Estafiloccia comunitária “ Se examinares o acúmulo de pus em qualquer membro de um homem e achares uma cabeça arredondada e elevada, o tratamento deverá se dar pela faca. Por dentro, existe alguma coisa semelhante a muco e, no final, sai uma secreção semelhante a cera. Forma-se, então, uma bolsa. Se ainda fica alguma coisa dentro da bolsa, o acúmulo recidiva”. Anônimo (circa 1500 a.C.)

Estafilococos Cocos Gram positivos com 1 - 1,5 m Imóveis Não esporulantes Anaeróbios facultativos Pouco exigentes Crescimento de 15 - 45ºC Catalase positivos 2H2O2 2H2O + O2 catalase

Estafilococos

Espécies associadas ao homem

Estafilococos S. epidermidis S. saprophyticus S. aureus

S. epidermidis Formação de biofilmes

S. saprophyticus Resistência à novobiocina

Estafilococos Tempo requerido para taxas de resistência atinjam 25% nos hospitais e na comunidade Droga Ano Introdução Resistência Hospitais Communidade Penicillina 1941 1-2 6 15-20 Meticillina 1961 <1 25-30 40-50 (projeção) Chambers, EID 7:178-182, 2001

Estafilococos Vanderlei Simões da Costa Rocha MR3 Pneumologia pediátrica-HDB

Ação de Beta-Lactâmicos Síntese da Parede Celular Ação de Beta-Lactâmicos

Mecanismo de Ação da Vancomicina

Resistência aos Beta-Lactâmicos Antibiótico Porina Parede Celular Interior da bactéria

Resistência aos Beta-Lactâmicos Ligação Enzima-ATB Antibiótico Ligação Sítio de Ação Enzima Cell wall Interior da bactéria

Resistência aos Beta-Lactâmicos Antibiótico destruído Antibiótic alteredo, Previne a ligação Antibiótico Sítio de Ação Enzyme Parede Celular Interior da bactéria

Alteração estrutural do sítio de ação: Resistência aos Beta-Lactâmicos Antibiótico Sítio Modificado Parede Celular Alteração estrutural do sítio de ação: Ligação bloqueada Interior da bactéria

Resistência à Meticilina Cromosoma bacteriano SARM mecA PBP2a PBP, penicillin-binding proteins PBP2a meticilina (y otros b-lactámicos) Membrana celular SARM

Resistência à Meticilina Cromosoma bacteriano X mecA PBP2a PBP, penicillin-binding proteins PBP2a meticilina (y otros b-lactámicos) Membrana celular

Resistência à Vancomicina

Resistência à Vancomicina Vanderlei Simões da Costa Rocha MR3 Pneumologia pediátrica-HDB

? ? ? ? Bactéria Imobilizada 35 °C 39 °C Dobro ou nada Dobro ou nada Início A B 35 °C Adicione 25% das bactéria ? Dobro ou nada Boa lavggem das mâos diminua 2.500 bactérias Volte duas Casas se vc não é Criterioso Nos uso de antimicrobianos D Staphylo aureus C D Banho Remova ½ de suas bactérias Passando dessa fase Bactéria Imobilizada ? Dobro ou nada S Staphylo saprophytus Team A 3 39 °C Diminua 10% das bactérias Team B 3 ? Team C 3 Lance os dados Team D 3 Como jogar A Staphylo aureus D C B A Dobro ou nada High Score 2 Message 6 A B C D Adicione 20.000 bactérias Dobro ou nada Limpe as narinas Diminua 5.000 bactérias ? controle de Antimicrobianos Reduza 80% bactérias Avance duas Casas se Vc orienta os cuidados de higiene E Staphylo epidermidis

Estafilococos O S.aureus está presente no trato respiratório superior, especialmente nas narinas, de aproximadamente 60% da população em geral, e assim permanece sem causar doença em condições normais.

Estafilococos From: Kluytmans et al. Clin Microbiol Rev, July 1997 2222

Estafilococos Restritos à porta de entrada Folículo piloso e vias aéreas Lesões, suturas, catéteres Inflamação: edema, formação de coágulo, pús, necrose => Abscesso Disseminação: lesões metastáticas Septicemia Intoxicações alimentares, SCT, SSSS

Estafilococos 1. Proteínas de superfície - colonização 2. Invasinas - disseminação 3. Resistência à fagocitose 4. Sobrevivência em fagócitos 5. Evasão do sistema imune 6. Toxinas citolíticas 7. Outras exotoxinas 8. Resistência aos antimicrobianos

Estafilococos PELE e TCSC: furúnculo e impetigo SNC: asbcesso cerebral Aparelho respiratorio: pneumonia Aperelho osseo: osteomielite Aparelho genito urinário: abscesso renal, infecção vias urinárias SNC: asbcesso cerebral Bacteremia: sepsis e endocardite Sindrome do choque tóxico: Intoxicação alimentar: gastroenterite (enterotoxina) terçol sinusite meningite furunculos Sepsis endocardite pneumonia impetigo vomito diarreia TSS SSS osteomielite cistite

Piodermites Infecções cutâneas superficiais Foliculite e de anexos Furunculose Antraz Impetigo Hordéolo Paroníquia Infecções do tecido celular subcutâneo e gordura Celulite

Piodermites Impetigo Foliculite Ectima Furúnculo Erisipela Sicose Celulite

IMPETIGO

Impetigo

IMPETIGO NÃO BOLHOSO - Piodermite superficial - O impetigo não-bolhoso (crostoso) representa mais de 70% dos casos de impetigo - Acomete mais crianças do que adultos. raramente ocorre em menores de 2 anos de idade - A desnutrição e higiene precária são fatores predisponentes - S.aureus, sozinho ou em combinação com o estreptococo beta-hemolítico do grupo A, é o responsável por 80% dos casos

IMPETIGO NÃO BOLHOSO - Inicialmente aparecem vesículas contendo líquido purulento pouco turvo. sobre uma base eritematosa, que se rompe com facilidade. - Rompidas as bolhas , há a concreção do líquido purulento, formando crostas amareladas/acastanhadas sobre as lesões. - Cada lesão mede de 1 a 2 cm de diâmetro, cresce centrifugamente, nem sempre com cicatrização central

IMPETIGO NÃO BOLHOSO - As lesões regridem sem deixar cicatriz - Os locais mais afetados, são as áreas expostas, face e as extremidades, porém nas crianças qualquer área pode ser afetada - É freqüente o achado de lesões satélites por autoinoculação - O impetigo apresenta-se como infecção que se propaga apenas horizontalmente - A linfadenopatia regional é comum e pode surgir febre nos casos mais graves.

IMPETIGO BOLHOSO - O impetigo bolhoso é causado pelo S.aureus, produtor de uma toxina epidermolítica - Incidência maior no verão. - As lesões normalmente localizam-se na face e no tronco. - Geralmente a criança tem febre. - Inicia por vesículas serosas que evoluem para bolhas flácidas.

IMPETIGO BOLHOSO - Após o rompimento liberam um líquido turvo e então formam-se crostas acastanhadas - Linfadenomegalia regional está habitualmente ausente. - Apresenta uma importância especial no período neonatal, ocorrendo comumente após a segunda semana de vida, podendo estar presente ao nascimento no caso de ruptura prematura de membranas. - O impetigo bolhoso é o mais comum entre crianças de 2 a 5 anos.

VARICELA - Período de incubação: 14 a 16 dias. - Período prodrômico: 1 a 2 dias em adolescentes com febre, mal-estar, cefaléia. Anorexia. Em crianças não há.

VARICELA - Transmissão: direta por gotículas de muco ou saliva; ou indireta através de objetos recentemente contaminados por secreções do individuo infectado. - Contagioso: desde o 1º dia até que todas vesículas tenham secado. - As vesículas localizam-se principalmente nas partes cobertas do corpo podendo aparecer no couro cabeludo e nas mucosas das vias aéreas superiores.

Impetiginização

ECTIMA

ECTIMA - Inicia-se como o impetigo, ou seja, uma vesícula com base eritematosa, evolui para uma ulceração, recoberta por crosta aderente e circundada por halo eritematoso. - Ao contrário do impetigo, a bactéria não infecta apenas a epiderme mas invade também a derme produzindo lesão mais profunda. - O processo é iniciado por estreptococos hemolíticos, mas os estafilococos também podem ser isolados na cultura. - Freqüentemente se localiza nas pernas e pode ser desencadeado por pequenos traumas, picadas de insetos em condição higiênica precária.

Ectima

IMPETIGO cuidados gerais • manter o local afetado limpo, lavando-o com água e um sabão anti-séptico (triclosan, irgarsan, clorexidina ou iodo povidona). • remover crostas e secreções, usando compressas de água morna e sabão ou soluções antisépticas como o permanganato de potássio.

IMPETIGO Tratamento sistêmico: 1- acometimento de estruturas mais profundas (tecido subcutâneo, fáscia muscular); 2- febre; 3- linfadenomegalia; 4- faringite associada; 5- infecções próximas à cavidade oral uma vez que a criança pode retirar a medicação tópica com a boca; 6- infecções no couro cabeludo, pela dificuldade do uso de cremes ou pomadas no local; 7- lesões numerosas ( mais de 5 lesões);

IMPETIGO Tratamento tópico: - Mupirocina, aplicada 3 vezes por dia, é o antibiótico tópico de escolha por ser capaz de promover a erradicação bacteriana. - A segunda escolha fica para o ácido fusídico - A terceira para a associação de neomicina e bacitracina; aplicações 2-3 vezes/dia, durante 5-14 dias.

IMPETIGO Antibioticoterapia sistêmica: - Cefalosporinas de primeira geração, como a cefalexina e o cefadroxil, são os antibióticos de primeira escolha: -cefalexina: 25-50 mg/kg/dia; 6/6 horas, VO, 7-10 dias -cefadroxil: 30 mg/kg/dia; 12/12horas, VO, 7-10 dias. - Eritromicina – resistência entre 10% a 52%, dependendo da população estudada; -30 - 50 mg/kg/dia; 6/6 horas, VO, 7-10 dias; - Outros macrolídeos como a claritromicina, roxitromicina, azitromicina apresentam como vantagem menor número de efeitos colaterais no trato gastrintestinal e posologia mais cômoda, mas como desvantagem custo maior que a eritromicina. -claritromicina: 15 mg/kg/dia; 12/12 horas, VO, 7-10 dias -roxitromicina: 5 a 10 mg/kg/dia; 12/12 horas ou 24/24 horas, VO, 5-7 dias -azitromicina: 10 mg/kg/dia; 24/24 horas, VO, 3-5 dias. - Amoxacilina + ácido clavulânico – a associação de uma penicilina com um agente inibidor da betalactamase (ácido clavulânico) permite uma cobertura adequada aos estreptococos e aos estafilococos; 45 mg/kg/dia, 12/12 horas, VO, 7-10 dias.

FOLICULITE

FOLICULITE - É uma infecção e inflamação dos folículos pilosos - Iniciada pelo bloqueio do folículo ou por pequenos traumas. - É caracterizada por pápulas ou pústulas côncavas, perfuradas por pêlo circundado por um halo eritematoso.

FOLICULITE - a etiologia da foliculite possa ser confirmada por cultura do pús ou exsudato da lesão, esta prática geralmente não é necessária. - foliculite (infecção acomete apenas a porção superior do folículo piloso).

Sicose - Infecção subaguda ou crônica purulenta da porção inferior do folículo piloso. - É comum na barba. - 3a. e 4a. Décadas. - Staph. Aureus. - Associado a pele oleosa, dermatite seborréia e blefarite.

Pseudofoliculite - Inflamação decorrente da penetração da haste do pêlo na pele – “encrava” - Pêlos encurvados são mais predispostos – especialmente o negróide - Staphilo pode aparecer secundariamente

Carcaterísticas clínicas Óstio Folicular - Foliculite superficial: pústulas foliculares confinadas ao óstio folicular - Diferente de furúnculo e pseudofoliculite Glândula Sebácea Células Germinativas Folículo Pilo - Sebáceo

FURÚNCULO

FURÚNCULO - O furúnculo é um abscesso que se inicia no folículo piloso como um nódulo avermelhado, tornando-se doloroso e amolecido.

FURÚNCULO Acomete as áreas pilosas, principalmente as que são submetidas ao atrito ou com sudorese abundante como face, pescoço, axilas, nádegas e parte inferior do abdome. - É raro em crianças muito novas e tende a aumentar de freqüência na puberdade. S.aureus é quase sempre a bactéria envolvida.

ORDÉOLO

Terçol

CARBÚNCULO OU ANTRAZ

CARBÚNCULO OU ANTRAZ O carbúnculo é mais profundo e extenso,São infecções que tendem a se estender verticalmente, atingindo camadas mais profundas da pele. - Apresentando-se como abscessos subcutâneos múltiplos envolvendo vários folículos e glândulas sebáceas, drenados através dos folículos pilosos. - Associado com febre, mal-estar e pode se complicar pela celulite ou bacteremia.

CARBÚNCULO OU ANTRAZ - Tanto o furúnculo como o carbúnculo ocorrem em tecido cutâneo pela fricção e abafamento dos sítios onde se encontram os folículos (virilha, axila, pescoço e face). A drenagem faz-se por múltiplos pontos e os locais mais acometidos são nuca, coxa e dorso.

FURÚNCULO TRATAMENTO: - Calor local úmido. - Uso de antibiótico tópico, de preferência mupirocina, na pele em volta da lesão, para evitar a disseminação. - Lavar bem as mãos após o contato com a lesão; pode-se também utilizar mupirocina embaixo das unhas para evitar o aparecimento de novas lesões à distância.

FURÚNCULO TRATAMENTO: - Nas lesões múltiplas, quando houver celulite na pele circunjacente ou febre, a antibioticoterapia sistêmica está indicada. - A drenagem cirúrgica está indicada apenas nas lesões extensas, flutuantes, com grandes áreas de necrose.

Furunculose

Furunculose Define-se como furunculose de repetição a ocorrência de seis a 24 episódios de furúnculo por ano ou, segundo outros autores, três ou mais episódios a cada 3 meses. São fatores predisponentes para a furunculose de repetição: 1- Uso de imunossupressores (corticóides, agentes citotóxicos) 2- Diabete melito 3- Uso de drogas ilícitas 4- AIDS, neoplasias, outras doenças que levam à imunodepressão 5- Insuficiência renal crônica, hemodiálise 6- Portadores de deficiências na função dos neutrófilos, neutropenia cíclica

Furunculose 7- discrasias sangüíneas, deficiências de imunoglobulinas 8- deficiência de ferro 0- higiene precária, hiper-hidrose, obesidade Entretanto, deve-se considerar que a maioria dos pacientes com furunculose de repetição são saudáveis e nenhum fator predisponente é encontrado.

Furunculose Conduta na furunculose de repetição: - Realizar cultura com antibiograma para orientação terapêutica no caso de insucesso com o antibiótico inicialmente escolhido; - Uso de sabonetes anti-sépticos durante o banho; - Iniciar com um antibiótico que faça cobertura a S. aureus (ver tratamento para o impetigo) - Prevenção da colonização por S.aureus, tanto no paciente como nos familiares: aplicar Mupirocina tópica em narinas, unhas e região perineal, duas vezes por dia, durante cinco dias consecutivos. Nos casos mais resistentes, manter a medicação duas vezes por dia, cinco dias a cada mês, durante um ano.

Furunculose de repetição Conduta na furunculose de repetição: - Como opção terapêutica, nos casos de resistência aos antibióticos mais comumente empregados contra infecções estafilocócicas, podemos utilizar a rifampicina: 10-15 mg/kg a cada 12 horas (máximo 300 mg 12/12 horas, durante 14 dias); - Nunca utilizar a rifampicina de forma isolada (aumenta a chance de resistência bacteriana). Associar, de preferência, a uma cefalosporina de primeira geração; - Outra opção terapêutica nos casos recalcitrantes seria associar uma cefalosporina de primeira geração à rifampicina durante uma semana/mês, por 6 meses. - Há relatos na literatura do uso de vitamina C (1grama/dia durante 4-6 semanas) ou pentoxifilina (400 mg a cada 8 horas, durante dois a seis meses) com o objetivo de melhorar a resposta imunológica e diminuir as recorrências.

CELULITE

ERISIPELA DIAGNÓSTICO - A infecção envolve principalmente a derme e as partes mais superficiais do tecido subcutâneo com envolvimento proeminente dos linfáticos superficiais. - Surge de maneira súbita, acompanhada por sinais e sintomas sistêmicos importantes, sendo considerada uma urgência em dermatologia. - febre alta com indisposição pode preceder o quadro dermatológico.

ERISIPELA DIAGNÓSTICO - caracteriza por lesão em placa, eritematosa, com bordas bem definidas e que freqüentemente evolui com vesículas e/ou bolhas de conteúdo seroso ou hemorrágico nos casos mais graves. - Há dor e edema na área afetada e a linfadenomegalia regional é comum. Os locais mais freqüentemente acometidos são as pernas e a face, embora possa surgir no couro cabeludo, mãos e parede abdominal de recém-nascidos. .

ERISIPELA DIAGNÓSTICO - Uma solução de continuidade geralmente se encontra na pele próxima à lesão e funciona como porta de entrada - traumas, tinha do pé, incisão cirúrgica, úlceras crônicas de membros inferiores. - O edema renal e linfático, as disgamaglobulinemias e as infecções recentes, principalmente das vias aéreas superiores, são considerados fatores predisponentes.

ERISIPELA DIAGNÓSTICO - As complicações ocorrem principalmente em pacientes já debilitados e podem ser localizadas, como abscessos e necrose, ou sistêmicas, pela disseminação da infecção, que pode acontecer de maneira fulminante. - Nos casos de erisipelas de repetição, pode surgir um linfedema da área afetada (face ou membros) que vai se tornando persistente após cada surto. Nestes casos, a elefantíase nossa, que além do linfedema apresenta verrucosidades sobre a pele afetada, pode ocorrer.

CELULITE DIAGNÓSTICO - São infecções de caráter agudo que atingem os tecidos mais profundos da pele, especialmente o subcutâneo - A margem da área de celulite é pouco definida sem elevação central. As celulites são acompanhadas por febre, linfadenopatia regional e dor e representam uma complicação comum de ferimentos e úlceras. É diferente de lipodistrofia ginóide – a conhecida “celulite” da estética

CELULITE DIAGNÓSTICO - São infecções de caráter agudo que atingem os tecidos mais profundos da pele, especialmente o subcutâneo - A margem da área de celulite é pouco definida sem elevação central. - As celulites são acompanhadas por febre, linfadenopatia regional e dor e representam uma complicação comum de ferimentos e úlceras. - Na pele manifestam-se com edema e eritema difusos e dor à palpação. - O limite nítido entre a pele lesada e a pele sã é impreciso. - Se não tratadas a tempo, tendem à disseminação rápida.

CELULITE TRATAMENTO O tratamento da celulite requer antibioticoterapia sistêmica. Em pacientes saudáveis, ambulatoriais, a terapia de primeira escolha tem como objetivo fazer a cobertura contra estafilococos e estreptococos beta-hemolíticos do grupo A. Assim, pode-se iniciar com uma penicilina semi-sintética penicilinase resistente ou uma cefalosporina de primeira geração.

CELULITE TRATAMENTO Nos pacientes imunossuprimidos, seriam prudentes a hospitalização, o uso de antibióticos intravenosos e de largo espectro, com cobertura também para germes Gram-negativos. Hemoculturas e culturas do tecido infectado devem ser realizadas na tentativa da identificação do agente.

Paroníquia

Paroníquia - Infecção superficial na prega da unha que pode ser aguda ou crônica. - As infecções agudas são devidas a Staphylococcus aureus, que poderá ser cultivado de drenagem purulenta.

SÍNDROME DA PELE ESCALDADA

Síndrome da Pele Escaldada Sinônimos: Staphilococal Scalded Skin Sindrome (SSSS), Doença de Ritter von Rittershain. - Caracteriza-se, principalmente, pelo descolamento de extensas áreas da epiderme, lembrando o que ocorre quando a pele é banhada por água fervente. - O deslocamento da pele é determinado por uma toxina denominada esfoliatina ou epidermolisina.

- A esfoliatina é produzida no sítio de infecção e levada para áreas distantes da pele através da corrente sanguínea. - Na maioria dos casos, o estafilococo produtor da toxina é do grupo fágico II, podendo ser a toxina codificada por genes cromossômicos ou plasmidiais. - A Síndrome da Pele Escaldada é comum em recém-nascidos.

SSSS Adulto imunocomprometido - Mortalidade: 2-3% - Tratamento Medidas gerais Antibioticoterapia?

Muito obrigado!