pessoas Família “estendida” diminui drasticamente - família nuclear Mudanças na economia e fontes de trabalho Necessidade cada vez maior de qualificação Maior número de horas de trabalho, maior competitividade Entrada maciça das mulheres no mercado de trabalho - 25% são chefes de família, recebem salários mais baixos, dupla jornada Combinação de fatores – pode explicar a elevada prevalência de TMC na população urbana brasileira?

Ambiente social e saúde mental Estudos conduzidos na última década – voltados para a organização no trabalho, grau de isolamento social, e senso de controle na vida. Avaliação do ambiente de trabalho - preocupação crescente de que tais condições contribuam para a carga de morbidade psiquiátrica na população. Condições de trabalho estressantes predizem uma pior saúde mental? Este efeito é individual ou contextual? Ou ambos? Até que ponto existe uma variabilidade que depende do local de trabalho?

Determinantes Sociais de Saúde Mental em População de Funcionários Públicos do Rio de Janeiro: Estudo Pró-Saúde: Claudia S. Lopes (*), Eduardo Faerstein(*), Dora Chor(**), Guilherme L. Werneck (*)(***) * Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado Rio de Janeiro ** Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro *** Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva, Universidade Federal do Rio de Janeiro

ESTUDO PRÓ-SAÚDE: Idéias centrais Foco principal: estudo de determinantes sociais Desfechos de interesse – principais Transtornos mentais Hipertensão Obesidade / ganho de peso Qualidade de vida (WHOQOL-bref) Estudo de coorte prospectivo População grande centro urbano Idade laboral Funcionários públicos

Alguns determinantes de interesse Posição sócio-econômica: precoce e tardia/ trajetória de vida Eventos de vida produtores de estresse – EVPE (incl. vitimização, discriminação) Estresse no trabalho (modelo demanda/ controle) Apoio social / rede social Ocupação Circunstâncias domésticas e estilo de vida

Estudo Pró-Saúde Desenho – Estudo de coorte, prospectivo Censos – Todos os funcionários técnico-administrativos de uma universidade no estado do Rio de Janeiro Fase 1 – 1999 Fase 2 - 2001 Fase 3 – 2006/2007 Questionários auto-preenchíveis / escalas Análise dos dados – Riscos Relativos – GLM

3253 (78,2% da população elegível) População de Estudo (elegíveis N = 4177) Fase 1 1999 Fase 2 2001 4030 (90,6%) 3574 (82,6%) Fases 1 e 2 3253 (78,2% da população elegível)

Avaliação do papel dos Determinantes sociais no desenvolvimento (incidência) de TMC Não-casos de TMC na Fase 1 (1999) Casos de TMC na Fase 2 (2001) 2 anos EVPE, Vitimização Apoio social, Circunstâncias domésticas Vitimização Estresse no trabalho

Avaliação do papel dos Determinantes sociais na manutenção de TMC Casos de TMC na Fase 1 (1999) Casos de TMC na Fase 2 (2001) 2 anos EVPE, Vitimização Apoio social, Circunstâncias domésticas Vitimização Estresse no trabalho

Medidas e instrumentos Transtornos mentais comuns - GHQ-12 – duas últimas semanas, dicotômico - ponto de corte 2/3 para casos – Fases 1, 2 e 3 Estresse no ambiente de trabalho – Modelo demanda/controle (Karasek e Theorell) – Fase 2 EVPE – perguntas dicotômicas (sim/não) – morte parente próximo, dificuldades financeiras graves, rompimento de relação amorosa, etc. – Fase 1 Vitimização – assalto/roubo mediante uso de violência, agressão física - Fase 1 + ferido por arma, testemunha – Fase 2 Apoio social - “Medical Outcome Study” – Fase 1

PREVALÊNCIA DE TRANSTORNOS MENTAIS COMUNS ENTRE OS FUNCIONÁRIOS DA UNIVERSIDADE

Prevalência de TMC na população de estudo, segundo a idade %

Prevalência de Transtornos Mentais Comuns segundo características sócio-demográficas e econômicas da população de estudo (n=3252) Característica TMC Presente Ausente N % N % P valor Escolaridade 1o grau 2o grau 3o grau Situação Conjugal Casado/vive em união Solteiro/viúvo/divorciado Renda per capita (tercis) Mais baixo Intermediário Mais elevado 243 33,7 479 66,3 393 34,1 758 65,9 382 31,0 850 69,0 601 32,5 1251 67,5 403 34,5 784 66,0 367 36,2 646 63,8 312 33,2 629 66,8 291 28,9 715 71,1 0,22 0,39 0,002

Incidência e persistência de TMC após dois anos de seguimento, segundo a ocorrência de EVPE, RRs ajustados* e IC 95% - Estudo Pró-Saúde 1999-2001 EVPE (Fase 1 - 1999) N (%) Incidência Persistência RR (IC 95%) RR (IC 95%) Problema sério de saúde Internação hospitalar Dificuldades financeiras graves Morte de parente Mudança de moradia Rompimento relação amorosa Assalto/roubo Agressão física * Ajustado por sexo, idade e renda 702 (21,8) 238 (7,4) 1.592 (49,2) 409 (12,6) 271 (8,4) 532 (16,5) 374 (11,6) 128 (4,0) 1,4 (1,2-1,7) 1,2 (1,0-1,3) 1,4 (1,1-1,8) 1,0 (0,9-1,2) 1,5 (1,2-1,7) 1,3 (1,1-1,5) 1,1 (0,8-1,3) 1,0 (0,9-1,2) 1,3 (1,0-1,7) 1,1 (1,0-1,3) 1,3 (1,1-1,6) 1,1 (1,0-1,3) 1,4 (1,1-1,7) 1,1 (0,9-1,2) 1,9 (1,4-2,5) 1,3 (1,1-1,5)

Incidência de TMC, após dois anos de seguimento, segundo o relato de baixo apoio social. RRs ajustados e IC 95%: Estudo Pró-Saúde 1999-2001 Baixo Apoio social 1999 N (%) Incidência TMC 2001 ________________________ RR ajustados (IC 95%) Apoio global Afetivo/ Interação Emocional/ Informação Material 608 (39,5%) 629 (38,5%) 608 (39,0%) 571 (37,7%) 1,80 (1,54 – 2,09) 1,72 (1,48 – 2,01) 1, 72 (1,48 – 2,01) 1, 52 (1,31 – 1,76) Ajustado por sexo, renda e idade

Associação entre experiência de violência física (assalto/roubo com violência e/ou agressão física) e TMC

Características do trabalho e transtornos mentais comuns

Efeitos contextuais e saúde mental Estudos futuros – ELSA Medidas do local de moradia - Características de Contexto – Capital Social/Ambiente/Insegurança Eficácia coletiva É produzida pelo compartilhamento de valores de uma coletividade em sua capacidade conjunta de ação. Combina escalas de Coesão Social e Controle Social Informal Qualidade do ambiente Nível de Desordem Física Índice de Problemas na Vizinhança Violência/insegurança Violência Percebida, Vitimização Pessoal e Taxas de Homicídio nas regiões Vulnerabilidade do espaço social - jovens em situação de risco (por ex. de 15 a 25 anos, que não trabalham), proporção de mães solteiras, proporção de desempregados de uma forma geral/trabalho informal, etc. - IBGE