DISCIPLINA DE PNEUMOLOGIA ASMA BRÔNQUICA FCM - UERJ CURSO DE GRADUAÇÃO DISCIPLINA DE PNEUMOLOGIA Eduardo Costa F. Silva Setor de Alergia e Imunologia / Serviço de Medicina Interna
DEFINIÇÃO (Diretrizes em Asma 2012) - INFLAMAÇÃO CRÔNICA DA ÁRVORE BRÔNQUICA - HIPERRESPONSIVIDADE À ESTÍMULOS DIVERSOS OBSTRUÇÃO BRÔNQUICA REVERSÍVEL sintomas Predisposição genética + fatores ambientais
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS e ECONÔMICOS Prevalência e gravidade da asma aumentaram no final do século XX Início do século XXI : tendência a estabilização Associação frequente com rinite (80% dos asmáticos) Prevalência média atual mundial = 13,6% em escolares 11,7% em adolescentes No Brasil = até 22% (escolares e adolescentes) Estimativa conservadora de + de 300 milhões no mundo CUSTOS : diretos e indiretos EUA 1990 = US$ 6,2 bilhões / ano US$ 18 bilhões /ano (< 2% do PIB) Países mais pobres Ásia até 13% do PIB Brasil - 1996: 360 mil internações gasto de 76 milhões de reais - 2000: 397 mil internações gasto de 111,6 milhões de reais - 2011: 160 mil internações
Classificações e Fenótipos da Asma Asma alérgica x Asma não alérgica (extrínseca ~ 80%) (intrínseca ~20%) Sibilancia do lactente x Asma na infancia Asma eosinofílica x Asma neutrofílica Asma de difícil controle Asma ocupacional Asma por aspirina / AINEs
DOENÇAS ATÓPICAS - IgE ASMA BRÔNQUICA RINITE ALÉRGICA ECZEMA ATÓPICO (conjuntivite, sinusite) ALÉRGICA ECZEMA ATÓPICO T.G.I.
UMA VIA AÉREA, UMA DOENÇA Asma e rinite estão freqüentemente associadas, sugerindo o conceito de “uma via respiratória, uma doença” (ARIA 2001 - Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma - WHO / Update 2010) RINITE ALÉRGICA Prevalência - até 15 % entre 6 - 7 anos 20 % em adultos jovens Pico de incidência entre 08 - 15 anos de idade
RINITE ALÉRGICA e CO-MORBIDADES I.V.A.S. SINUSITE CONJUNTIVITE POLIPOSE RINITE ALÉRGICA DISF. TUBÁRIA OTITE C/ EFUSÃO ASMA RESP. ORAL
MECANISMOS DE INTERAÇÃO ENTRE VIA AÉREA SUPERIOR E INFERIOR Reflexos naso-sino-brônquicos Sensibilização central Perda de funções nasais: - Aquecimento e umidificação do ar Retenção de irritantes e alérgenos Aspiração de mediadores inflamatórios Propagação sistêmica do processo inflamatório naso-sinusal Togias JACI 2003
ETIOLOGIA DA ALERGIA RESPIRATÓRIA Indivíduos geneticamente Predispostos (5,6,11,12,13,16,19) Fatores facilitadores ou adjuvantes: CO, NO2 Diesel Tabaco IVAS ? Exposição a alta carga alergênica (1a infância) Produção de IgE esp. Sensibilização Exposição continuada aos alérgenos (ácaros da poeira domiciliar, baratas, animais domésticos, fungos) Inflamação mínima Hiperresponsividade nasal e/ou brônquica (assintomática) Fatores desencadeantes: Específicos = alérgenos Inespecíficos = IVAS, ar frio, exercício, irritantes (tabaco, poluentes) Síndrome de Alergia Respiratória RINITE/SINUSITE - ASMA
LINFÓCITO T helper CD 4+ APC Th 1 Th 2 Th 0 T Reg IL - 10 TGFb DIÁTESE ATÓPICA IgE Inflamação eosinofílica Th 1 Th 2 T Reg ATÓPICO IL - 10 TGFb IL - 4, IL - 5, IL – 6, IL-13 IL - 2 , IFN g
FASES DA RESPOSTA MEDIADA POR IgE IMEDIATA TARDIA IL-5 IL-5 Abbas
FASES DA RESPOSTA MEDIADA POR IgE VEF 1 EXPOSIÇÃO RESPOSTA IMEDIATA CRISE RESPOSTA TARDIA INFLAMAÇÃO CRÔNICA Abbas 2003
Papel da IgE/mastócito na asma Alérgenos IgE FcRI Liberação imediata Mediadores pre-formados Histamina, TNF-, Proteases, Heparina Em horas Produção de citocinas: GM-CSF, IL-3, 5 e 13 When cell-bound IgE molecules are cross-linked (e.g. by allergen) the mast cell is activated. This activation releases a variety of preformed and newly generated pro-inflammatory mediators and cytokines, including histamine, interleukins, leukotrienes and prostaglandins (Type I hypersensitivity reaction), and the release of IL-4, IL-13 (increasing IgE synthesis) and IL-5 (increasing eosinophil accumulation) that contribute to the chronic inflammatory response (Figure). Em minutos Mediadores lipídicos (neo-formados): Prostaglandinas Leucotrienos Broncoconstrição Hiperssecreção de muco Dispnéia, sibilos Tosse Maior produção de muco Recrutamento de eosinófilos Amplificação da inflamação Perpetuação dos sintomas
MASTÓCITO OUTROS ESTÍMULOS: - Temperatura - Osmolaridade - Neuro- peptídeos - Ptn básica principal - Outros ? MASTÓCITO Histamina, PGs, LTs PAF, FQN,FQE IL 4, IL 5, GM-CSF
IL 3, IL 4, IL 5, IL 9, IL 13, GM-CSF, IL11, IL 17 LINFÓCITO T h2 T h17 EOSINÓFILO RADICAIS DE O2 ÓX. NÍTRICO MBP ECP EDN LTs IL 3 IL 5 GM-CSF IL 3, IL 4, IL 5, IL 9, IL 13, GM-CSF, IL11, IL 17
ATÓPICAS RESPIRATÓRIAS (IgE – mediadas) IMUNOPATOGENIA DA INFLAMAÇÃO NAS DOENÇAS ATÓPICAS RESPIRATÓRIAS (IgE – mediadas) RINITE ALÉRGICA ASMA ALÉRGICA 2 Th2 1 3 B EO 6 4 M M 5 (adaptado de New England J Med)
INTERAÇÃO ENTRE CÉLS. INFLAMATÓRIAS E A UNIDADE TRÓFICA EPITÉLIO-MESENQUIMAL REMODELAMENTO BRÔNQUICO GM-CSF, IL 1 EPITÉLIO Lamina reticularis MIOFIBROBLASTO COLÁGENO tipo III, IV MÚSCULO LISO GM-CSF TGFb TNFa IL 6 IL 4, 9, 11, 13 eotaxina LT D4 LT D4 IL 17 MAST EOSINO MBP,ECP LTs NO Th 2 Th17
REMODELAMENTO BRÔNQUICO ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS Hipertrofia da musculatura lisa Redução da luz Infiltrado celular Espessamento da matriz extra-celular ALTERAÇÕES ANÁTOMO-FUNCIONAIS IRREVERSÍVEIS MENOR RESPOSTA TERAPÊUTICA
Histopatologia da Asma Abbas 2003
ASMA BRÔNQUICA FATORES DESENCADEANTES DE CRISES INFECÇÃO VIRAL RESP. - até 80% das crises em crianças ALÉRGENOS INALÁVEIS - podem causar crises em até 80% dos pacientes EXERCÍCIO - também frequente em crianças e adolescentes MUDANÇAS CLIMÁTICAS POLUENTES / IRRITANTES INFECÇÃO BACTERIANA MEDICAMENTOS: b BLOQUEADORES, AAS/AINEs FATORES EMOCIONAIS
ASMA BRÔNQUICA FATORES AGRAVANTES DA EVOLUÇÃO SINUSITE INFECCIOSA (aguda ou crônica) DÇ DO REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO MICOSES BRONCOPULMONARES ALÉRGICAS asma mais grave, infiltrados transitórios, bronquiectasias centrais, fibrose pulmonar, inflamação IgE e IgG mediada EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL OBESIDADE SIND. APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO
DIAGNÓSTICO DA ASMA CLÍNICO FUNCIONAL DA ALERGIA
ASMA BRÔNQUICA DIAGNÓSTICO CLÍNICO ANAMNESE - Sintomas intermitentes (dispnéia, sibilos, aperto no peito, tosse) - Relação com aeroalérgenos e/ou fatores inespecíficos - Alívio espontâneo ou com uso de beta-agonistas - História pregressa e/ou familiar de doença atópica (rinite, asma, DA) EXAME FÍSICO - Estigmas da atopia - Inter-crise : Normal nos casos leves e moderados (90-95% do total) Aumento do diâmetro AP, hipertimpanismo, MV (muito graves) - Na crise : dispnéia, sibilos, tosse seca ou com expectoração tipo “clara de ovo”, dificuldade para falar, cianose, torpor, convulsões, PCR
ECZEMATIDES OU PTIRÍASE ALBA CERATOSE PILOSA OU PILAR
ASMA BRÔNQUICA DIAGNÓSTICO FUNCIONAL ESPIROMETRIA pré e pós broncodilatador REDUÇÃO DE VEF 1 / CVF (PADRÃO OBSTRUTIVO), CVF, VEF 1 RESPOSTA POSITIVA AO BRONCODILATADOR ( VEF 1 + 12% e 200 ml ) PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO (PFE) VARIABILIDADE > 20% EM MEDIDAS SERIADAS SÃO INDICATIVOS DE ASMA AUMENTO DE 15 % APÓS BETA-AGONISTA ou CE BRONCOPROVOCAÇÃO - metacolina, histamina, alérgenos , exercício Fase Imediata Fase Tardia (2/3 dos pacientes) ( minutos ) ( 4 - 6 horas ) VEF1 > 20% EXPOSIÇÃO TEMPO
USO DO MEDIDOR DE P.F.E. MEDIDA SERIADA DO P.F.E. DIAGNÓSTICO ACOMPANHAMENTO
80 % DOS ASMÁTICOS SÃO ALÉRGICOS TESTES CUTÂNEOS DE LEITURA IMEDIATA AVALIAÇÃO DA ALERGIA 80 % DOS ASMÁTICOS SÃO ALÉRGICOS ANAMNESE TESTES CUTÂNEOS DE LEITURA IMEDIATA OUTROS - Radiografia / TC de tórax Normal na maioria dos casos Hiperinsuflação nos mais graves Alterações das MBPA - RX / TC seios da face - EDA / pHmetria
ASMA GRAVE
ABPA
ASMA BRÔNQUICA Diagnóstico Diferencial - DPOC - Tosse crônica: sinusite, bronquite crônica, DRGE, uso de IECA - Obstrução in ou extrínseca de traquéia e brônquios principais - Causas cardiovasculares - IVE (asma cardíaca), TEP - Bronquiolite viral (crianças pequenas) - Alveolite alérgica extrínseca (pneumonite de hiperssensibilidade) - Síndromes de hiperventilação (neurose, doença do pânico) - Disfunção de cordas vocais (discinesia da laringe)
TRATAMENTO INTER-CRISE DA ASMA EDUCAÇÃO DO PACIENTE CONTROLE AMBIENTAL MEDICAMENTOS de alívio de controle IMUNOTERAPIA em casos selecionados
TERAPIA INALATÓRIA
METABOLISMO INICIAL DOS CE Inal biodisponibilidade
DISPOSITIVOS INALATÓRIOS 63% dos R2 de Clínica Médica em final de PRM demonstraram de forma inadequada o uso de dispositivos inalatórios (HC-USP 2004) Questionário sobre conhecimento do uso de IDP e espaçador na asma: 35médicos+7 enfermeiros no HUPE (C.M.,NESA,Pediatria e M.Fam.) Respostas graduadas de 0 a 7 Média geral = 2,6 (HUPE 2009)
2 - RETIRAR A TAMPA E SOLTAR O AR DOS PULMÕES 1 - AGITAR O FRASCO 4 - ENCHER OS PULMÕES AO MÁXIMO E PRENDER O AR POR 5 - 10 SEG. 5 - REPETIR OS ÍTENS 2, 3, 4 PARA CADA JATO SUBSEQUENTE 6 – HIGIENE ORAL E FARÍNGEA APÓS 3 - PUXAR O AR PELA BÔCA, ACIONAR O SPRAY E CONTINUAR INSPIRANDO
ESPAÇADORES Melhoram a coordenação Interface entre o inalador pressurizado e a via aérea do paciente Melhoram a coordenação Permitem a utilização em todas as idades Aumentam a deposição pulmonar Diminuem a deposição em orofaringe Diminuem efeitos colaterais locais e sistêmicos
EDUCAÇÃO DO ASMÁTICO - Parceria médico-paciente Esclarecimento do que é a doença, sua persistência mesmo sem sintomas Conhecimento dos principais fatores desencadeantes Diferença entre medica- mentos para crise e para controle Identificação precoce da crise Plano de ação para início de manejo da crise
SENSIBILIZAÇÃO A ALÉRGENOS INALÁVEIS EM PACIENTES COM ALERGIA RESPIRATÓRIA NO RIO DE JANEIRO E. Costa e cols. Rev. Bras. Alergia Imunopatol. 2000 é fator de risco independente para asma 73,3 % 35,5 % 22,2 % 15,5 %
Medidas de higiene ambiental Forrar colchões e travesseiros com capas impermeáveis Remoção de carpetes, cortinas e móveis estofados do dormitório Retirada de livros e bichos de pelúcia Remoção do animal, ou restrição do seu acesso ao quarto + higiene regular Limpeza e dedetização do ambiente Resolução de infiltrações/mofo
Como iniciar e ajustar o tratamento medicamentoso da asma? De acordo com o nível de controle da doença
Controle da asma Diretrizes Asma 2012
Manejo da asma por níveis de controle Diretrizes Asma 2012
EQUIVALÊNCIA DE DOSES DE CE INALADOS CE Inal. Isolados: Beclometasona = Beclosol, Clenil, Beclort Budesonida = Busonid, Miflonide Fluticasona = Flixotide Ciclesonida = Alvesco CE Inal. Associados a LABAs: Beclometasona + formoterol = Fostair Budesonida + formoterol = Alenia, Foraseq, Symbicort, Vannair Fluticasona + salmeterol = Seretide
Imunoterapia Específica Adaptado de
IMUNOTERAPIA COM ALÉRGENOS NA ASMA - reduz a resposta de fase imediata e tardia à alérgenos - reduz a hiperresponsividade brônquica específica e inespecífica - reduz a frequência e intensidade de crises - reduz a necessidade de medicação (alívio e controle) - reduz atendimentos em P.S. - maior eficácia em crianças, adolescentes e adultos jovens - não indicada na asma intermitente ou muito grave (ou seja, é útil na asma persistente leve a moderada: VEF1 > 70%) - contra-indicada: na asma não atópica/alérgica na co-existência de doença auto-imune ativa DEVE SER INDICADA E ACOMPANHADA POR ESPECIALISTA EM ALERGIA E IMUNOLOGIA custo
TRATAMENTO DAS EXACERBAÇÕES
GINA 2011
COMPLEMENTARES NA CRISE INDICAÇÕES DE EXAMES COMPLEMENTARES NA CRISE Gasometria Sinais de gravidade, PFE < 30% após tratamento ou SaO2 < 93% Radiografia de tórax Possibilidade de pneumotórax, pneumonia ou necessidade de internacão por crise grave Hemograma Suspeita de infecção. Neutrófilos aumentam quatro horas após o uso de corticosteróides sistêmicos. Eletrólitos Coexistência com doenças cardiovasculares, uso de diuréticos ou altas doses de β2-agonistas, especialmente se associados a xantinas e corticosteróides. Diretrizes em Asma - 2006
ASMA - Tratamento da Crise Tratamento no Pronto-Socorro 1 - OXIGENIOTERAPIA : 3 L/min se Sat O2 < 95% em crianças ou 92% em adultos 2 - BETA-AGONISTA INALADO : salbutamol ou fenoterol - 10 gts (NBZ) ou 2-4 jatos (spray com espaçador) - repetir a cada 20 - 30 minutos, podendo acrescentar brometo de ipratrópio (20 gts ou 3 jatos) => máx. 10 jatos - nas crises graves (em P.S.) pode-se usar inicialmente o dobro das doses, associado ao ipratrópio desde o início IMPORTANTE NBZ com volume e diluente adequados (3 - 5 mL de soro fisiológico) EFEITO DO AEROSSOL COM ESPAÇADOR É O MESMO QUE DA NBZ, COM A VANTAGEM DA ADMINISTRAÇÃO RÁPIDA
ASMA - Tratamento da Crise II Tratamento no Pronto-Socorro 3 - CORTICOSTERÓIDE SISTÊMICO : - Reduzem a inflamação, aceleram a recuperação e diminuem o risco de crise fatal - Todos os pacientes atendidos na emergência devem receber corticosteróides sistêmicos precocemente, na primeira hora de atendimento - O uso de corticosteróide por via oral ou endovenosa tem efeito equivalente - Não há evidências suficientes para utilização dos CI na crise em substituição aos corticoesteróides sistêmicos PFE > 50% - iniciar prednisona VO 1 mg/Kg (até 60 mg/dia) PFE < 50% - iniciar hidrocortisona 200mg ou metilprednisolona 50 mg IV 4 - Aminofilina : pode ser acrescentada desde o início em crises muito graves (PFE < 30%), ou caso não ocorra boa resposta após as 2 ou mais doses de broncodilatadores e CE. NUNCA É 1a OPÇÃO ISOLADA 5 – Terbutalina IV – opção em crianças com crises muito graves 6 – Sulfato de Magnésio IV – pode ser útil em crises graves em terapia intensiva (adultos 1 a 2 g ; crianças 25 a 75 mg/Kg)
Critérios de Alta x Internação Decisão no Pronto-Socorro - ALTA - melhora clínica e PFE > 70% do previsto MANTER CE VIA ORAL POR 7 DIAS E REFERIR PARA TRATAM. AMBULATORIAL - INTERNAR - se PFE persistir < 70 % do teórico após ítens 1, 2 e 3 - CONSIDERAR CTI Na admissão: sinais clínicos – CIANOSE, SONOLÊNCIA gasométricos – pa CO2 nm ou , pa O2 Nas reavaliações: se PFE < 30 % e não melhora após as 1as doses