Caso Clínico: Meningite/Encefalite Apresentação:Reinaldo Ferreira Internato 6º ano ESCS/SES/DF (Escola Superior de Ciências da Saúde) Coordenação: Luciana Sugai www.paulomargotto.com.br Brasília, 26/4/2012

CASO CLÍNICO IDENTIFICAÇÃO: IVAD, 2 anos, natural da Paraíba, procedente de Planaltina –DF QP: “Sonolência há 05 dias”. HDA: Mãe relata que no final de dez/05, a criança começou a ter febre alta (38-39°C), e convulsões (crises tônicas). Levado ao hospital de Planaltina, evoluiu com rebaixamento do nível de consciência e rigidez de MMSS. Encaminhado ao HRAS, permaneceu 28 dias internado, sendo 14 dias em UTI (coma – Glasgow 7-8).

CASO CLÍNICO Tratado com Aciclovir (8dias), ceftriaxone (8dias), fenitoína (11dias) e manitol (2dias) Recebeu alta com recuperação parcial, mas ao chegar em casa, tornou a apresentar febre e sonolência, não sendo mais possível a alimentação VO. Trazido novamente ao serviço, foi internado na DIP em 30/01/06. Antecedentes pessoais: ndn Antecedentes familiares: ndn

Caso clínico Exame físico: Ectoscopia – REG, hidratado, hipocorado +/4+, acianótico, anictérico, febril (37,8°C). Irresponsivo, prostrado no leito. A: MV + bilateral, com roncos esparsos – de transmissão. ACV: RCR,2T, BNF, s/ sopros. ABD:Plano, algo distendido, RHA +, timpânico, s/VMG. Extremidades – bem perfundidas, sem edema. SN – Torporoso, gemente. Não obedece a comandos nem se comunica com o examinador. Sem sinais meníngeos. Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Hipertonia (flexão) de MSD e hipotonia de MSE (extensão).

Caso clínico Exames complementares – HC e bioquímica 29/01 31/01 01/02 09/02 14/02 Hb 7,1 7,0 6,6 Hto 23,8 23,6 24,2 24,7 23,3 Leu 7200 9200 10100 11600 16700 Seg 60% 63 72 68 52 Bast 02 01 Linf 29 30 26 27 42 Mono 07 4 3 Eos 04 2 Plaq 21000 170000 208000 507000 329000 VHS - 25 23

Caso clínico 29/01 31/01 01/02 09/02 14/02 Glicose 112 - 114 79 Uréia 26 27 Creatinina 0,4 0,3 Ca++ 9,7 10 14,6 10,5 Na+ 134 143 135 K+ 2,8 4,5 5,3 5,2 Cl- 98 109 99 TGO/TGP 38/14 29/20 PCR 2,47 2,93

Caso clínico EAS (09/02) – densidade= 1010 Rx tórax (02/02) - normal pH= 8, Hb = +++, raras, leucócitos – 3 p/c hemácias: numerosas bact. + Rx tórax (02/02) - normal Hemocultura (19/01/06) Gasometrias 08/02/06 09/02/06 pH = 7,17 7,48 pCO2 = 18 29 pO2 = 137 128 Sat O2 = 98% 99% HCO3 - = 6 21

CASO CLÍNICO Evolução – picos febris diários, melhora da hipertonia – persiste rebaixamento do sensório; TC em 13\02 compatível com seqüela de AVC isquêmico, bilateral - lobos parietais Laudo EEG (19\02\06) Ritmos do sono ausentes (em sono induzido) Acentuada desorganização difusa da atividade de base Depressão de ritmos fisiológicos em região temporal posterior e parieto- occipital bilateralmente Paroxismos epileptiformes bifrontais independentes, predominando à direita

CASO CLÍNICO 1ª internação: 2ª internação: Hipóteses diagnósticas Encefalite herpética 2ª internação: ECNP pós encefalite herpética AVE isquêmico - vasculite pós-infecciosa Conduta Dieta por SNE Fenobarbital mantido. Pesquisa de foco infeccioso Em 06/02 – iniciado baclofeno + diazepam Ibuprofeno e dipirona em caso de febre Acidose em 08/02 – iniciado cefepime em 09/02 14/02 – Meropenem - Programada alta

Meningites x Encefalites Definição: Meningite: processo infeccioso inflamatório das leptomeninges, podendo se estender para estruturas adjacentes. Encefalite: é uma inflamação do parênquima cerebral, que se manifesta por disfunção neurológica focal ou difusa. Geralmente tem origem viral.

Meningite x Encefalite Febre Cefaléia Meningismo Vômitos Fotofobia Alteração do nível de consciência

Meningite x Encefalite Febre Cefaléia Alteração do nível de consciência Distúrbios comportamentais Sinais neurológicos difusos ou focais (convulsão, afasia, hemiparesia)

Meningoencefalite Infecção que envolve as leptomenínges, o LCR e o parênquima cerebral. Manifestações: alterações do comportamento (geralmente precedendo os sinais de envolvimento meníngeo) e sinais neurológicos focais.

Meningites Idade Etiologia + provável ATB 0 – 2 m 2m – 5a > 5a E. coli, Klebsiella, Proteus, Aerobacter, Pseudomonas, Strepto (B), Salmonella, Listeria -Cefotaxima/ceftriaxona -Ampicilina p/ Listeria -Ampi + Genta 2m – 5a Pneumococo, Haemophilus, Neisseria meningitidis -Ceftriaxona > 5a Meningococo, Pneumococo -Penicilina cristalina - Ampicilina Imunodepressão Pseudomonas, S. aureus, Stafilococos coagulase – Salmonella, Listeria, fungos - Ceftazidime + ampicilina Derivação ou trauma Pneumococo, stafilococos - Ceftazidime + vancomicina

Meningites Diagnóstico (confirmação) – LCR Citometria Predomínio Glicose PTN Normal 0-5 cel/ml Linfomonócitos 45-85 15-45 Meningite bacteriana 200 – 20.000 PMN < 40 > 150 Meningite parcialmente tratada 10 – 2000 Normal a baixa < 100 Meningite viral

Encefalites Virais Vírus são as principais causas de encefalite infecciosa aguda(90%) São raras e de difícil controle. Ocorre predominantemente entre crianças, idosos, imunodeprimidos

Encefalites virais Agentes Etiológicos  Na maioria dos casos a etiologia permanece desconhecida apesar de extensa avaliação(50%) Enterovírus são a principal causa de encefalite em crianças HSV Zoster Arboviroses Sarampo, poliomielite, rubéola

Patogenia Pode ser difusa ou localizada Os organismos causam encefalite por um de dois mecanismos Infecção direta do parênquima cerebral Resposta imunomediada no SNC que geralmente começa vários dias depois do aparecimento das manifestações extraneurais da infecção

Manifestações Clínicas Geralmente precedida por um pródromo de vários dias de sintomas inespecíficos ( tosse,febre, cefaléia,queixas abdominais, os quais são seguidos pelos sintomas característicos progressivos de letargia, alterações comportamentais e déficits neurológicos. Convulsões são comuns na apresentação

Manifestações Clínicas Sintomas sistêmicos Febre, náuseas e vômitos, cefaléia, irritabilidade, exantema Sinais e sintomas neurológicos: Focal: déficit motor (envolvimento do córtex e trato piramidal), afasia (hemisfério temporal esquerdo e frontal), alteração comportamental, déficit visual (temporal, parietal e occipital), alteração da função de pares cranianos. Difusa: alteração do nível de consciência, convulsão, sinais de hipertensão intracraniana

Diagnóstico História clínica Idade do paciente Época do ano Exposição, viagens Eventos recentes (doenças, vacinação) Exame físico Febre, alteração do estado mental Achados neurológicos (focais x difusos) Achados meníngeos, sistêmicos Lesões de pele

Exames Complementares Exames de sangue: Rotina sorológicos LCR : Pleocitose linfocítica Ligeira elevação de proteínas Glicose normal Pode ser normal EEG : atividade de ondas lentas difusas, embora possam estar presentes alterações focais TC / RM: normalidade ou edema cerebral difuso e/ou anormalidades focais

Exames Complementares Exames de sangue: Rotina sorológicos LCR : Pleocitose linfocítica Ligeira elevação de proteínas Glicose normal Pode ser normal EEG : atividade de ondas lentas difusas, embora possam estar presentes alteraçoes focais TC / RM: normalidade ou edema cerebral difuso e/ou anormalidades focais

Diagnóstico Diferencial Bactérias Mycoplasma Rickettsia Fungos Parasitas Síndrome de Reye Hipoglicemia Doenças colagenovasculares Drogas Hipertensão neoplasias

Complicações Perda de memória- especialmente HSV Mudanças de comportamento e/ou personalidade Ansiedade Epilepsia Afasia ECNP

Tratamento Com exceção de HSV e HIV não há tratamento específico pra encefalite viral O tratamento é de suporte e frequentemente exige admissão em UTI, que permite terapia agressiva para convulsões, detectção oportuna de anormalidades eletrolíticas, monitoração e proteção das vias aéreas e redução da PIC Suporte: Sedativos Manitol Anticonvulsivantes – fenobarbital Hidratação Antitérmicos

Tratamento O aciclovir é o tratamento de escolha para encefalite herpética A encefalite por HIV pode ser tratada com uma combinação de drogas anti-retrovirais Na suspeita de encefalopatia herpética iniciar- aciclovir por 10 dias

Encefalite Herpética Causa mais comum , não epidêmica, em imunocompetentes em países desenvolvidos. Responsável por 10% das encefalites nos EUA A maioria das encefalites herpéticas é causada pelo HSV-1(95%) Em neonatos maior frequência de HSV-2 Acomete córtex cerebral, especialmente lobo temporal Mortalidade chega a 80% nos não tratados

Encefalite Herpética Pode causar sequelas graves e incapacitantes O mecanismo de doença da encefalite herpética é na maioria dos casos por reativação da infecção latente Em alguns casos, a encefalite herpética pode resultar de primoinfecção(1/3) Distribuição bimodal. O primeiro pico é em crianças acima de 12 meses e menores que 20 anos. O segundo é em adultos com mais de 40 anos. 

Quadro Clínico Cefaléia, febre, prostração, diminuição no nível de consciência Na maioria dos casos ocorre uma encefalite límbica, com história de alteração de comportamento A presença de crises convulsivas também é comum Edema e hemorragia de lobo temporal pode levar a coma e parada respiratória em 24h Fenômeno pós infeccioso ou lesão recrudescente pode levar a deterioração mental importante, incluindo encefalopatia e alterações hipercinéticas

Diagnóstico 3 a 5% dos casos podem ocorrer com LCR normal Alterações chegam até 2.000 cel/mm3 Glicose baixa em 25% dos pacientes Proteinorraquia se eleva a medida que ocorre dano cerebral Hemácias em 75 a 85% pela natureza hemorrágica da lesão PCR um método acessível, de alta sensibilidade e especificidade (94 e 98%, respectivamente)

Diagnóstico Métodos sorológicos podem auxiliar o diagnóstico Devemos lembrar que na maioria dos casos as encefalites ocorrem por reativação; portanto, a documentação de soroconversão não tem utilidade Entretanto, um aumento de 4 vezes nos títulos de IgG para herpes no LCR pode ser preditivo da ocorrência de encefalite herpética em 85% dos casos O IgG sérico negativo tem valor preditivo negativo, exceto nos casos de encefalite herpética por primoinfecção.

Diagnóstico Os exames de imagem podem auxiliar no diagnóstico, sendo raramente normais A RNM tem maior sensibilidade e especificidade, sendo característica a presença de lesão (isquêmica, hemorrágica ou ambas) com extensão para córtex em lobos temporais, na maioria das vezes assimétricas

Diagnóstico Tomografia computadorizada Normal nos primeiros dias Áreas de baixa densidade e mais contrastadas em região temporal, edema e hemorragia focal

Diagnóstico EEG O eletroencefalograma é alterado em 80% dos casos A ocorrência do padrão “PLEDs” (descargas epileptiformes periódicas lateralizadas) pode sugerir encefalite por HSV-1, porém não é patognomônica da doença.  Reserva-se a biópsia estereotáxica para os casos pouco conclusivos e para aqueles em que se suspeite de encefalite herpética, porém ocorra deterioração clínica durante o uso do aciclovir.

Complicações Edema cerebral Epilepsia ECNP, paralisia Perda de memória Alterações do comportamento e da personalidade afasia

Referências 1-www.paulomargotto.com.br (em PEDIATRIA-ESCS) 2 Hardarson HS. Acute viral encephalitis in children and adolescents: Treatment and prevention. Up to date 3-Hardarson HS. Acute viral encephalitis in children and adolescents: Pathogenesis and etiology. Up to date

Tratamento

Tratamento Aciclovir Droga de escolha Iniciada prontamente após suspeita diagnóstica Diminuição de mortalidadede 70 para 20% e sequelas 10 a 30 mg/Kg/dia 8/8h por 14 a 21dias

Hardarson HS. Acute viral encephalitis in children and adolescents: Treatment and prevention. Up to date REFERENCES Whitley RJ. Viral encephalitis. N Engl J Med 1990; 323:242. Cherry JD, Shields WD, Bronstein DE. Encephalitis and meningoencephalitis. In: Feigin and Cherry's Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 6th ed, Feigin RD, Cherry JD, Demmler-Harrison GJ, Kaplan SL (Eds), Saunders, Philadelphia 2009. p.504. Kimberlin DW, Lin CY, Jacobs RF, et al. Natural history of neonatal herpes simplex virus infections in the acyclovir era. Pediatrics 2001; 108:223. Willoughby RE, Long SS. Encephalitis, meningoencephalitis, acute disseminated encephalomyelitis, and acute necrotizing encephalopathy. In: Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases, 2nd ed, Long SS, Pickering LK, Prober CG (Eds), Churchill Livingstone, New York 2008. p.310. Thompson C, Kneen R, Riordan A, et al. Encephalitis in children. Arch Dis Child 2012; 97:150. Kolski H, Ford-Jones EL, Richardson S, et al. Etiology of acute childhood encephalitis at The Hospital for Sick Children, Toronto, 1994-1995. Clin Infect Dis 1998; 26:398. Glaser CA, Honarmand S, Anderson LJ, et al. Beyond viruses: clinical profiles and etiologies associated with encephalitis. Clin Infect Dis 2006; 43:1565. Tunkel AR, Glaser CA, Bloch KC, et al. The management of encephalitis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2008; 47:303. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Primary amebic meningoencephalitis--Arizona, Florida, and Texas, 2007. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2008; 57:573. Schuster FL, Yagi S, Gavali S, et al. Under the radar: balamuthia amebic encephalitis. Clin Infect Dis 2009; 48:879. Florance NR, Davis RL, Lam C, et al. Anti-N-methyl-D-aspartate receptor (NMDAR) encephalitis in children and adolescents. Ann Neurol 2009; 66:11. Suleiman J, Brenner T, Gill D, et al. VGKC antibodies in pediatric encephalitis presenting with status epilepticus. Neurology 2011; 76:1252. Bseikri MR, Barton JR, Kulhanjian JA, et al. Anti-N-methyl D-aspartate receptor encephalitis mimics viral encephalitis. Pediatr Infect Dis J 2012; 31:202. Granerod J, Ambrose HE, Davies NW, et al. Causes of encephalitis and differences in their clinical presentations in England: a multicentre, population-based prospective study. Lancet Infect Dis 2010; 10:835. Fowler A, Stödberg T, Eriksson M, Wickström R. Childhood encephalitis in Sweden: etiology, clinical presentation and outcome. Eur J Paediatr Neurol 2008; 12:484. Galanakis E, Tzoufi M, Katragkou A, et al. A prospective multicenter study of childhood encephalitis in Greece. Pediatr Infect Dis J 2009; 28:740. Dalmau J, Lancaster E, Martinez-Hernandez E, et al. Clinical experience and laboratory investigations in patients with anti-NMDAR encephalitis. Lancet Neurol 2011; 10:63. Maschke M, Kastrup O, Forsting M, Diener HC. Update on neuroimaging in infectious central nervous system disease. Curr Opin Neurol 2004; 17:475. Teixeira J, Zimmerman RA, Haselgrove JC, et al. Diffusion imaging in pediatric central nervous system infections. Neuroradiology 2001; 43:1031. Weil AA, Glaser CA, Amad Z, Forghani B. Patients with suspected herpes simplex encephalitis: rethinking an initial negative polymerase chain reaction result. Clin Infect Dis 2002; 34:1154. Huttunen P, Lappalainen M, Salo E, et al. Differential diagnosis of acute central nervous system infections in children using modern microbiological methods. Acta Paediatr 2009; 98:1300. Glaser CA, Gilliam S, Schnurr D, et al. In search of encephalitis etiologies: diagnostic challenges in the California Encephalitis Project, 1998-2000. Clin Infect Dis 2003; 36:731. Elbers JM, Bitnun A, Richardson SE, et al. A 12-year prospective study of childhood herpes simplex encephalitis: is there a broader spectrum of disease? Pediatrics 2007; 119:e399. McJunkin JE, de los Reyes EC, Irazuzta JE, et al. La Crosse encephalitis in children. N Engl J Med 2001; 344:801.

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