Transfusão em hemoglobinopatias Fórum Permanente e Interdisciplinar de Saúde Atualização em Hemoterapia Simone Cristina O. Gilli 2005

Eritropoese

Hemácias Hemácias: discos bicôncavos, vida média de 120 dias mantém a Hb no estado de transportadora de O2 durante todo esse tempo

Hemácias 3 principais componentes hemácias: Membrana: Interação com tecidos para o transporte de O2 Proteção da oxidação da Hb Manutenção do meio osmótico da célula Vias metabólicas: NADH 2,3 - DPG Hemoglobina

Anemia Anemia: síndrome funcionalmente caracterizada pela concentração de Hb abaixo do normal Causa importante de morbidade e mortalidade no mundo Definição de anemia: considerar idade, sexo, raça. De modo geral adulto: H< 13,0 g/dl M< 12 g/dl crianças de 6 meses a 6 anos < 11 g/dl 6 a 14 anos< 12 g/dl Fisiopatologia complexa : diminuição da produção aumento destruição perda

Anemia Anemias hereditárias: Metabolismo das hemácias: G-6-P-D Deficiência de piruvato kinase Membrana: esferocitose eliptocitose Hemoglobina: hemoglobinopatias

Hemoglobinopatias Hemoglobinopatias: variantes estruturais das hemoglobinas Anemia falciforme e Talassemias: mais importantes defeitos hereditários na síntese das cadeias  e  da globina

NEJM, 341(2):99-109

Anemia falciforme Mutação em homozigose: 1nt GAT  GTT exon 1 gene globina Molécula tende a polimerização em condição de hipoxigênação aumentando a viscosidade intracelular e deformando a célula Conseqüências: desidratação celular, adesão ao endotélio, vaso oclusão e injúria de reperfusão Anemia: aumento da destruição eritrocitária

Anemia Falciforme 40%, mais comum cças Episódios de dor >70% AVC 10% crianças Sindrome torácica aguda Priaprismo 10 a 40 % dos homens Doença hepática < 2% Seqüestro esplênico Cças < 6 anos Abortamento espontâneo 6% mulheres Ulcera pernas 20% adultos Osteonecrose 10 a 50% dos adultos Retinopatia proliferativa Raro SS, 50% SC Insuficiência renal 5 a 20% dos adultos Anemia Ht: 15 a 30% HbS Coleletíase Maioria dos adultos Crise aplástica aguda Parvovírtus B19 Tipo de complicação Características Infecções : strepto pneumoniae Salmonella E coli Sepsis Osteomielite ITU

Anemia Falciforme Apesar da transfusão: ser parte integrante do tratamento desde 1930 reverter ou prevenir efeitos da anemia, vaso-oclusão ou ambos melhorar capacidade de transporte do O2 diluir HbS sua indicação é criteriosa, porque?

Anemia falciforme Programas de transfusão crônica em pacientes com anemia falciforme: risco considerável de iatrogenia e complicações do procedimento

Viscosidade x liberação de O2 volemia sangüinea viscosidade: Ht HbS perfusão vascular afinidade da Hb ao oxigênio Blood, 81(5):1109-1123

Plano Transfusional Transfusões simples: aumento saturação e transporte O2 Transfusões crônicas: diminuição dos níveis de HbS Exsangüíneo transfusão manual ou eritrocitaferese: ajuste rápido HbS

Transfusão na Anemia falciforme Agudas Crônicas Fase aguda AVC Profilaxia da recorrência de AVC Sd torácica aguda Hipertensão pulmonar Crise aplástica ICC refratária a tratamento Seqüestro esplênico Seqüestro esplênico em çça < 3 anos Priaprismo

AVC x transfusão The Cochrane Library, Issue 2, 2005

Transfusão x pre operatório The Cochrane Library, Issue 2, 2005. Oxford

Vaginal x cesarean delivery 0.74 (0.16—3.41) Transfusion program Pregnancy outcomes OR (95% CI) * Oligohydramnios 0.11 (0.01—1.09) SCD association with 0.59 (0.14—2.47) placental changes Prophylactic Intrauterine growth 0.74 (0.16—3.41) retardation transfusions (n=17) Premature birth 4.46 (0.96—20.75) Pregnancy induced 0.74 (0.16—3.41) hypertension Vaginal x cesarean delivery 0.74 (0.16—3.41) Oligohydramnios 0.18 (0.02—1.69) Placental changes 1.03 (0.25—4.30) Intrauterine growth 0.64 (0.13—3.14) Erythrocytapheresis retardation Premature birth 8.12 (1.37—47.88)** (n=14) Pregnancy induced 0.64 (0.13—3.14) hypertension Vaginal x cesarean delivery 0.64 (0.13—3.14

Hemocomponente Leucodepletado: evitar RFNH aloimunização HLA Fenotipagem extendida: Rh, K, Fy e Jk HbS: negativo Lavado: casos de reação urticariforme

Anemia falciforme Dificuldades cumulativas dos programas de transfusão crônica em pacientes com anemia falciforme: Aceitação ao tratamento proposto Seleção do componente fenotipado Reações transfusionais agudas e tardias Acesso venoso Complicações da eritrocitaferese

Dificuldades na transfusão Sistema Rh Sistema Kell Sistema Duffy Sistema Kidd Distribuição racial de alguns antígenos eritrocitários - Hemocentro Antígeno Negros Brancos E 21,7% 74,9% C 52,8% 65,3% e 97,7% 96,2% c 82,9% 69,2%   K 4,4% 6,8% Fya 38,4% 41,6% Fyb 46% 74,1% Jka 82,7% 77,2% Jkb 62% 73,1%

Complicações da transfusão Anemia falciforme Reações transfusionais agudas: RFNH Reação urticariforme Hipertransfusão Reações hemolíticas Reações transfusionais tardias: Infecções Sobrecarga de ferro Aloimunização

Complicações da transfusão Anemia falciforme Síndrome hiper-transfusão: aumento rápido Ht: hiperviscosidade sobrecarga volume Hiper-hemólise: crise vaso-oclusiva reticulocitopenia paciente geralmente com vários aloanticorpos piora da anemia após transfusão: supressão da eritropeoese Hemólise “bystander”: citólise induzida resposta imune alo-ag levando a lise de células que não contém o antígeno, inclusive autólogas

Complicações da transfusão Anemia falciforme Aloimunização Sistema Kidd Outros 3% 10% Sistema Duffy 6% Sistema Rh 75% Sistema Kell 6% Pacientes aloimunizados com anemia falciforme atendidos no Hemocentro de Campinas

Talassemia Risco transfusional justificado na  talassemia Paciente é dependente de transfusão Problema:não transfundir adequadamente Início das transfusões baseia-se mais em parâmetros clínicos e tem 3 principais objetivos:correção da anemia, supressão da eritropoese e inibição da absorção de ferro

Talassemia Classificação:  e  talassemia  talassemia: 180 mutações descritas Aumento 10 vezes da eritropoese com 95% de ineficiência Resultado: excesso de cadeias 

Talassemia

Talassemia Protocolos transfusionais: várias mudanças nos últimos 40 anos. Até década de 60: transfusões ocasionais A partir de 1960: Hb 8-9,0 g/dl Década de 80 hipertransfusão ou supertransfusão: Hb basal 11,0 g/dl Atualmente Hb pre-transfusão: 9,5 g/dl 85 (esplenectomizado) a 140 ml/kg/ano (não esplenectomizado) hemácias Na prática: 1-3U de CH de 2 a 4 semanas

Complicações da transfusão Infecções relacionadas a transfusão: HCV: 70% pacientes > 25 anos (Vichinsky,Blood, 2004) clearence viral maior (33%) que a população infectada (10-20%) HIV: alta mortalidade(25% em 6 anos) 12% em 1984 2,9% em 1990 1,8% em 1998 (Prati D,Vox Sang,2000) GBV-C: 33% entre talassemicos italianos Parvovírus B19 CMV Yersínia enterocolítica

Complicações da transfusão Aloimunização Lancet, 337 (2): 277-280

Sobrecarga de ferro NEJM, 341(2):99-109

Sobrecarga de ferro Eritropoese ineficaz+ transfusão+ baixa excreção+ aumento da absorção Acúmulo: 0,5mg/kg/dia Ferro é resultante do catabolismo das hemácias no SRE Ferro liberado excede a capacidade de ligação da transferrina = NTBI

Sobrecarga de ferro Terapia quelante: a solução Quelante ideal: especificidade e afinidade PM suficiente para boa absorção sem toxicidade manter balanço negativo boa aceitação baixo custo

Sobrecarga de ferro Quelantes: DFO o padrão grande avidez pelo ferro inativação metabólica do ferro Previne e reverte doença miocárdica e CH Efeitos adversos Baixa aceitação

Sobrecarga de ferro Quelantes orais:sucesso limitado Deferiprone (L1): questões controversas: habilidade em uniformizar o balanço efetividade associação com fibrose hepática agranulocitose Vantagem: adesão

Sobrecarga de ferro Combinação de terapias: hipótese shuttle Efeito aditivo ou sinérgico: DFO mobiliza o ferro celular para a corrente sangüinea onde é transferido ao L1 Ótima aceitação