Posicionar para prevenir Enf. Ana Paula Pereira Enf. Mário Moreira Oliveira de Azeméis, 21 Novembro de 2012

Medicina – Unidade de O. A. Taxa de incidência de ulceras de pressão adquiridas

MUDAR ATITUDES

Sumário Objetivos; A problematica das úlceras de pressão (UP); Intervenções de enfermagem; Posicionamentos; Realidade de serviço; Sugestões de mudança; Recursos materiais.

Objectivos Dininuir a incidência de UP no serviço de medicina; Sensibilizar os enfermeiros para a importância da implementação de medidas/atitudes que visem a prevenção das ulceras; Contribuir para a melhoria da qualidade dos cuidados de enfermagem.

A problemática das UP

Ulceras de pressão Definição “É a lesão localizada da pele e /ou tecido subjacente, normalmente sobre uma proeminência óssea. Esta lesão é resultado da pressão ou de uma combinação entre esta e as forças de torção.” (Orientação da direção geral da saude)

Ulceras de pressão Zonas de pressão

Ulceras de pressão Fatores de risco Fatores extrinsecos Factores intrinsecos Pressão; Forças de tração ou deslizamento; Forças de fricção Imobilidade; Alteração do estado de consciência; Alteração da sensibilidade; Má perfusão/oxigenação tecidular; Maceração/humidade excessiva; Idade (<5 e >65 anos de idade); Estado nutricional.

Avaliação de risco de desenvolver UP Admissão Avaliação do risco segundo escala de Braden Observação da pele ( até 4h após a admissão) Score > 16 Baixo risco Score ≤ 16 Alto risco Reavaliação 48/48h Reavaliação diaria do risco; Observação diaria; correção dos fatores de risco

Intervenções de enfermagem Compromisso da preceção sensorial, atividade e mobilidade: Colchão de pressão alterna; Alternar decúbitos (standart 2/2h); Usar preferencialmente os semi-laterais em deterimento dos laterais; Uso de almofadas para evitar o contacto direto das superfícies ósseas; Não se recomenda a proteção com luvas de agua e almofadas tipo “donut”; Mobilização precoce; Lençóis sempre secos sem vincos e sem restos alimentares, entre outros;

Intervenções de enfermagem Compromisso da preceção sensorial, atividade e mobilidade: Utilizar almofadas de gel no cadeirão; Ter em atenção o alinhamento corporal e destribuição de peso; Restrigir o tempo que o doente passa sentado no cadeirão sem alivio de pressão (max. 2h); Incentivar o doente a realizar movimentos no sentido de alivio de pressão.

Intervenções de enfermagem Problemas relacionados com humidade: Manter pele limpa e seca; Usar agente de limpeza suave; Evitar agua quente e fricção; Usar emoliente/hidratante com função de barreira; Não massajar a pele sobre proeminências ósseas; Estratégias para favorecer a comunicação; Estabelecer horário regular de micção; Recorrer a dispositivos para control externo de perda urinária, se necessário.

Intervenções de enfermagem Risco de sofrer forças de fricção e deslizamento: Elevação da cabeceira não superior a 30°; Os posicionamentos e as transferências devem ser realizados de forma correta; Estimular o doente a colaborar no posicionamento.

Intervenções de enfermagem Problemas relacionados com a nutrição CB standart para sexo masc.29.3cm e para sexo fem. 28.5cm, defendido por Jelliffe (1966) Calcular IMC Peso (Kg) IMC= Altura² (m) Nos doentes acamados sem possibilidade de pesar, avaliar circunferência do braço (CB) CB indivuduo (Cm) × 100 Adequação CB (%)= CB standart

Intervenções de enfermagem IMC (Kg/m²) >20 0 O =18.5 – 20 1 0 <20 2 0 CB (%) >80 0 0 =70 – 80 1 0 <70 2 0 % de perda de peso nos ultimos 3 a 6 meses <5 % 0 0 =5 – 10 % 1 0 >10% 2 0 C. Presença de doença grave e com ausencia/ diminuição significativa da ingestão alimentar > 5 dias Sim (2) 0 Não (0) 0 D. Pontuação final (D=A + B + C) 0 pontos Baixo risco Repetir avaliação semanalmente 1 Ponto Médio risco Registar ingestão alimentar e de fluidos durante 3 dias, se ingestão inadequada solicitar serviço de nutrição Repetir protocolo semanalmente 2 ou mais pontos Contactar serviço de nutrição - Em caso de desidratação, com sinal de prega positivo, assegurar o aporte necessário de liquidos.

Posicionamentos

Posicionamentos Definição São as posturas em que se coloca o utente, quando este não tem capacidade para mudar de decúbito sozinho e/ou quando a situação clínica não permite.

Posicionamentos Objetivos Estimular a circulação, respiração, eliminação e exercício; Facilitar a mobilidade de secreções brônquicas; Manter a amplitude articular; Manter a integridade cutânea; Prevenir atrofias musculares; Proporcionar conforto e bem-estar; Alternar o campo visual; Favorecer a independência.

Decubito dorsal Posição semelhante à postura de pé; Apoiar os pés; Prevenir a rotação externa dos MI, colocando um almofada na região dos trocânteres; Proteção dos cotovelos; Joelhos e coxo-fémural em extensão;

Decubito lateral Costas apoiadas por almofadas; Joelhos fletidos; O MI que fica por cima deve estar apoiado por almofadas; O braço livre é mantido à altura do ombro, em flexão e apoiado por almofadas; Braço inferior fica fletido com a mão na altura do rosto, deve ser vigiado o fluxo sanguíneo Ombros nivelados.

Decúbito ventral

fowler Doente fica semi-sentado no leito; A cabeceira fica elevada em diferentes graus, enquanto os joelhos ficam ligeiramente fletidos; Os calcanhares são mantidos fora ou acima do leito, com auxílio de almofadas por baixo das pernas; Os cotovelos são protegidos da pressão com travesseiros sob os antebraços.

Posição sentado Posicionar o individuo de forma a minimizar a pressão e a torção exercida na pele e nos tecidos moles; Se os pés do individuo não chegam ao chão coloca-los sobre um estrado ou apoio para pés; Limitar o tempo que o individuo passa na cadeira sem alivio de pressão.

Decúbitos intermédios Aumentam as possibilidades de se ir variando o mais possível a força de incidência da gravidade sobre os planos ósseos; São bem tolerados; Regra geral não permitem com tanto rigor manter uma posição do corpo tão próxima da posição anatómica como os referidos anteriormente. SEMIDORSAL; SEMIVENTRAL; SEMILATERAL.

Realidade do serviço

Realidade do serviço Horarios de posicionamentos Legenda: Remoção de cunhas Posicionamentos Posicionamentos de doentes de alto risco 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Realidade do serviço Ajudas técnicas Colchões estáticos, Cunhas; Transfer; Cadeirões; Roupa, almofadas, botas spenco.

Propostas de mudança

Propostas de mudança Reformular horário de posicionamentos; Introdução de colchões de pressão alterna; Aquisição materiais de apoio (almofadas, calcanheiras, rolos em gel); Registo da integridade cutânea nas primeiras 4horas (folha inicial). 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 ?

Sugestões duvidas

“Temos de nos tornar na mudança que queremos ver.” Mahatma Gandhi