ACESSO VENOSO NA CRIANÇA Maurícia Cammarota Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF www.paulomargotto.com.br 2/6/2008

INTRODUÇÃO Unidade neonatal: Procedimentos invasivos: Infusões diversas Monitorização NPT Procedimentos invasivos: Coleta de sangue para exames Acesso venoso

ACESSO VENOSO Escalpe Cateter periférico curto Cateteres posicionados por dissecção venosa (flebotomia) Periféricos Centrais

ACESSO VENOSO Cateteres epicutâneos (CCIP) Cateteres centrais por punção Cateteres de longa permanência Parcialmente implantável Totalmente implantável.

ACESSO VENOSO Questões a serem consideradas: INDICAÇÃO DO ACESSO!!! Qual o método mais simples e eficaz de acesso para cada caso? Qual a previsão de tempo para o acesso? Quais são as complicações relacionadas ao procedimento ( imediatas e tardias)?

ACESSO VENOSO Questões a serem consideradas: Qual a porcentagem de falhas do método? Qual é o prognóstico da criança? Qual é a previsão de necessidade de acessos repetidos?

ACESSO VENOSO PUNÇÃO VENOSA

Técnicas de acesso central Sítio de inserção do cateter central Veias jugulares internas Veias subclávias Veias femorais

Técnicas de acesso central Preparo: Ambiente apropriado e iluminado Material todo organizado Paciente imobilizado e posicionado pelo médico que irá executar o procedimento Posição de Trendelemburgh Sedação/ anestesia Ter um cateter reserva, de preferência

Técnicas de acesso central Preparo: Degermação da pele com clorexidina degermante. Antissepsia com clorexidina alcoólica. Uso de paramentação completa: gorro, máscara, capote e luvas estéreis Campo fenestrado grande.

Técnicas de acesso central Evitar: Iniciar o procedimento com a criança mal posicionada, irritada. Falta de material durante o procedimento, desde o princípio até o curativo

Técnicas de acesso central Técnica de Seldinger

Veia jugular interna           

Veia subclávia           

Veia subclávia           

Complicações Complicações mecânicas: Complicações infecciosas Punção arterial Hematoma Pneumotórax Hemotórax – hidrotórax Complicações infecciosas Complicações trombóticas

Complicações

Complicações mecânicas Complicações da punção têm risco reduzido pela metade quando realizada por médicos com casuística superior a 50 procedimentos. Considera-se que após três tentativas sem sucesso, outra pessoa mais experiente deve ser chamada para realizar o procedimento.

Complicações infecciosas As punções da veia subclávia se relacionam a um risco significativamente menor de infecções relacionadas ao cateter.

Complicações trombóticas As punções da veia femoral se relacionam ao maior risco de complicações trombóticas (em adultos).

Estratégias preventivas Educação continuada Sítio de inserção do cateter Adulto x criança Cateteres curtos (MMSS ou MMII) Punções centrais: jugular interna subclávia femoral Risco de infecção x risco de trombose

Estratégias preventivas Tipo de material do cateter Teflon, poliuretano, polivinil ou polietileno Agulhas de aço (escalpe) Higiene das mãos e técnica asséptica Antissepsia do sítio de inserção

Estratégias preventivas Curativos e regime de troca Método de fixação do cateter Uso de filtros “in line” Uso de cateteres impregnados com antisséptico/antibiótico Clorexidina/sulfadiazina de prata Platina/prata ...etc

Estratégias preventivas Profilaxia antibiótica sistêmica Pomadas antissépticas/ antibióticas aplicadas ao sítio de inserção “Lock prophylaxis” Anticoagulantes

Substituição programada dos cateteres Cateteres periféricos Troca do sítio entre 72 a 96h de permanência. CVC, CCIP e cateteres de hemodiálise: Não reduz a taxa de infecção relacionada ao cateter.

Cateteres em crianças Na criança (=adulto): a maioria das infecções da corrente sanguínea é relacionada a cateteres. Principais agentes: Estafilococos coagulase-negativo: 37,5% Gram-negativos: 25% Enterococos: 10% Cândida:9%

Recomendações gerais Treinamento dos profissionais de saúde Monitoramento dos cateteres e pacientes Avaliação visual e por palpação através do curativo Solicitar ao paciente que reporte alterações Não fazer cultura de pontas rotineiramente Higiene das mãos: Observar técnica e antissépticos corretos Não palpar o sítio após antisséptico Uso de luvas não modifica higiene das mãos

Recomendações gerais Técnica asséptica na inserção e curativos Punção – melhor do que dissecção. Antissepsia: melhor clorexidina 2% Não usar solventes orgânicos na pele antes da inserção. Curativo: gaze estéril ou curativo transparente semi-permeável CVC tunelizados e cicatrizados podem não requerer curativos.

Recomendações gerais Se há sangramento no sítio – curativo com gaze estéril é preferível Troca do curativo quando sujar, afrouxar. Mínimo uma vez/semana em adultos. Não usar pomadas no sítio de inserção exceto em cateteres de diálise. Não submergir o cateter na água.

Recomendações gerais Remoção do cateter assim que ele não for essencial. Não há troca programada, exceto para cateter curto periférico. Inserção em emergência com quebra da técnica asséptica: trocar os cateteres em até 48h. Trocar CVC se houver pus no sítio de inserção

Recomendações gerais Não substituir com uso de fio guia quando houver infecção relacionada ao cateter. Troca de sistemas e equipos em intervalos não inferiores a 72h, exceto se houver infecção. Troca de tubos de infusão de sangue e lipídeos em 24h. Troca de tubos de administração de propofol em 6 a 12 h, de acordo com fabricante.

Recomendações gerais Solução de lipídeos deve correr preferenciamente em 12 h; sangue em no máximo 4 horas. Preparo de todos os fluidos parenterais na farmácia, com técnica asséptica em bancada com fluxo laminar. Preferencialmente preparar medicações para uso único. Para várias doses: manter refrigeração e limpar diafragma com álcool 70%

Referências (com links) McGee,D.C.; Michael K. Gould, M. K. - Preventing Complications of Central Venous Catheterization. The New England Journal of Medicine 348:1123-1133, 2003 (McGee DC, Gould MK. Preventing complications of central venous catheterization.N Engl J Med. 2003 Mar 20;348(12):1123-33. Review. No abstract available)

Centers for Disease Control and Prevention Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections. MMWR 2002;51(No.RR-10):1-29 (O'Grady NP, Alexander M, Dellinger EP, Gerberding JL, Heard SO, Maki DG, Masur H, McCormick RD, Mermel LA, Pearson ML, Raad II, Randolph A, Weinstein RA. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Centers for Disease Control and Prevention.MMWR Recomm Rep. 2002 Aug 9;51(RR-10):1-29)