CASO CLÍNICO: Pneumonias na infância Unidade de Pediatria HRAS Mariana Aires Vieira Coordenação: Luciana Sugai Escola Superior de Ciências da Saúde www.paulomargotto.com.br Brasília, setembro de 2007

História Clínica Identificação KRDS masculino branco 7 anos DN: 04/04/2000 natural de Brasília-DF (HRAS) residente e procedente do Lago Sul-DF Internação: 04/09/07 16:12hs

História Clínica Queixa Principal “Febre há 8 dias.”

História Clínica História da doença atual Mãe relata que há 8 dias criança iniciou quadro de lesões variceliformes e pruriginosas pelo corpo associado a febre diária e intermitente. Fez banhos com permanganato de potássio e usou dipirona para controle da febre. Há 1 dia criança está com respiração mais ofegante, porém sem queixas de dor torácica ou tosse. Procurou este serviço por persistência da febre. Apetite diminuído desde o quadro inicial. Eliminações preservadas e de aspecto normal.

História Clínica História gestacional GIII PII AI Pré-termo (7 meses) Parto normal, chorou ao nascer Peso ao nascer de 1230g Permaneceu no berçário com suporte respiratório por 24 horas Na gravidez diagnóstico de toxoplasmose

História Clínica Antecedentes pessoais fisiológicos Aleitamento materno exclusivo até 7 meses Desmame até 8 meses Introduzido leite de vaca na dieta aos 8 meses Alimentação atual: cardápio familiar

História Clínica Antecedentes pessoais patológicos Pré-termo de 7 meses com diagnóstico de toxoplasmose congênito. Ao nascer permaneceu internado por 20 dias para ganho de peso e tratamento. Faz acompanhamento ambulatorial com Dra. Liú, seguimento da toxoplasmose. Apresenta cicatriz em retina esquerda (seqüela). Nega cirurgias ou transfusões sanguíneas. Calendário vacinal completo.

História Clínica Antecedentes familiares Mãe, 28 anos, saudável Pai, 30anos, saudável Irmã, 8 anos, saudável. Está com varicela, mas, não apresenta febre

História Clínica Hábitos de Vida e Condições Sócio-econômicas Mora em casa de 3 cômodos, fossa séptica e rede elétrica. Animal doméstico: 1 cachorro.

Exame Físico Ectoscopia Pele Oroscopia Regular estado geral, hipoativo, acianótico, hipocorado+/4+, desidratado leve (saliva escassa), afebril ao toque, dispnéia moderada. Pele Lesões crostosas disseminadas. Oroscopia Saliva espessa.

Exame Físico Otoscopia SNC Aparelho Respiratório Sem alteração. MV rude, diminuído em lobo superior direito, sem ruídos adventícios. FR=36irpm.

Exame Físico Aparelho Cardiovascular Abdome Extremidades RCR, em 2 tempos, BNF, sem sopro. FC=120bpm. Abdome Flácido, sem viceromegalias. Extremidades Perfundidas, sem edema.

Evolução 05/09/07 7:45h Tosse seca ocasional sem horário preferencial. Dois picos febris ontem: 17:00h T=40,2ºC 21:30h T=37,9ºC Prurido corporal discreto. Ao exame REG, pouco comunicativo, hipoativo, hipocorado+/4+, desidratado+/4+, afebril. Pele: lesões crostosas disseminadas em cicatrização AR: MV rude e discretamente diminuido em LSD, sem RA, eupneico. FR=24irpm.

Evolução 05/09/07 14:10h Ao exame Melhora do estado geral Tosse seca esporádica Último episódio de febre, ontem à noite Apetite e eliminações preservados Ao exame BEG, ativo, hipocorado +/4+, hidratado, afebril Pele: lesões crostosas disseminadas em cicatrização AR: MV rude e pouco diminuido em LSD, sem RA, dispneico leve.

Evolução 06/09/07 9:40h Ao exame Criança está bem Febrícula de 37,7ºC ontem Apetite e eliminações preservados Ao exame BEG, ativo, normocorado, hidratado, afebril Pele: lesões crostosas disseminadas em cicatrização AR: MVF e pouco diminuido em LSD, sem RA, eupneico.

Exames Complementares Radiografia de tórax (04/09/07) Opacidade no LSD Seios costo-frênicos livres Coração anatômico

Exames Complementares 04/09 Leucócitos 24100 Segmentados 89 Bastões 2 Linfócitos 5 Monócitos 4 Eosinófilos 04/09 Hemácias 4,35 Hemoglobinas 11,5 Hematócrito 35,3 Plaquetas 371000 VHS 53

Exames Complementares EAS 04/09/07 Densidade 1010 pH 5,5 Proteínas + Acetona +++ CED 2p/c Leucócitos raros Flora bacteriana escassa Muco Cristais de uratos amorfos 04/09/07 TGO 32 TGP 16

Pneumonias na Infância Introdução Inflamação do parênquima do pulmão, geralmente causada por microorganismos. Entretanto há causas não infecciosas: Aspiração de alimentos e/ou ácido gástrico, Corpos estranhos, Pneumonite induzida por drogas ou radiação

Pneumonias na Infância Padrão Radiológico Auxilia no diagnóstico, dando suporte à impressão clínica e definindo a extensão do processo inflamatório. Útil no diagnóstico diferencial entre as várias etiologias.

Pneumonias na Infância Padrões radiológicos: Broncopneumonias Pneumonias lobares ou segmentares Pneumonias intersticiais

Pneumonias na Infância Broncopneumonias Freqüentes em pneumonias por S. aureus e outras bactérias. Mais comum em pacientes com defesas imunitárias baixas. As lesões não respeitam a segmentação pulmonar, únicas ou múltiplas, dispersas ou confluentes, de limites irregulares, uni ou bilaterais.

Pneumonias na Infância Pneumonias Lobares ou Segmentares Comprometem homogeneamente um lobo, lobos ou segmentos pulmonares. Causadas por pneumococos ou outras bactérias. Podem ser visualizados broncogramas aéreos. Mais freqüente em lactentes acima de 6 meses e crianças maiores

Pneumonias na Infância Pneumonias Intersticiais Causadas por vírus ou Mycoplasma. Apresenta aumento da trama broncovascular, espessamento peribrônquico e hiperinsuflação. Pode ocorrer consolidação e atelectasia.

Pneumonias na Infância Patógenos específicos A etiologia varia com a idade e a condição de saúde da criança. As bactérias tendem a ser responsáveis por infecções mais intensas.

Pneumonias na Infância De 2 a 12 semanas, a pneumonia afebril deve-se a Chlamydia trachomatis, Citomegalovírus, Ureaplasma urealyticum e Pneumocystis carinii. Apresenta-se com tosse seca e taquipnéia persistente. Nos casos de infecção por clamídia é comum pleocitose eosinofílica.

Pneumonias na Infância Em menores de 6 meses, o Streptococcus pneumoniae é o principal agente. Em seguida aparecem o Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae e a Moraxella catarrhalis. Enterobactérias, estreptococos do grupo A e B são menos comuns

Pneumonias na Infância Dos 6 aos 24 meses, o pneumococo, o Haemophilus influenzae e os vírus respiratórios são os principais agentes. Staphylococcus aureus,enterobactérias e Mycoplasma pneumoniae são menos freqüentes

Pneumonias na Infância Maiores de 2 anos, o pneumococo é o principal agente, seguido por Haemophilus influenzae e Mycoplasma pneumoniae. Atualmente Chlamydia pneumoniae é descrito como causadora de pneumonia em crianças maiores e adolescentes, em associação com S. pneumoniae. Em pacientes com doença de base os germes predominantes são Staphylococcus aureus e gram-negativos.

Pneumonias na Infância Pneumonia Viral O Vírus Sincicial Respiratório (VSR) é mais comum, porém o influenza, o parainfluenza e o adenovírus podem causar pneumonia. Mais comum no inverno A taxa de ataque é maior entre 2 e 3 anos. Precedida por tosse, rinite e febre baixa. Pode haver cianose e fadiga respiratória. Recuperação sem intercorrência e sem seqüela.

Pneumonias na Infância Pneumonia Viral O RX de tórax mostra infiltrados difusos. Leucometria normal ou pouco elevada com predomínio linfocitário. Para o tratamento são necessárias medidas de suporte. A amantadina oral e a ribavirina em aerossol são benéficas se introduzidas até 48 hs após início da infecção.

Pneumonias na Infância Pneumonia Bacteriana Com freqüência uma dç viral precede a pneumonia bacteriana em dias.

Pneumonias na Infância Pneumonia Pneumocócica Streptococcus pneumoniae é a causa mais comum de infecção pulmonar bacteriana. Coloniza a nasofaringe de 20 a 40% das crianças saudáveis. Podendo ser aspirado. Adultos e crianças maiores: calafrio seguido de febre alta, tosse e dor torácica

Pneumonias na Infância Pneumonia Pneumocócica Lactentes: obstrução nasal, irritabilidade e redução do apetite, durante vários dias, termina com febre de 39ºC ou mais, inquietude, apreensão e dispnéia. Pode haver rigidez de nuca quando há envolvimento do LSD. Crianças e adolescentes: IRA leve, calafrio, febre de até 40,5ºC. Dispnéia, batimento de asa de nariz, macicez, MV , estertores. Pode haver derrame pleural.

Pneumonias na Infância Pneumonia Pneumocócica Achados laboratoriais: Leucocitose 15000-40000, com predomínio de polimorfonucleares. Alteração radiológica: pneumonia lobar, pode haver broncopneumonia. A resolução radiográfica ocorre semanas após resolução clínica. Pneumococo é principal causa de derrame pleural

Pneumonias na Infância Pneumonia Pneumocócica Tratamento: se domiciliar – penicilina procaína, ampicilina ou amoxicilina por 7 dias. se hospitalar – penicilina cristalina, se sensibilidade intermediária dose de penicilina ou ceftriaxone, se resistente avaliar associação de vancomicina e/ou rifampicina.

Pneumonias na Infância Pneumonia Estreptocócica Tende a complicar as infecções virais como sarampo e varicela. As lesões consistem em necrose da mucosa traqueobronquica com formação de úlceras. Pleuris é comum, com derrame volumoso e seroso serosanguinolento ou purulento Manifestação clínica semelhante à da pneumonia pneumocócica.

Pneumonias na Infância Pneumonia Estreptocócica Achados laboratoriais: isolamento do microorganismo no líquido pleural, sangue ou aspirado pulmonar. Radiografia: brocopneumonia difusa, com grande derrame pleural, pode ocorrer pneumatoceles. Tratamento: penicilina G, por 2 a 3 semanas. Em caso de empiema toracocentese ou drenagem são necessárias

Pneumonias na Infância Pneumonia Estafilocócica Causada por Staphylococcus aureus é uma infecção grave e rapidamente progressiva. 30% dos pctes têm menos de 3 meses e 70% menos de 1 ano. Doenças de base devem alertar para este diagnóstico Causam broncopneumonia confluente com extensas áreas de necrose hemorrágica e áreas irregulares de cavitação Tem início abrupto com rápida progressão dos sintomas.

Pneumonias na Infância Pneumonia Estafilocócica IRA pode preceder em 1 semana, evolui abruptamente com febre alta, tosse e dispnéia. A febre pode durar 2 semanas. Achados laboratoriais: em lactente maior e criança pode haver leucocitose com predomínio de polimorfonucleares.

Pneumonias na Infância Pneumonia Estafilocócica Radiografia: rápida progressão de broncopneumonia para derrame ou piopneumotórax com ou sem pneumatocele. Tratamento: drenagem da coleção purulenta, oxigênio e penicilina resistente à penicilinase por via intravenosa (oxacilina)

Pneumonias na Infância Pneumonia por Haemophilus influenzae Causa frequente de infecção bacteriana grave em lactentes que não receberam a vacina. Início insidioso e curso prolongado por semanas. 2ª causa de empiema Radiografia: geralmente tem padrão lobar, mas não há padrão típico.

Pneumonias na Infância Pneumonia por Haemophilus influenzae Complicações: bacteremia, pericardite, celulite, empiema, meningite e pioartrose. Tratamento: Ceftriaxone ou ceftaxima deve ser iniciado empiricamente por 10 a 14 dias. O cloranfenicol vem deixando de ser utilizado devido a menor ação em meningites.

Pneumonias na Infância Pneumonia por Mycoplasma Um dos principais responsáveis por quadros de infecções respiratórias em escolares e adolescentes. Não são altamente contagiosos e propagam por gotículas da via respiratória, com incubação de 1 a 3 semanas. Início gradual de cefaléia, mal-estar, febre, rinorréia e dor de garganta; coriza é incomum. Aparece rouquidão e tosse, com piora nas 2 primeiras semanas e remitem em 3 a 4 semanas.

Pneumonias na Infância Pneumonia por Mycoplasma Achados laboratoriais: leucócitos normais e VHS aumentado. Radiografia: inespecífico, podendo ser descrita como intersticial ou broncopneumonia, os lobos inferiores são mais comumente envolvidos. Diagnóstico: título sérico de crioglobulina de 1:64 ou maior, ou anticorpos IgM anti-M. pneumoniae positivos. Tratamento: Claritromicina ou azitromicina erradica o M. pneumoniae em 100% dos pacientes.

Pneumonias na Infância obrigada