Diabetes Mellitus Amanda de Gouvea Pettersen Bruna Grici Cascaldi Cássio Guedes Pelegrini UPP 4 – Faculdade de Medicina de Marilia

Conceito O DM é um conjunto de desordens metabólicas relacionadas à hiperglicemia. A hiperglicemia ocorre: Por defeitos na secreção de insulina; Por defeitos na ação da insulina.

Classificação do DM Diabetes tipo 1 ou imunomediado – destruição das células beta pancreáticas, levando à deficiência absoluta de insulina. Diabetes tipo 2 – é o tipo mais comum. Defeito na secreção de insulina e um fator concomitante de resistência a ação desta. Outros tipo específicos – induzido por drogas, doenças do pâncreas exócrino, etc. Diabetes gestacional – qualquer grau de intolerância à glicose com inicio ou primeira detecção durante gravidez.

Secreção de Insulina

Ações da Insulina

Patogenia DM tipo 1: linfócitos T atacam antígenos nas células beta, diminuindo a secreção de insulina. DM tipo 2: Resistência à insulina: anomalia na via de sinalização (receptores, intermediarios, GLUT4) Disfunção das células beta: incapacidade de hiperplasia e de compensação secretória.

Complicações macrovasculares

Complicações microvasculares Reações não enzimáticas entre os derivados da glicose e grupo amina das proteínas intra e extracelulares Microangiopatia: espessamento das membranas basais Retinopatia, neuropatia e nefropatia

Quadro clínico Sede excessiva, Poliuria, Perda de peso, Hiperglicemia de jejum

Complicações crônicas OLHOS: Retinopatia diabética Hemorragia vítrea Glaucoma Catarata Paralisia dos músculos oculares

Complicações crônicas RIM: Glomeruloesclerose intercapilar Insuficiência renal progressiva Necrose papilar Pielonefrite crônica Doença renovascular

Complicações crônicas PELE E TECIDO CONECTIVO Xantoma diabeticorum Granuloma anular Furunculose Micoses

Complicações crônicas SISTEMA CARDIOVASCULAR Doença isquêmica do coração, membros inferiores e cérebro Cardiopatia diabética

Complicações crônicas NERVOS PERIFÉRICOS Neuropatia periférica

Diagnóstico do DM

Tratamento do Diabetes Mellitus

Tratamento do DM tipo 1

Tratamento do DM tipo 1 Objetivo: reduzir mortalidade e morbidade Controle – Alvos glicêmicos Dieta, álcool e exercícios físicos INSULINOTERAPIA - hipoglicemia - outras intercorrências - fatores que influenciam a necessidade de insulina diária

Objetivos INSULINOTERAPIA - Tratamento intensivo X Tratamento convencional - DCCT + outros estudos convencionais de metanálise = redução das complicações crônicas microvasculares: * Retinopatia - 12% (T.I.) x 54% (T.C.) * Nefropatia - 16% (T.I.) x 27% (T.C.) * Neuropatia - 5% (T.I.) x 13% (T.C.)

Mecanismo de ação da INSULINA B Insulina se liga ao seu receptor Dimerização de 2 moléculas receptoras Atividade tirosina-quinase intrínseca (autofosforilação) Fosforilação em cadeia de outras proteínas intracelulares Estimula à translocação dos transportadores de glicose GLUT 4 para membrana celular (captação de glicose)

Controle – alvos glicêmicos Aquisição de dispositivo capaz de monitorar a glicemia capilar (mínimo de 4 vezes ao dia) Glicemia pré-prandiais e mais uma antes de dormir Ajuste da insulina com base nos valores mensurados

Controle Glicêmico – correlação entre os níveis de Hb glicada e glicemia

Alvos Glicêmicos para o Diabetes Mellitus

Modificação terapeutica OBRIGATÓRIA: Glicemias pré-prandiais muito baixas (<70 mg/dl) ou muito altas (> 140 mg/dl); OU/E Glicemias ao deitar estiverem <100 mg/dl ou > 160 mg/dl; OU/E Hemoglobina glicosilada A1c > 7% repetidamente.

Dieta, álcool e exercício físico Pacientes diabéticos tipo 1 geralmente são magros e necessitam aporte calórico adequado Desencorajar uso de álcool Avaliar situação nutricional, valores de glicemia em manutenção, para recomendação da prática de exercícios físicos, sendo uma medida promotora de saúde, mais importante para diabéticos tipo 2

INSULINOTERAPIA Inicio da terapia: 0,3 a 0,5 U/Kg/dia Dose média para um adulto: 0,5 a 1,0 U/Kg/dia Três esquemas mais utilizados: - Esquema 1: duas aplicações - Esquema 2: múltiplas aplicações (três ou quatro) - Esquema 3: infusão continua

Insulinoterapia – tipos de Insulina

Insulinoterapia – locais de aplicação As aplicações podem ser feitas em qualquer um dos locais indicados, no tecido subcutâneo.

Esquema 1 Primeira tomada: 2/3 da dose diária de manhã Segunda tomada: 1/3 da dose diária à noite NPH/regular na primeira tomada: 70%/30% NPH/regular na segunda tomada: 50%/50% Níveis altos de insulina durante inicio da madrugada/ níveis baixos de insulina no inicio da manhã

Esquema 2 Esquema mais aceito atualmente: glargina (ação lenta) pela manhã, regular ou lispro antes do café, almoço e jantar Quatro aplicações diárias: NPH + regular pela manhã, com dose pequena da NPH, regular antes do almoço e do jantar, NOH antes de dormir Três aplicações diárias: - 2/3 da dose pela manhã NPH/regular 70%/30% - 1/3 da dose (50%/50%) dividindo o regular para antes do jantar e o NPH para antes de dormir

Esquema 3 e 4 Esquema 3: infusão continua. Dispositivo bombeia continuamente a insulina, através de agulha instalada no subcutâneo ou utilizando insulinas estáveis. O outros 40% são providos com insulina de ação rápida antes das refeições. Esquema 4: uso exclusivo de bomba. As insulinas pré-prandias são fornecidas também pelo dispositivo (pré-programado, trocado a cada três dias).

Insulinoterapia - Complicações Hipoglicemia: irregularidade dietética, exercício físico não programado, erro acidental ou intencional nas dosagens de insulina. Outros problemas: reação no local de infusão - lipo-hipertrofia, ou também a lipoatrofia (insulina bovina). Esta insulina também pode causar reação anafilática. Fatores que alteram a necessidade diária de insulina: insuficiência renal (diminui necessidade) e infecções, trauma, Cushing (aumentam necessidade , por aumentar nível dos hormônios contra-reguladores).

Tratamento do DM tipo 2

Tratamento do DM tipo 2 Objetivos Alvo glicêmico Dieta e exercício físico Medicamentos antiobesidade Cirurgia bariátrica Medicamentos hipoglicemiantes orais Insulinoterapia no DM tipo 2

Objetivos Controle dos fatores de risco para aterosclerose, ou seja, tratar HAS, corrigir a obesidade e dislipidemia, estimular paciente a parar de fumar e sair do sedentarismo.

Controle glicêmico Estudo UKPDS – tratamento intensivo com hipoglicemiantes orais X tratamento conservador com dieta, utilizando hipoglicemiantes apenas nos casos sintomáticos Este e outros estudos recomendam controle glicêmico rígido na prevenção das nefropatias, neuropatias e retinopatias. Os alvos glicêmicos e de hemoglobina glicosilada são os mesmo para diabetes tipo 1.

Dieta e exercício físico Controle rígido da dieta, com combate à obesidade fundamental Relação obesidade/resistência periférica à insulina Exercícios físicos regulares são fundamentais no combate à obesidade e redução do risco cardiovascular.

Medicamentos antiobesidade Aprovados na terapia adjuvante em pacientes com IMC > 30 Kg/m2 ou IMC > 27 Kg/m2 na presença de comorbidades Fármacos disponíveis: - Redutores do apetite ou noradrenérgicos - Indutores da saciedade - Redutores da absorção intestinal de gorduras.

Medicamentos antiobesidade Noradrenérgicos: - Dietilpropiona (amfepramona), fenproporex e mazindol. Mecanismo de ação: aumento da noradrenalina nas sinapses hipotalâmicas, reduzindo apetite. Serotoninérgicos. Mecanismo de ação: bloqueio da recaptação de serotonina e noradrenalina pelas terminações no SNC, culminando na reduçaõ de apetite. Também diminui o LDL-colestrol e os TGL´s. Orlistat Mecanismo de ação: inibe a lipase intestinal, retardando a absorção das gorduras ingeridas.

Cirurgia bariatrica Considerada em indivíduos com - IMC > 40 Kg/m2 - IMC entre 35 e 40 Kg/m2 com comorbidades associadas

Hipoglicemiantes orais Indicação: pacientes que não atingiram alvo glicêmico com dietoterapia e exercício físico regular após 2-3 meses Classes disponíveis: - Sulfoniluréias - Biguinidas - Acarbose - Glinidas - Tiazolidinedionas (glitazonas) - Incretinomiméticos

Sulfoniluréias Estimulam diretamente a secreção basal de insulina pelas células beta-pancreáticas, pelo bloqueio doas canais de potássio, que promove a despolarização e influxo de cálcio, estimulando a degranulação. Necessitam de células beta funcionantes para sua ação. Drogas preferidas em pacientes não obesos, onde predominam as disfunções das células beta à resistência periférica à insulina Principal efeito adverso: hipoglicemia. Hiponatremia e efeito dissulfiram com clopropramida. Principais fármacos: primeira geração: clorpropramida, tolbutamida, tolazamida. Segunda e terceira geração: glibenclamida, glipizida, glicazida, glimepirida.

Biguanidas Inibe a gliconeogênese hepática, melhora da sensibilidade periférica à insulina, redução do turnover de glicose no leito esplâcnico. Preferível nos obesos com resistência à insulina predominante à disfunção das células beta pancreáticas. Principal efeito adverso: sintomas gastrointestinais. Fármaco disponível: Metformina. Não estimulação da secreção de insulina associado a um pequeno efeito anorexígeno leva a contribuição para redução de peso.

Glitazonas Sensibilizadores periféricos de insulina. Ação maior no estimulo da captação celular periférica pelo musculoesquelético do que no bloqueio da gliconeogênese. Esta ação se deve ao aumento da expressão dos receptores GLUT 4 através da ativação do receptor nuclear PPAR-gama. Efeito adverso mais comum: aumento de peso e edema. Fármacos: Rosiglitazona, Pioglit

Inibidores da alfa-Glicosidase Inibem ação das enzimas digestivas do tipo alfa-glicosidades presentes na borda em escova do enterócitos, que clivam polissacarídeos em monossacarídeos. Com isso, lentificam a absorção intestinal de glicose, reduzindo glicemia pós-prandial. Indicado nos casos de glicemias levemente alteradas. Principal efeito adverso: flatulência, diarréia, desconforto abdominal. (fermentação dos carboidratos não digeridos). Fármacos: Acarbose, miglitol, voglibose.

Glinidas Mecanismo semelhante ao das sulfoniluréias, porém em receptores diferentes, reduzindo a secreção de insulina pancreática. Controle da glicemia pós-prandial – meia-vida curta. Fármacos: Repaglinida, Nateglinida.

Incretinomiméticos Efeito incretina – otimizam a produção de insulina pancreática ao mesmo tempo que inibem a liberação de glucagon. Efeito ocorre através do GLP-1. Inibe a apoptose da célula beta pancreática e auxilia na perda de peso. Principal efeito adverso: náuseas. Fármacos: Exenatide, sitagliptina, vidagliptina.

Prescrição dos H.O. Clorpropramida 125-500 mg VO/dia em 1 tomada Gliblenclamida 2,5-20 mg VO/dia em 2 tomadas Glipizida 5-20mg VO/dia em 2 tomadas Glicazida 80-320 mg VO/dia em 2 tomadas Glimepirida 1-8 mg VO/dia em 1 tomada Metformina 1000-2550 mg VO/dia em 2 tomadas Rosiglitazona 4-8 mg VO/dia em 1 tomada Pioglitazona 15-45 mg VO/dia em 1 tomada Acarbose 150-300 mg VO/dia em 3 tomadas Repaglinida 1-4 mg VO/dia em 3 tomadas Nateglinida 120 mg VO/dia em 3 tomada

Terapia Combinada Indicação: monoterapia + dieta + exercícios físicos não atingem alvos glicêmicos.

Insulinoterapia no DM tipo 2 Indicações: falência no uso de hipoglicemiantes orais; hiperglicemia > 270 mg/dl na primeira consulta, especialmente naqueles com história e cetonúria ou cetonemia e de perda ponderal; emagrecimento progressivo atribuído ao diabetes; durante gestação quando os hipoglicemiantes orais são contra-indicados; em situações de estresse agudo (traumas, cirurgias, infecções graves, AVE, IAM, etc) Adicionar uma dose de insulina NPH à terapia oral prévia, com aplicação antes de dormir, iniciando com 10 U.

Tratamento da DM associado com uso de anti-hipertensivos Recomendações recentes da ADA, preconizam que a primeira escolha seja por inibidores de ECA, antagonistas da angiotensina II e os antagonistas de cálcio.

Bibliografia Diabetes Mellitus: Classificação e Diagnóstico. Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. Projeto Diretrizes [Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina] 4 de junho de 2004. RODRIGUEZ LAY, Giovanna. Insulinoterapia. Rev Med Hered, set. 2003, vol.14, no.3, p.140-144. ISSN 1018-130X. Quadro número 01. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, 2008. Tratamento e acompanhamento de Diabetes mellitus, SBD – 2007.