COMPLEMENTARES EM CARDIOLOGIA MÉTODOS COMPLEMENTARES EM CARDIOLOGIA Gicela Rocha gicella@terra.com.br

Diretrizes Brasileiras de Perícia Médica Grupo de trabalho Diretrizes Brasileiras de Perícia Médica Clínica Médica Antonio Carlos Marasciulo - Coordenador Flávia Rangel Lisiane Seguti Gicela R. Rocha Marcia Gandarela Miguel A. Marcelino Raquel M. Roman Viviane Alcantara

Aval.Pericial DCV = ECG ELETROCARDIOGRAMA Pode refletir modificações mínimas dos componentes e das funções do coração Ferramenta indispensável avaliação cardiológica De baixo custo e amplamente disponível Aval.Pericial DCV = ECG

ELETROCARDIOGRAMA Sensibilidade e especificidade variáveis Arritmias Distúrbios de condução Alterações estruturais ( isquêmias) Alterações metabólicas ( dist. Eletrolit.)

 Sensibilidade e especificidade Fibrilação atrial

 Sensibilidade e especificidade Arritmia Ventricular

Cardiopatia isquêmica < Sensibilidade e especificidade

Cardiopatia isquêmica

ELETROCARDIOGRAMA Poderá ser de grande auxílo! Hipertensão Arterial Sistêmica: Sobrecarga de câmaras esquerdas (SAE e SVE) Alterações da repolarização ventricular Arritmias

ELETROCARDIOGRAMA Cardiopatia isquêmica Zona inativa Alterações da repolarização ventricular Sobrecarga de câmaras esquerdas (SAE e SVE) Arritmias

Valor preditivo negativo elevado Teste Ergométrico Baixo custo Disponibilidade Valor preditivo negativo elevado Arquiv. Brasileiros Card. V 79, agosto 2002

? Critério de interrupção do esforço Relato de sintomas Resposta cronotrópica Arritmias Distúrbio de condução Evolução da pressão arterial Alterações do segmento ST Capacidade funcional

Repouso

1,7 mph – Assintomático

2,5 mph – 1 min

2 min pós- teste – com desconforto torácico

14 min pós- teste

50 min pós- teste

Capacidade funcional Carga de Trabalho x VO2 max Vel.x Peso x  = VO2 VO2 (l/min) Vel.x Peso x  = VO2 Carga de Trabalho VO2 (l/min)/ peso VO2 (mL/(kg.min) 35ml/kg.min

10 METs- requer 10 x o metabolismo de repouso Trabalho MET 1 MET - Expressa o gasto energético para permanecer sentado Consumo de O2 de 3,5 mL.kg.min-11 35 (ml/kg/min) / 3,5 (ml/kg/min) = 10 METS 2 METs – requer 2 x o metabolismo de repouso 10 METs- requer 10 x o metabolismo de repouso

Classificação Funcional - NYHA > 7 METs Sem limitação 5-6 METs Limitação discreta 3-4 METs Limitação moderada 2 METs Limitação severa

Classificação do custo energético p/atividade física 1,5 – 2 METs Escrever Cozinhar Tocar instrumento 3 METs Andar 3 km/h Tomar banho Vestir a roupa Motorista / Vendedor Garçom / Porteiro Costureira 3-5 METs Descer degraus Andar 5 km/h Dançar Jogar Volei Cavalgar Soldador Mecânico Marceneiro Linha de montagem (<20kg) 5-7 METs Andar 7-8km/h Nadar Jogar Tenis Galopar Carpinteiro Lixeiro Borracheiro 7-9 METs Correr/ futebol Ciclismo(20 km/h) Trabalhador braçal Lenhador AINSWORTH,B.E. , HASKELLL,W.L.et ali , Compendium of Physical Activities: classification of energy costs of human physical activities. Med. Sci. Sport. Exerc. 25(1): 71-80, 1993

Capacidade de trabalho √ Potência aeróbica máxima do indivíduo √ Massa muscular envolvida / Posição do corpo √ Esforço : Intermitente e em alta intensidade √ Esforço : Contínuo com baixa ou moderada intensidade √ Condições ambientais ( muito frio/ muito calor) 8 horas diárias atividades 30% a 40% do VO2 max Atividade c/transporte de pesos 20% a 23 % do VO2 max Kemper et al. (1990);Frings-Dresen et al. (1995); Anjos et al. (1995),

Cintilografia miocárdica Baseia-se na distribuição do traçador radioativo VE em proporção ao fluxo coronário no repouso e durante estresse. Avalia a reserva de dilatação coronária através do estresse (exercício físico, o dipiridamol, ou uma combinaçao de exercício e dipiridamol e a dobutamina) Avalia a função contrátil global e regional através da obtenção de imagens tomograficas sincronizadas (Gated-SPECT) adquiridas na sístole e na diástole

Cintilografia miocárdica √ Áreas isquêmicas Fluxo coronariano reduzido Captação no repouso Captação no estresse √ Áreas de necrose ou fibrose ( infarto) Sem fluxo Captação no repouso Captação no estresse Defeito fixo

Cintilografia miocárdica - Tc-99m MIBI Eixo curto Eixo longo

Gated-SPECT Cinecoronariografia

Comparação entre os dois estudos perfusionais Cintilográficos: recuperação da perfusão segmentar pós-tratamento (Stent ) Antes Após

Cintilografia miocárdica Perfusão normal - taxa de eventos /ano 0,1 % Risco intermed.(angina e TE +) Boa capacidade funcional (>9 METs) FC alcançada : pelo menos 93% de freq. máxima prevista tx mortalid. 0.2% (95%CI 0.02% to 0.7%), Defeitos de perfusão - Taxa de eventos de 1,5 % ao ano Quanto > a área > risco Machecourt ET ali .Prognostic value of thalium -201 single photon emission computed tomografic myocardial defect .J AM Coll Cardiol, 1994.23;1096:1106

! Alto risco Cintilografia miocárdica √Múltiplos defeitos √ Hipercaptação pulmonar √ Moderada a grande extensão do miocárdio comp. √ Sinais de disfunção VE (FEVE < 40% )

Exame Ecocardiográfico Possibilita o diagnóstico não invasivo completo e abrangente dos aspectos estruturais e funcionais do coração e grandes vasos √ Ecocardiograma uni e bidimensional √ Estudo do fluxo com Doppler espectral pulsátil e contínuo, e mapeamento do fluxo em cores Modalidades cmplementares e indissossiáveis

Exame Ecocardiográfico Analise da morfologia Dimensões das estruturas Medição de fluxo Avaliação dos gradientes

Exame Ecocardiográfico √ Repouso √ Estresse √ Com contraste (estudo da microcirculação coronarariana) √ Trans-esofágico Avaliação de próteses Pesquisa de trombo atrial Dissecção de aorta Endocardites Cardiopatias Congênitas (CIA complexa)

Exame Ecocardiográfico Normal Moderada Importante AE(mm) 30-40 >47 - <52 >52 Diam Sist VE (mm/m2) 22- 31 32- 34 >37 Diam Diast VE (mm ) 42 -59 60-63 64-68 Diam Diast VD (mm ) 20-28 34-38 >39 Septo 6-10 14- 16 >17 Massa (g/m2) 49-115 132-148 >149 Homens Normal Moderada Importante AE(mm) 27- 38 >43 - <46 >47 Diam Sist VE (mm/m2) 24- 32 35- 37 >38 Diam Diast VE (mm ) 39 -53 58-61 >62 Diam Diast VD (mm ) 20-28 34-38 >39 Septo 6-9 13- 15 >16 Massa (g/m2) 43- 95 109-121 >122 Mulheres Mathias Wilson J ; Manual de Ecocardioggrafia, USP ; 2007 – Editora Manuela

Função sistólica : Fração de Ejeção Exame Ecocardiográfico Função sistólica : Fração de Ejeção Normal > 55 Redução Discreta 45 - 45 Redução Moderada 30- 40 Redução Importante < 30 Função diastólica: Disfunção Grau I (usual em idosos) Pressão em artéria pulmonar : Normal < 30 mmHg Feigenbaum ; Circulation 1978 ; 58

Exame Ecocardiográfico √ Miocardiopatias : √ Pericardiopatias √ Valvulopatias √ Tumores √ Trombos √ Aortopatias √ Cardiopatias congênitas Dilatada Restritiva Hipertrófica Isquêmica Chagásica Anotar no laudo Dimensões das cavidades Contratilidade FE (fração de ejeção) Áreas discinéticas Área valvular Pressão da Art. Pulmonar

Cinecoronáriaventriculografia Cateterismo Cardíaco Cinecoronáriaventriculografia Disponível nos Hospitais de referência Remunerado pelo SUS de forma similar aos demais convênios Em muitas situações clínicas é uma indicação absoluta Perguntar se o procedimento foi realizado

Cateterismo Cardíaco Avaliação anatomia coronariana Esquerda Tronco da coronária esquerda Descendente anterior (DA) Artéria Circunflexa (CX) Marginais (MG) Direita Coronária Direita (CD) Descendente posterior (DP)

Cinecoronáriografia Número de coronárias envolvidas ? Extensão da doença: Número de coronárias envolvidas ? Quais são as coronárias ? Qual a gravidade das lesões ? Percentual do Miocárdio em risco

Cinecoronáriografia- ventriculografia Comprometimento > 2 coronárias  Lesão de DA Risco  Lesão de tronco > 50 %  Gravidade da lesão: Grave > 70 % Leve < 40 % Moderada > 40 - <70  Ventriculografia ( FE%) - < 40 %  Vavulopatias associadas  Procedimentos intervencionistas prévios(angioplastia/stent)